Biến chứng kính áp tròng (CL) là thuật ngữ chung chỉ các rối loạn giác mạc và kết mạc phát sinh do hoặc có nguyên nhân từ việc đeo kính áp tròng. Mức độ biểu hiện rất đa dạng, từ những sang thương nhẹ không triệu chứng đến các trường hợp nặng như loét giác mạc.
Các cơ chế chính kính áp tròng gây ra rối loạn mắt được chia thành 5 nhóm sau đây.
Khi khám biến chứng CL, điều quan trọng là suy luận nguyên nhân từ các dấu hiệu giác mạc và loại bỏ nguyên nhân đó. Cần giải thích riêng về nguyên nhân, thời gian lành, di chứng và sự cần thiết thay đổi CL, đồng thời tiến hành điều trị thích hợp.
Các triệu chứng chủ quan chính của biến chứng CL như sau.
Khi có đồng thời xung huyết, ghèn mắt và đau nhức, khả năng nhiễm trùng giác mạc cần được đặc biệt lưu ý.
Tất cả các loại CL đều làm giảm cảm giác giác mạc (hypoesthesia). Do giảm cảm giác, người đeo CL có thể khó nhận biết các triệu chứng ban đầu của tổn thương giác mạc.
Phân loại dạng lan rộng (chấm, mảng, đường) và độ sâu (SPK, trợt giác mạc, loét giác mạc) của kết quả nhuộm fluorescein giúp dễ dàng ước đoán nguyên nhân.
Nhuộm 3 giờ 9 giờ (HCL)
Vị trí: Khu trú ở vùng rìa giác mạc hướng 3 giờ và 9 giờ
Nguyên nhân: Khi chớp mắt, HCL di chuyển lên xuống khoảng 2mm, gây khô cục bộ khi hút nước mắt từ hướng 3 giờ và 9 giờ
Tiến triển: Trường hợp nhẹ tự lành trong 3–5 ngày. Nếu tiến triển thành trợt giác mạc, cần khoảng 1 tuần và có thể để lại sẹo đục giác mạc
Viêm giác mạc chấm nông hình mặt cười (SCL)
Vị trí: Dưới vùng đồng tử (trùng với hình dạng miệng cười)
Nguyên nhân: Xảy ra ở bệnh nhân có khô mắt từ trước, do giảm nước mắt dưới kính
Tiến triển: Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt dành cho khô mắt. Hướng dẫn tháo kính sớm vào buổi chiều tối
Viêm giác mạc chấm nông lan tỏa (HCL/SCL)
Vị trí: Gần như đồng đều trên toàn bộ giác mạc
Nguyên nhân: Thiếu oxy do đeo kính áp tròng. Bẩn trên kính gây kích thích cơ học và làm nặng thêm
Tiến triển: Ngừng đeo kính áp tròng và điều trị bằng thuốc nhỏ mắt, sẽ lành trong 4–5 ngày
Các dạng tổn thương dạng chấm khác như sau:
| Mô hình | Nguyên nhân | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Viêm giác mạc chấm nông hình bánh vòng | Phơi nhiễm chất màu từ CL màu, SiHy + PHMB | Ít ở trung tâm, tập trung ở vùng ngoại vi |
| Viêm giác mạc chấm nông dạng vết to | Thiếu oxy do kính áp tròng mềm dạng lăng kính | Khu trú ở 2/3 dưới giác mạc |
| Nhuộm giác mạc dạng vòng | Không tương thích giữa kính SiHy và dung dịch chăm sóc | Giảm mạnh từ sau năm 2010 |
Trước hết hãy tháo kính áp tròng ngay lập tức. Nếu đau nhẹ và không có giảm thị lực, bạn có thể ngừng đeo đến ngày hôm sau và theo dõi. Tuy nhiên, nếu kèm theo đỏ mắt, ghèn mắt hoặc đau dữ dội, có thể là viêm giác mạc nhiễm trùng, cần đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay. Không vứt bỏ kính đã tháo, hãy mang theo khi đi khám để giúp tìm nguyên nhân.
Đeo CL là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm giác mạc nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn gây bệnh bao gồm Pseudomonas aeruginosa, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn và Serratia. Đã có báo cáo cho thấy 88% bệnh nhân viêm giác mạc do Acanthamoeba (AK) là người đeo CL.
Kính áp tròng dùng một ngày (disposable) không cần chăm sóc kính, không có nguy cơ ô nhiễm hộp đựng và tích tụ protein ở mức tối thiểu, do đó được cho là ít gây ra viêm kết mạc nhú khổng lồ và các biến chứng liên quan đến dung dịch chăm sóc. Tuy nhiên, bệnh lý biểu mô giác mạc chấm hình nụ cười liên quan đến khô mắt và các biến chứng do đeo kính khi ngủ vẫn có thể xảy ra ngay cả với kính dùng một ngày.
Khám bằng đèn khe là bắt buộc để chẩn đoán tổn thương giác mạc do kính áp tròng. Ở mắt đeo HCL, điểm mấu chốt là quan sát độ bẩn và tính thấm nước trên bề mặt kính trước khi nhuộm fluorescein. Khi bề mặt kính khô đi, các vết bẩn sẽ nổi rõ.
Hữu ích để xác định mô hình tổn thương biểu mô. Nguyên nhân được suy luận từ vị trí, hình thái và phạm vi nhuộm màu.
Phù biểu mô cấp tính có thể bị chẩn đoán nhầm là mất toàn bộ biểu mô. Ngay cả khi không có mất biểu mô, các tight junction bị suy yếu cho phép fluorescein xâm nhập, do đó sau 10 phút nhuộm, toàn bộ giác mạc có thể trông như bị nhuộm màu.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm khác biệt chính |
|---|---|
| Viêm kết-giác mạc vùng rìa trên | Biểu mô kết mạc cũng bắt màu nhuộm |
| Loét giác mạc nhiễm trùng | Xác định bằng nuôi cấy |
| Herpes giác mạc | Loét dạng nhánh cây. Dạng giả nhánh cây liên quan đến CL |
Trong phân biệt SEALs và viêm kết-giác mạc vùng rìa trên (SLK), điểm khác là ở SLK, biểu mô kết mạc cũng bắt màu fluorescein. Viêm giác mạc dạng giả nhánh cây xuất hiện khi HCL bị kẹt, và giống với loét dạng nhánh cây của herpes giác mạc ở chỗ đầu tận của tổn thương dạng đường chia nhánh thành 2 hoặc nhiều nhánh.
Ngừng đeo kính áp tròng và loại bỏ nguyên nhân là cơ bản. Dựa vào các dấu hiệu giác mạc để suy đoán nguyên nhân, giải thích riêng về thời gian lành, có di chứng hay không, và có cần thay đổi kính áp tròng hay không.
Sau khi lành, tiến hành thay đổi CL theo nguyên nhân. Đối với nhuộm màu ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, chuyển sang SCL; đối với SEALs, lựa chọn SCL an toàn; đối với bệnh giác mạc chấm nông hình mặt cười, chuyển sang kính áp tròng silicone hydrogel có khả năng giữ nước tốt là hiệu quả.
Điều trị bằng ngừng đeo CL và thuốc nhỏ mắt kháng sinh + steroid liều thấp (fluorometholone 0,1%). Sử dụng steroid là mong muốn vì tổn thương thâm nhiễm có thể để lại đục, nhưng nếu dự đoán tuân thủ điều trị kém thì theo dõi bằng thuốc nhỏ mắt NSAID.
Không đe dọa thị lực
Đối tượng: Loét nhỏ không ở trung tâm, thâm nhiễm ≤2 mm và cách trục thị giác ≥3 mm
Điều trị: Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc nhỏ mắt nhóm fluoroquinolone
Có đe dọa thị lực
Đối tượng: Thâm nhiễm >2 mm, cách trục thị giác <3 mm, hoặc trường hợp xấu đi sau 48 giờ điều trị
Điều trị: Thực hiện nuôi cấy giác mạc + nhuộm Gram, bắt đầu nhỏ vancomycin + tobramycin tăng cường mỗi giờ một lần. Thay đổi thuốc theo kết quả nuôi cấy.
Phải ngừng CL ngay lập tức. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Pseudomonas aeruginosa và tụ cầu khuẩn. Đối với viêm giác mạc do Acanthamoeba, sử dụng đa trị liệu như polyhexamethylene biguanide, propamidine isethionate.
Ngừng đeo CL hoặc chuyển sang loại dùng một ngày là cơ bản. Sử dụng fluorometholone 0,1% 4 lần/ngày trong 1-2 tuần. Ngay cả khi quay lại loại kính cũ sau khi cải thiện triệu chứng, bệnh thường tái phát, nên thay đổi loại CL.
Khi sử dụng BCL để giảm đau trong bệnh biểu mô giác mạc dạng vi nang và bọng nước, kính áp tròng mỏng có độ ngậm nước cao và giá trị Dk cao được coi là an toàn2). Trong quá trình sử dụng, nên kết hợp kháng sinh phổ rộng dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát2). BCL không phải là giải pháp lâu dài cho phù giác mạc2).
Kính áp tròng silicone hydrogel có khả năng thấm oxy vượt trội so với kính HEMA truyền thống, giúp giảm đáng kể các biến chứng liên quan đến thiếu oxy. Tuy nhiên, do độ cứng của vật liệu, có thể gây ra SEALs, và sự không tương thích với một số dung dịch chăm sóc đã được báo cáo là gây viêm giác mạc chấm nông hình vòng nhẫn. Dù là loại kính áp tròng nào, việc chăm sóc đúng cách và khám định kỳ vẫn rất quan trọng.
Kính áp tròng hạn chế lượng oxy từ không khí đến giác mạc. Với kính có độ thấm oxy (Dk/t) thấp, sự chuyển hóa kỵ khí của biểu mô giác mạc tăng lên, dẫn đến phù biểu mô do tăng áp suất thẩm thấu từ sự tích tụ lactate. Vào thời kỳ kính PMMA, phù biểu mô khu trú ở trung tâm giác mạc được gọi là central circular clouding thường thấy hàng ngày.
Với kính áp tròng mềm HEMA truyền thống, vốn là loại chủ đạo cho đến khoảng năm 1990, phù biểu mô cấp tính do thiếu oxy thường xuyên xảy ra. Tuy nhiên, hiện nay kính silicone hydrogel có giá trị Dk cao đã trở thành chủ đạo, làm giảm các tổn thương do thiếu oxy.
Tình trạng thiếu oxy mãn tính kích thích sự hình thành tân mạch giác mạc. Tân mạch ở người đeo kính áp tròng lâu dài có thể phản ánh tình trạng thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa tiềm ẩn.
Ma sát giữa kính áp tròng và bề mặt mắt khi chớp mắt gây tổn thương biểu mô. Ở Kính áp tròng cứng (HCL), mỗi lần chớp mắt, kính di chuyển lên xuống khoảng 2mm, hút nước mắt từ hướng 3 giờ và 9 giờ. Khi đó, nước mắt ở các vị trí này bị cạn kiệt, gây viêm giác mạc chấm nông. Nếu có thêm kích thích cơ học từ cạnh kính, có thể tiến triển thành trợt giác mạc hoặc thâm nhiễm giác mạc.
Với kính áp tròng mềm (SCL), ma sát giữa mí mắt trên và bề mặt kính áp tròng có thể gây ra bệnh lý biểu mô vùng tiếp xúc mí (LWE) và SEALs. SEALs xảy ra ở vị trí mí mắt trên ấn vào kính áp tròng, đặc biệt dễ xảy ra khi bề mặt phía giác mạc của kính không đều.
Sử dụng kính áp tròng gây kích thích cơ học mãn tính và nội độc tố vi khuẩn có thể khởi phát phản ứng miễn dịch, dẫn đến thâm nhiễm vô trùng. Nguyên nhân thường gặp là do vệ sinh kính áp tròng mềm không đúng cách hoặc màng sinh học trong hộp đựng kính.
Viêm kết mạc thể nhú khổng lồ có liên quan đến phản ứng dị ứng type I với protein lắng đọng trên bề mặt kính áp tròng. Kết mạc mi trên tiếp xúc và cọ xát liên tục với kính gây viêm và hình thành các nhú khổng lồ.
Sự hình thành màng sinh học trong hộp đựng kính là yếu tố nguy cơ quan trọng gây viêm giác mạc nhiễm trùng. Vi khuẩn trong màng sinh học có khả năng kháng chất khử trùng cao, do đó thay hộp đựng kính định kỳ là chìa khóa phòng ngừa.
