Le complicanze da lenti a contatto (LC) sono il termine generico per i danni corneali e congiuntivali causati o scatenati dall’uso di lenti a contatto. La gravità varia da alterazioni minori asintomatiche a casi gravi con ulcera corneale.
I cinque principali meccanismi attraverso cui le LC provocano danni oculari sono così suddivisi.
Nella valutazione delle complicanze da LAC, è importante dedurre la causa dai reperti corneali ed eliminarne la causa. Spiegare individualmente la causa, la durata della guarigione, la presenza di sequele e la necessità di cambiare le LAC, e fornire un trattamento appropriato.
I principali sintomi soggettivi delle complicanze da LAC sono i seguenti.
Se iperemia, secrezione oculare e dolore si manifestano contemporaneamente, esiste la possibilità di un’infezione corneale, che richiede particolare attenzione.
Tutte le LAC riducono la sensibilità corneale (ipoestesia). A causa della ridotta sensibilità, chi porta LAC potrebbe avere difficoltà a notare i sintomi precoci di un danno corneale.
Classificare i reperti della colorazione con fluoresceina in base all’estensione (puntiforme, a chiazze, lineare) e alla profondità (SPK, erosione corneale, ulcera corneale) facilita la deduzione della causa.
Colorazione alle 3 e 9 (HCL)
Sede: Limitata alle posizioni delle 3 e 9 del limbus
Causa: La HCL si muove verticalmente di circa 2 mm durante l’ammiccamento, causando secchezza locale quando il film lacrimale viene aspirato dalle posizioni delle 3 e 9
Decorso: I casi lievi guariscono in 3–5 giorni. Se progredisce a erosione, sono necessarie circa una settimana e può residuare un’opacità corneale
Cheratopatia puntiforme a forma di sorriso (SCL)
Sede: Area pupillare inferiore (a forma di bocca sorridente)
Causa: Si verifica in pazienti con preesistente secchezza oculare a causa della riduzione del film lacrimale sotto la lente
Decorso: Trattamento con lacrime artificiali. Si consiglia la rimozione precoce della lente nel tardo pomeriggio
Cheratopatia puntiforme diffusa (HCL/SCL)
Sede: Quasi uniforme su tutta la cornea
Causa: Carenza di ossigeno dovuta all’uso di lenti a contatto. Lo sporco sulla lente provoca irritazione meccanica e peggiora la condizione
Decorso: Guarigione in 4–5 giorni dopo la sospensione delle lenti a contatto e terapia con colliri
Altri pattern di lesioni puntiformi sono i seguenti:
| Pattern | Causa | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Cheratopatia puntiforme a ciambella | Esposizione del pigmento di lenti a contatto colorate / SiHy+PHMB | Minore al centro, concentrato alla periferia |
| Cheratopatia punteggiata superficiale a bocca larga | Carenza di ossigeno nelle LAC prism-ballast | Localizzato ai due terzi inferiori della cornea |
| Colorazione anulare | Incompatibilità tra SiHy e soluzione di cura | Drasticamente diminuito dal 2010 |
Rimuovere immediatamente la LAC. Se il dolore è lieve e non c’è calo visivo, si può sospendere l’uso fino al giorno successivo e osservare. Tuttavia, se sono presenti arrossamento, secrezioni o forte dolore, potrebbe trattarsi di cheratite infettiva: consultare immediatamente un oculista. Non gettare via le LAC rimosse, ma portarle alla visita per l’indagine sulle cause.
L’uso di LAC è uno dei maggiori fattori di rischio per la cheratite microbica. I batteri causali includono Pseudomonas aeruginosa, stafilococchi, streptococchi e Serratia. È stato riportato che l’88% dei pazienti con cheratite da Acanthamoeba (AK) erano utilizzatori di LAC.
Le lenti giornaliere non richiedono cura delle lenti, non comportano rischi di contaminazione del contenitore e riducono al minimo l’accumulo di depositi proteici; pertanto la congiuntivite papillare gigante e le complicanze legate ai prodotti per la cura sono meno frequenti. Tuttavia, la cheratopatia puntata superficiale a forma di smile mark correlata all’occhio secco e le complicanze da uso notturno possono verificarsi anche con le lenti giornaliere.
La microscopia con lampada a fessura è essenziale per la diagnosi dei danni corneali indotti dalle lenti a contatto. Negli occhi che utilizzano LAC è importante osservare lo sporco e la bagnabilità della superficie della lente prima di colorare con fluoresceina. Quando la superficie della lente si asciuga, lo sporco diventa evidente.
Utile per determinare il pattern dei difetti epiteliali. La causa può essere stimata in base alla sede, alla morfologia e all’estensione della colorazione.
L’edema epiteliale acuto può essere erroneamente diagnosticato come un difetto epiteliale a tutto spessore. Anche in assenza di un difetto epiteliale, le giunzioni strette possono essere indebolite, consentendo l’ingresso della fluoresceina, tanto che 10 minuti dopo la colorazione l’intera cornea può apparire colorata.
| Diagnosi differenziale | Punto chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Cheratocongiuntivite limbica superiore | Anche l’epitelio congiuntivale è colorato |
| Ulcera corneale infettiva | Conferma con coltura microbiologica |
| Cheratite erpetica | Ulcera dendritica. Le pseudodendritiche sono associate alle LC |
Nella differenziazione tra SEALs e cheratocongiuntivite limbica superiore (SLK), la differenza è che nella SLK anche l’epitelio congiuntivale viene colorato con fluoresceina. La cheratite pseudodendritica si osserva con le LAC rigide in sede e assomiglia all’ulcera dendritica della cheratite erpetica, poiché le estremità delle lesioni lineari si ramificano in due o più rami.
La sospensione dell’uso delle LAC e la rimozione della causa sono fondamentali. Dai reperti corneali si deduce la causa e si spiegano individualmente la durata della guarigione, la presenza di sequele e la necessità di cambiare le LAC.
Dopo la guarigione si procede al cambio delle LAC in base alla causa. Per la colorazione alle 3 e 9 è efficace il passaggio a LAC morbide, per i SEAL la scelta di LAC morbide sicure, per la cheratopatia puntata superficiale a forma di smiley il passaggio a lenti in silicone-idrogel ad alta ritenzione idrica.
Il trattamento prevede la sospensione delle LAC e l’uso di colliri antibiotici + steroidi a bassa concentrazione (0,1 % fluorometolone). Poiché i focolai infiltrativi possono lasciare opacità, l’uso di steroidi è preferibile, ma se si prevede una scarsa compliance si procede con colliri FANS.
Nessuna minaccia per la vista
Indicazione: Piccola ulcera non centrale con infiltrato ≤2 mm e distanza ≥3 mm dall’asse visivo
Trattamento: Terapia empirica con colliri fluorochinolonici
Minaccia per la vista presente
Indicazione: Infiltrato >2 mm, distanza <3 mm dall’asse visivo, o peggioramento dopo 48 ore dall’inizio del trattamento
Trattamento: Esecuzione di coltura corneale + colorazione di Gram, inizio di vancomicina + colliri di tobramicina potenziati ogni ora. Cambio del farmaco in base ai risultati della coltura
La sospensione immediata delle LAC è obbligatoria. I patogeni più frequenti sono Pseudomonas aeruginosa e stafilococchi. Per la cheratite da Acanthamoeba si utilizza una terapia combinata con poliesametilene biguanide, propamidina isetionato e altri.
La base del trattamento è la sospensione delle LAC o il passaggio a lenti monouso giornaliere. Si utilizza fluorometolone 0,1 % 4 volte al giorno per 1–2 settimane. Anche dopo il miglioramento dei sintomi, il ritorno alla lente originale causa spesso recidive, pertanto è preferibile cambiare il tipo di LAC.
Quando si utilizzano BCL per il sollievo dal dolore nella cheratopatia microcistica e bollosa, le lenti sottili ad alto contenuto d’acqua e alto valore Dk sono considerate sicure2). Si raccomanda l’uso concomitante di antibiotici ad ampio spettro profilattici per prevenire infezioni secondarie2). Le BCL non rappresentano una soluzione a lungo termine per l’edema corneale2).
Le lenti in silicone idrogel offrono una permeabilità all’ossigeno notevolmente superiore rispetto alle tradizionali lenti HEMA, riducendo significativamente le complicanze ipossiche. Tuttavia, a causa della rigidità del materiale, possono verificarsi SEALs e, in caso di incompatibilità con alcuni prodotti per la cura, è stata riportata una cheratopatia punteggiata superficiale ad anello. Per qualsiasi lente a contatto sono fondamentali una cura adeguata e controlli regolari.
Le LC limitano l’apporto di ossigeno atmosferico alla cornea. Con lenti a bassa permeabilità all’ossigeno (Dk/t), il metabolismo anaerobico dell’epitelio corneale aumenta e l’innalzamento della pressione osmotica dovuta all’accumulo di lattato provoca un edema epiteliale. Nell’era delle lenti in PMMA, l’edema epiteliale localizzato al centro della cornea, noto come central circular clouding, era un reperto quotidiano.
Con le tradizionali LAC in HEMA, predominanti fino al 1990 circa, si verificava frequentemente un edema epiteliale acuto per mancanza di ossigeno. Oggi, tuttavia, predominano le lenti in silicone idrogel ad alto Dk e i danni ipossici sono diminuiti.
L’ipossia cronica induce una neovascolarizzazione corneale. La neovascolarizzazione nei portatori di lunga data può riflettere una carenza sottostante di cellule staminali limbari.
L’attrito tra la LC e la superficie oculare durante l’ammiccamento causa danni epiteliali. Nelle LAC, la lente si sposta verso l’alto e verso il basso di circa 2 mm a ogni ammiccamento, aspirando il film lacrimale dalle posizioni delle 3 e delle 9. In questo punto il film lacrimale si impoverisce e si sviluppa una cheratopatia punteggiata superficiale. Se si aggiunge la stimolazione meccanica del bordo della lente, si può progredire verso erosione corneale o infiltrato corneale.
Con le LAC, l’attrito tra palpebra superiore e superficie della LC può causare epiteliopatia dello strofinatore palpebrale (LWE) o SEALs. Le SEALs si verificano nel punto in cui la palpebra superiore preme sulla LC e sono particolarmente probabili quando la superficie corneale della lente è irregolare.
La stimolazione meccanica cronica dovuta all’uso di lenti a contatto e le endotossine batteriche scatenano una risposta immunitaria, provocando infiltrati sterili. Spesso la causa sono lenti a contatto morbide insufficientemente disinfettate o biofilm nel contenitore delle lenti.
Nella congiuntivite papillare gigante è coinvolta una reazione allergica di tipo I alle proteine depositate sulla superficie delle lenti a contatto. Il contatto e l’irritazione costanti della congiuntiva tarsale superiore con la lente provocano infiammazione e formazione di papille giganti.
La formazione di biofilm nel contenitore delle lenti è un importante fattore di rischio per la cheratite infettiva. I batteri all’interno del biofilm sono altamente resistenti ai disinfettanti, per cui la sostituzione regolare del contenitore delle lenti è essenziale per la prevenzione.
