La congiuntivite papillare gigante (giant papillary conjunctivitis: GPC) è una congiuntivite cronica caratterizzata dalla comparsa di papille giganti di diametro ≥1 mm sulla congiuntiva tarsale superiore, dovuta al contatto e all’attrito continui di lenti a contatto (CL), protesi oculari, suture chirurgiche esposte, ecc. con la congiuntiva. Quella causata dall’uso di CL è chiamata congiuntivite papillare gigante associata alle lenti a contatto (CL-GPC).
La prognosi visiva della GPC è buona e non porta alla cecità, ma ha un impatto significativo sulla qualità di vita dei pazienti perché impedisce l’uso continuativo delle CL, riduce la qualità di vita a causa delle secrezioni oculari viscose e causa recidive. Inoltre, con l’aumento recente del numero di utilizzatori di CL morbide per la correzione della miopia, nonché di utilizzatori di CL colorate per scopi estetici e di lenti per ortocheratologia per il controllo della progressione della miopia, l’importanza clinica della GPC rimane elevata.
Il concetto di GPC è stato introdotto per la prima volta nel 1977 da Allansmith et al., che hanno riportato la formazione di papille giganti sulla congiuntiva tarsale superiore nei portatori di lenti a contatto morbide come «giant papillary conjunctivitis» 2). Successivamente, è stato utilizzato anche il termine «contact lens related papillary conjunctivitis (CLPC)» per distinguere le forme lievi causate principalmente dall’uso di lenti a contatto 1)7).
Nelle «Linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento delle malattie congiuntivali allergiche (3a edizione)» (2021, Japanese Journal of Ophthalmology, vol. 125, n. 8), l’elenco delle abbreviazioni include sia GPC (giant papillary conjunctivitis) che CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis), e la GPC è classificata come uno dei cinque tipi di malattie congiuntivali allergiche (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) con una posizione indipendente 1).
La GPC si manifesta più frequentemente nei portatori di lenti a contatto, in particolare in quelli con lenti morbide. Secondo rapporti precedenti, colpisce circa l’1-5% dei portatori di lenti morbide da più di un anno e circa l’1% dei portatori di lenti rigide, con un aumento dell’incidenza all’aumentare della durata di utilizzo 4)5). Negli ultimi anni, con la diffusione delle lenti in silicone idrogel, sono stati riportati nuovi pattern di formazione papillare specifici di questo materiale 8)11).
In Giappone, uno studio di Shōji et al. sul test delle IgE totali nel liquido lacrimale ha riportato un tasso di positività delle IgE lacrimali del 75,0% (6/8) nei pazienti con GPC 3). Nello stesso studio, il tasso di positività delle IgE lacrimali per tutte le malattie congiuntivali allergiche era del 72,2% (161/223) 3). Anche nell’indagine del 2017 della Società Giapponese di Oftalmologia Allergica sulla situazione reale delle malattie congiuntivali allergiche, la GPC è stata conteggiata come un tipo di malattia congiuntivale allergica nei portatori di lenti a contatto con una certa frequenza 9).
Con l’abbassamento dell’età dei portatori di lenti a contatto, negli ultimi anni sono stati riportati anche casi di CL-GPC nei bambini. Nei bambini, la gestione della cura delle lenti e del tempo di utilizzo tende a essere insufficiente, rendendo importante la consulenza sulla cura. Anche in assenza di predisposizione allergica, l’uso di lenti a contatto può portare a una proliferazione di papille giganti sulla palpebra superiore, e con l’abbassamento dell’età dei portatori è necessario prestare attenzione anche ai casi pediatrici.
La GPC nei portatori di protesi oculari era un tempo comune, ma la sua frequenza è in diminuzione grazie ai progressi nei materiali e nelle tecniche di trattamento superficiale. D’altra parte, la GPC da sutura causata da suture esposte dopo trapianto di cornea è ancora relativamente rara e spesso si risolve rapidamente dopo la rimozione del filo di nylon 10-0.
I due concetti si sovrappongono e non esiste un confine netto. La GPC (congiuntivite papillare gigante) è una forma classica con papille giganti di diametro ≥1 mm, causata non solo dalle lenti a contatto ma anche da protesi oculari e suture. La CLPC (congiuntivite papillare correlata alle lenti a contatto) si riferisce a qualsiasi congiuntivite papillare dovuta all’uso di lenti a contatto, inclusi i casi lievi con papille <1 mm. Le linee guida giapponesi per il trattamento delle malattie congiuntivali allergiche trattano entrambe come GPC (CL-GPC se causata da lenti a contatto) 1).
I sintomi soggettivi della GPC peggiorano gradualmente nei portatori di lenti a contatto. Inizialmente si avvertono solo lieve sensazione di corpo estraneo e lieve prurito, ma nel giro di settimane o mesi si aggiungono secrezione mucosa viscosa, arrossamento e visione offuscata, costringendo infine a ridurre il tempo di utilizzo delle lenti.
Sintomi precoci
Lieve sensazione di corpo estraneo: il sintomo più precoce che compare con l’uso delle lenti a contatto.
Lieve prurito: desiderio di strofinare la palpebra superiore.
Lieve arrossamento: arrossamento diffuso su tutto il bianco dell’occhio.
Sintomi in fase avanzata
Secrezione mucosa viscosa: aumenta al risveglio e aderisce alla superficie delle lenti, causando offuscamento.
Scarso adattamento delle lenti: le lenti si spostano facilmente, scivolano verso il basso o si muovono eccessivamente durante l’ammiccamento.
Visione offuscata: la vista diventa annebbiata durante l’uso delle lenti.
Riduzione del tempo di utilizzo: il tempo di porto tollerabile diminuisce gradualmente.
La chiave per la diagnosi di GPC è l’osservazione diretta delle papille giganti mediante eversione della congiuntiva tarsale superiore. Le papille si verificano prevalentemente sulla congiuntiva tarsale superiore, raramente su quella inferiore. Le caratteristiche delle papille sono le seguenti.
I segni congiuntivali includono iperemia congiuntivale ed edema congiuntivale nei casi gravi. Dopo la rimozione delle lenti a contatto, la colorazione con fluoresceina mostra spesso una colorazione puntiforme all’apice delle papille e un lieve danno epiteliale della congiuntiva tarsale superiore.
Nella 3ª edizione delle Linee guida per la pratica clinica delle malattie congiuntivali allergiche, la gravità delle papille giganti è classificata in tre gradi in base all’estensione del sollevamento sulla congiuntiva tarsale superiore1).
| Gravità | Reperto |
|---|---|
| Lieve (+) | Le papille sono appiattite |
| Moderata (++) | Sollevamento papillare su meno della metà della congiuntiva tarsale superiore |
| Grave (+++) | Sollevamento papillare sulla metà o più della congiuntiva tarsale superiore |
Inoltre, per le papille normali di diametro inferiore a 1 mm, viene utilizzata una valutazione a tre gradi: 0,1-0,2 mm (lieve), 0,3-0,5 mm (moderato) e 0,6 mm o più (grave)1).
La GPC spesso pone problemi di diagnosi differenziale con la cheratocongiuntivite primaverile (VKC). Entrambe presentano papille giganti, ma morfologicamente sono molto diverse.
| Caratteristica | GPC | VKC (cheratocongiuntivite primaverile) |
|---|---|---|
| Forma delle papille | Rotonde, bordi netti, superficie liscia | Poligonali, irregolari, bordi sfumati |
| Fusione delle papille | Non si fondono | Fusione a ciottolato |
| Altezza del rilievo | Relativamente bassa | Alta e prominente |
| Complicanze corneali | Quasi assenti | Ulcera a scudo, placca corneale |
| IgE sieriche specifiche per antigene | Bassa percentuale di positività | Alta percentuale di positività |
| Eosinofili (raschiamento congiuntivale) | Bassa percentuale di positività | Alta percentuale di positività |
| Età di insorgenza | Portatori di lenti a contatto, tutte le età | Maschi intorno ai 10 anni |
| Causa | Stimolazione meccanica (lenti a contatto, occhio artificiale, fili di sutura) | Allergia di tipo I + reazione di ipersensibilità di tipo IV |
La GPC si differenzia in modo decisivo da VKC e AKC per la rarità del danno epiteliale corneale e per la bassa positività di eosinofili e IgE sierici e locali. Inoltre, nel meccanismo patogenetico, mentre VKC/AKC si basano su una predisposizione allergica endogena, la GPC richiede una stimolazione meccanica esogena (lenti a contatto, protesi oculare, fili di sutura) come condizione essenziale, differenziando la patologia. Pertanto, nella GPC, la semplice rimozione del dispositivo causale spesso porta a un miglioramento della maggior parte dei sintomi, mentre VKC/AKC richiedono una terapia immunosoppressiva a lungo termine.
Nella GPC lieve, i sintomi soggettivi sono minimi, limitati a sensazione di corpo estraneo e lieve prurito durante l’uso, e le papille della congiuntiva tarsale superiore sono piatte o leggermente sollevate. Con la progressione moderata, diventano evidenti secrezioni mucose viscose e una scarsa vestibilità delle lenti a contatto, e papille giganti sollevano meno della metà della congiuntiva tarsale superiore. Nella GPC grave, papille giganti sollevano più della metà della congiuntiva tarsale superiore, rendendo quasi impossibile l’uso delle lenti a contatto 1).
Si osserva esercitando un’eversione della palpebra superiore. Premendo leggermente con un bastoncino cotonato o un dito vicino alla base delle ciglia, si rovescia la palpebra superiore e si osserva l’intera congiuntiva tarsale superiore con il microscopio a lampada a fessura in luce diffusa e a fessura. Numerose elevazioni rotondeggianti sparse di diametro pari o superiore a 1 mm sono papille giganti, e la colorazione con fluoresceina può mostrare una colorazione puntiforme all’apice delle papille. Se il paziente indossa lenti a contatto, rimuoverle prima dell’osservazione.
La GPC richiede una stimolazione meccanica persistente della congiuntiva tarsale superiore come condizione essenziale per lo sviluppo. I dispositivi causali tipici sono i seguenti quattro 1)4)5).
Il rischio di sviluppare GPC nei portatori di lenti a contatto è associato ai seguenti fattori 4)5)6).
Le persone che utilizzano lenti a contatto morbide per lungo tempo (soprattutto più di un anno), che le indossano in modo continuo (di notte), che usano lenti con molti depositi proteici a causa di una scarsa cura, che hanno una predisposizione allergica come dermatite atopica o rinite allergica, e che usano lenti in silicone idrogel con un bordo rigido, sono a rischio. Passare alle lenti a contatto morbide monouso giornaliere è la misura preventiva più efficace.
La diagnosi di GPC si basa principalmente sull’anamnesi e sull’osservazione clinica mediante eversione della palpebra superiore. Nell’algoritmo diagnostico clinico delle «Linee guida per la pratica clinica delle malattie congiuntivali allergiche (3ª edizione)» giapponesi, tra i casi con sintomi soggettivi come prurito e arrossamento e segni di proliferazione congiuntivale, il GPC viene differenziato in base alla presenza o assenza di uso di lenti a contatto1).
La procedura diagnostica è la seguente:
Un punto importante: per monitorare le variazioni dei reperti clinici, si raccomanda di eseguire un’osservazione longitudinale mediante eversione della palpebra superiore in momenti chiave: prima visita, 2 settimane dopo l’inizio del trattamento, 4 settimane e 1 mese dopo la remissione. La valutazione della risposta al trattamento viene oggettivata registrando il miglioramento dei sintomi soggettivi e i cambiamenti nella gravità delle papille giganti.
Per il GPC spesso è sufficiente la sola diagnosi clinica, ma per differenziarlo da altre malattie congiuntivali allergiche o per valutare una diatesi allergica sistemica, possono essere aggiunti i seguenti esami.
| Esame | Metodo | Tasso di positività / significato nel GPC |
|---|---|---|
| Test IgE lacrimale totale (Allerwatch®) | Inserire una striscia reattiva nel fornice congiuntivale inferiore per rilevare le IgE lacrimali | GPC: 75,0% (6/8)3). Valuta la presenza di diatesi allergica oculare locale |
| Anticorpi IgE sierici specifici per antigene | Misurazione delle IgE specifiche per acari, polvere domestica, ecc. tramite prelievo di sangue | Bassa percentuale di positività nella GPC1). Valutazione della diatesi allergica sistemica |
| Esame degli eosinofili nel raschiamento congiuntivale | Raschiamento della congiuntiva palpebrale superiore e colorazione di Hansel | Bassa percentuale di positività nella GPC. Diagnosi definitiva di reazione allergica di tipo I |
| Test cutaneo | Prick test o scratch test | Aiuto nell’identificazione dell’antigene |
| Valutazione dell’uso e della cura delle lenti a contatto | Anamnesi e osservazione del contenitore delle lenti | Indispensabile per pianificare la rimozione della causa |
Il test delle IgE totali nel liquido lacrimale è l’esame per la diagnosi clinica definitiva raccomandato dalla 3ª edizione delle linee guida per il trattamento delle malattie allergiche congiuntivali 1). Tuttavia, per la GPC, si noti che il tasso di positività per eosinofili e IgE specifiche nella congiuntiva locale è basso, e in molti casi la diagnosi rimane una «diagnosi clinica definitiva» piuttosto che una «diagnosi definitiva».
| Malattia da differenziare | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Cheratocongiuntivite primaverile (VKC) | Maschi intorno ai 10 anni, papille giganti a ciottolo, complicanze corneali, IgE sieriche elevate |
| Cheratocongiuntivite atopica (AKC) | Associazione con dermatite atopica, prevalenza sulla palpebra inferiore, decorso cronico, complicanze corneali |
| Congiuntivite allergica stagionale (SAC) | Assenza di alterazioni proliferative, stagionale, allergeni chiari (polline, ecc.) |
| Congiuntivite allergica perenne (PAC) | Perenne, lieve ipertrofia papillare, causata da acari e polvere domestica |
| Cheratocongiuntivite limbare superiore (SLK) | Iperemia e ipertrofia della congiuntiva bulbare superiore e del limbo, può verificarsi anche con l’uso di lenti a contatto |
| Congiuntivite infettiva | Esordio acuto, prevalentemente follicolare (virale) o secrezione purulenta (batterica) |
| Follicolosi congiuntivale | Follicoli miliari nel fornice congiuntivale inferiore, asintomatici |
Per la GPC la diagnosi clinica è solitamente sufficiente. L’anamnesi di utilizzo di lenti a contatto e la presenza di papille giganti sulla congiuntiva tarsale superiore consentono una diagnosi clinica, e il miglioramento dei sintomi dopo la rimozione delle lenti conferma la diagnosi. I test delle IgE lacrimali, degli eosinofili e delle IgE sieriche specifiche vengono aggiunti per differenziare da malattie allergiche congiuntivali più gravi come la cheratocongiuntivite primaverile o atopica e per valutare una diatesi allergica sistemica.
Il trattamento della GPC si basa su due pilastri: rimozione dello stimolo meccanico causale e colliri antiallergici. Le raccomandazioni terapeutiche per la GPC nelle ‘Linee guida per la gestione delle malattie allergiche congiuntivali (3a edizione)’ giapponesi affermano: ‘Se le lenti a contatto sono la causa, in linea di principio si deve interrompere l’uso delle lenti per evitare lo stimolo meccanico e l’antigene. La prima scelta sono i colliri antiallergici, nei casi gravi si aggiungono colliri steroidei’1).
Fase 1: Rimozione della causa
Interruzione dell’uso delle lenti a contatto: se possibile, interrompere prima l’uso.
Passaggio a lenti monouso giornaliere: nei casi in cui l’interruzione è difficile, passare a lenti morbide monouso giornaliere.
Cambio di materiale e forma delle lenti: passare a materiali a basso contenuto d’acqua e più rigidi, o a prodotti con diverso design del bordo.
Rifacimento o lucidatura della protesi oculare: nella GPC da protesi, rifare la protesi o lucidare la superficie.
Rimozione dei punti di sutura: nella GPC da sutura, rimuovere i punti esposti.
Fase 2: Terapia farmacologica
Colliri antiallergici: instillare un inibitore del rilascio di mediatori o un antagonista del recettore H1 4 volte al giorno.
Colliri steroidei: uso a breve termine nei casi gravi. Necessario il monitoraggio della pressione intraoculare.
Terapia di supporto durante la sospensione delle lenti a contatto: lacrime artificiali e tappi puntiformi per migliorare la superficie oculare.
Il trattamento più importante della GPC è la rimozione dello stimolo meccanico causale. Nei portatori di lenti a contatto, in linea di principio, si sospende l’uso delle lenti e si verifica la remissione dei sintomi. Se la sospensione è difficile per motivi professionali o di vita quotidiana, si procede gradualmente nel seguente ordine 1).
Nella GPC da protesi oculare, si valuta la lucidatura della superficie della protesi o, in alcuni casi, la sostituzione della protesi 1). Nella GPC da sutura, si rimuove il filo di sutura causale (spesso filo di nylon 10-0 esposto). Nella GPC associata a cerchiaggio sclerale, può essere necessaria la rimozione del cerchiaggio stesso.
I colliri antiallergici sono i farmaci di base per il trattamento della GPC. Nella Linea guida per la diagnosi e il trattamento delle malattie allergiche della congiuntiva, 3ª edizione, gli inibitori del rilascio di mediatori e gli antagonisti del recettore H1 dell’istamina sono elencati come le due principali categorie di colliri antiallergici 1).
| Classificazione | Nome generico | Nome del prodotto | Concentrazione | Posologia |
|---|---|---|---|---|
| Inibitori del rilascio dei mediatori | Pemirolast potassico | Alegysal® | 0,1 % | 2 volte al giorno |
| Inibitori del rilascio dei mediatori | Tranilast | Rizaben® | 0,5 % | 4 volte al giorno |
| Inibitori del rilascio dei mediatori | Acitazanolast | Zeperin® | 0,1 % | 4 volte al giorno |
| Antagonista del recettore H1 | Ketotifene fumarato | Zaditen® | 0,05% | 4 volte al giorno |
| Antagonista del recettore H1 | Levocabastina cloridrato | Livostin® | 0,025% | 4 volte al giorno |
| Antagonista del recettore H1 | Olopatadina cloridrato | Patanol® | 0,1% | 4 volte al giorno |
| Antagonista del recettore H1 | Epinastina cloridrato | Alesion® | 0,05% / 0,1% (LX) | 4 volte al giorno (LX: 2 volte al giorno) |
Esempio di prescrizione 1 (lieve-moderato) : Collirio Alesion® (0,05%) 4 volte al giorno 1). Esempio di prescrizione 2 (lieve-moderato) : Collirio Patanol® (0,1%) 4 volte al giorno.
I colliri antiallergici riducono i sintomi della fase immediata (prurito, iperemia congiuntivale, secrezioni) e inibiscono anche l’infiltrazione di cellule infiammatorie nella fase tardiva. In molti casi, la sospensione o il cambio delle lenti a contatto associato al collirio antiallergico è sufficiente per far regredire i sintomi.
Nei casi gravi in cui il controllo dei sintomi è difficile con il solo collirio antiallergico, si aggiunge un collirio steroideo per un breve periodo. Gli effetti collaterali locali oculari includono aumento della pressione intraoculare, infezioni e cataratta, pertanto è necessaria una misurazione regolare della pressione intraoculare 1).
Esempio di prescrizione 3 (caso grave) : Sospensione delle lenti a contatto + Collirio Flumetholon® (0,1%) 4 volte al giorno. Misurare la pressione intraoculare.
Il fluorometolone è uno steroide a basso assorbimento con un rischio relativamente basso di aumento della pressione intraoculare, adatto al trattamento a breve termine della GPC. Dopo il miglioramento dei sintomi, lo steroide viene gradualmente ridotto e poi la terapia viene mantenuta con il solo collirio antiallergico.
In una minoranza di casi refrattari si possono considerare i seguenti trattamenti. Tuttavia, non sono approvati per la GPC, quindi vengono utilizzati in analogia con le raccomandazioni per VKC e AKC.
La ripresa dell’uso delle lenti a contatto dopo la remissione dei sintomi è possibile se vengono soddisfatte le seguenti condizioni.
In caso di recidiva, non passare ad altre lenti diverse dalle usa e getta giornaliere; se necessario, considerare il passaggio completo agli occhiali. Se l’uso continuativo delle lenti a contatto è indispensabile per motivi professionali o sportivi, associare una rigorosa limitazione del tempo di utilizzo (ad esempio, meno di 8 ore al giorno) con l’uso preventivo di colliri antiallergici. La ritenzione lacrimale mediante punti lacrimali può essere considerata anche come mezzo adiuvante per prolungare l’effetto dei colliri.
I punti lacrimali non sono un trattamento diretto della GPC, ma vengono utilizzati selettivamente per trattare l’occhio secco concomitante o prolungare l’effetto dei colliri antiallergici. Inibendo il drenaggio lacrimale, aumentano il tempo di permanenza dei colliri sulla superficie oculare, contribuendo a ridurre la reazione allergica. Il metodo comune prevede l’inserimento diagnostico di un punto riassorbibile in collagene e, se si osserva un miglioramento dei sintomi, il passaggio a un punto permanente in silicone. Tuttavia, l’uso di punti lacrimali durante l’uso di lenti a contatto può influenzare l’adattamento delle lenti a causa delle variazioni del volume lacrimale, richiedendo un attento follow-up.
L’instillazione di colliri durante l’uso di lenti a contatto comporta problemi di penetrazione del farmaco nella lente e accumulo di conservanti. Alcuni colliri antiallergici sono progettati per l’uso durante il porto di lenti a contatto (ad esempio, Allezion® LX collirio 0,1%, 2 volte al giorno), contribuendo a migliorare l’aderenza dei portatori. Tuttavia, è importante verificare secondo il foglietto illustrativo del produttore se è possibile l’uso durante il porto o se è necessario instillare prima o dopo il porto. Per i colliri steroidei (come Flumetholon® 0,1%), si deve evitare l’instillazione durante il porto di lenti a contatto e, in linea di principio, instillare dopo aver rimosso le lenti.
La GPC è una malattia fortemente recidivante e l’educazione del paziente è la chiave del successo terapeutico. Nello specifico, è necessario istruire su: (1) l’importanza della sostituzione regolare dei prodotti per la cura delle lenti e della pulizia tramite sfregamento, (2) il rigoroso rispetto del tempo di porto e l’evitare il porto continuo, (3) la consultazione precoce alla comparsa dei sintomi, (4) la continuazione di regolari visite oculistiche, (5) la scelta della soluzione di conservazione e disinfezione delle lenti (uso differenziato delle soluzioni multiuso). Inoltre, l’acquisto di lenti a contatto economiche tramite acquisti online dall’estero, che porta a una gestione inadeguata, aumenta il rischio di GPC; pertanto, si raccomanda vivamente l’acquisto di lenti su prescrizione oculistica.
Se i sintomi sono in remissione e le papille giganti della congiuntiva tarsale superiore si sono appiattite, è possibile riprendere gradualmente l’uso di lenti a contatto morbide monouso giornaliere. Tuttavia, le condizioni sono: tempo di porto breve, uso concomitante di colliri antiallergici prima e dopo il porto e visite oculistiche regolari. In caso di recidiva, interrompere immediatamente. Per cause diverse dalle lenti a contatto (occhio artificiale, suture), è indispensabile il miglioramento del dispositivo causale.
La fisiopatologia della GPC è considerata un meccanismo combinato della teoria della stimolazione meccanica e della teoria della reazione allergica. Per quanto riguarda l’eziologia della GPC da lenti a contatto, esiste una teoria meccanica che attribuisce la causa a stimoli meccanici come l’attrito, e una teoria allergica che la attribuisce a una reazione di ipersensibilità alle proteine adese alla lente. Attualmente si ritiene che si tratti di una reazione combinata di entrambe.
Le lenti a contatto, le protesi oculari e i punti di sutura esposti sfregano ripetutamente la congiuntiva palpebrale superiore a ogni battito di ciglia. Questo microtrauma danneggia l’epitelio congiuntivale e ne riduce la funzione di barriera. L’epitelio danneggiato rilascia citochine infiammatorie (IL-6, IL-8, TNF-α, ecc.), inducendo un’infiltrazione di cellule infiammatorie nel tessuto sottocongiuntivale. Inoltre, la stimolazione meccanica cronica provoca iperplasia e invaginazione dell’epitelio congiuntivale, formando rilievi papillari accompagnati da angiogenesi e proliferazione di tessuto fibroso 4)5).
I depositi sulla superficie delle lenti a contatto sono coinvolti nella patologia della GPC 10). Si ritiene che i depositi e la stimolazione meccanica si combinino per indurre una reazione infiammatoria locale della congiuntiva.
Istologicamente, oltre all’invaginazione dell’epitelio congiuntivale, si osserva un’infiltrazione di eosinofili, mastociti e basofili nel tessuto sottocongiuntivale. Tuttavia, il tasso di positività per IgE specifiche sieriche e il tasso di positività per eosinofili congiuntivali sono inferiori rispetto al catarro primaverile e alla cheratocongiuntivite atopica, caratterizzando la GPC per il fatto che non può essere spiegata solo da una tipica allergia di tipo I 1).
Attualmente si ritiene che si tratti di una patologia complessa in cui il sistema immunitario innato (mastociti, eosinofili, basofili) viene attivato nell’epitelio congiuntivale danneggiato dalla stimolazione meccanica persistente, e si aggiunge una reazione immunitaria locale (in parte ipersensibilità di tipo IV o attivazione dei mastociti non mediata da IgE), con i depositi sulla superficie delle lenti a contatto che fungono da antigeni. Nei pazienti con diatesi atopica, la reazione mediata da IgE è relativamente forte, mentre nei pazienti non atopici si stima che il contributo della stimolazione meccanica e del sistema immunitario innato sia maggiore 5)15).
L’infiammazione di tipo Th2 (predominanza di IL-4, IL-5, IL-13) chiarita nella VKC e nell’AKC potrebbe essere parzialmente coinvolta anche nella GPC, ma è stato dimostrato che l’aumento di queste citochine nella GPC è più lieve rispetto alla VKC 15). Le citochine epiteliali come IL-33 e TSLP, derivate dall’epitelio congiuntivale, attivano i mastociti e le cellule linfoidi innate di tipo 2 (ILC2) e sono considerate un meccanismo molecolare che collega la stimolazione meccanica e la reazione immunitaria. Queste citochine epiteliali vengono rilasciate dal danno epiteliale dovuto alla stimolazione meccanica e potrebbero favorire a valle l’attivazione dei mastociti e il reclutamento degli eosinofili, il che è ipotizzato come un meccanismo plausibile per spiegare la cascata «stimolazione meccanica → attivazione dell’immunità innata» nella GPC.
La formazione papillare nella GPC è una combinazione di iperplasia reattiva dell’epitelio congiuntivale e proliferazione del tessuto fibroso dello stroma sottocongiuntivale. Nelle fasi iniziali si osserva un’infiltrazione di linfociti e plasmacellule sotto l’epitelio congiuntivale, poi i fibroblasti del tessuto sottocongiuntivale proliferano formando piccole elevazioni. Al centro dell’elevazione decorre un vaso nutritizio, circondato da cellule infiammatorie. La sospensione dell’uso delle lenti a contatto porta a una rapida diminuzione dell’infiltrazione infiammatoria e al miglioramento dell’edema stromale, ma le papille già formate dal tessuto fibroso non si appiattiscono completamente e possono rimanere come sottili tracce.
Nella GPC si osservano anche alterazioni qualitative e quantitative del muco secreto dalle cellule caliciformi congiuntivali. I depositi sulla superficie delle lenti a contatto destabilizzano il film lacrimale, portando a un accorciamento del tempo di rottura del film lacrimale (BUT) e a una maggiore tendenza a sintomi di occhio secco durante l’uso delle lenti. Pertanto, alcuni pazienti con GPC necessitano di un trattamento concomitante per l’occhio secco, con lacrime artificiali, colliri all’acido ialuronico o tappi lacrimali.
Santodomingo-Rubido et al. hanno registrato eventi avversi, inclusa la CLPC, durante un’osservazione di 18 mesi dell’uso di lenti a contatto in silicone idrogel e hanno riportato che l’uso quotidiano presentava meno eventi avversi rispetto all’uso continuo 8).
L’elevata permeabilità all’ossigeno delle lenti in silicone idrogel ha contribuito a prevenire l’ipossia corneale, ma è stato dimostrato che non è necessariamente preventiva contro la GPC. Sorbara et al. hanno riportato l’insorgenza di congiuntivite papillare con lenti in silicone idrogel, suggerendo che la durezza della lente, il design del bordo e la carica superficiale siano coinvolti 12). Nello studio osservazionale di 18 mesi di Santodomingo-Rubido et al., una certa percentuale di portatori di lenti in silicone idrogel ha mostrato una formazione papillare simile alla CLPC 8).
Per prevenire le recidive, nella pratica clinica giapponese si raccomanda a tutti i portatori di lenti a contatto di effettuare esami regolari (ogni 3-6 mesi), un’osservazione longitudinale delle papille mediante eversione della palpebra superiore e una registrazione dettagliata delle ore e dei giorni di utilizzo. Durante i periodi di fattori ambientali stagionali (polline, polvere gialla), si può prendere in considerazione l’inizio profilattico di colliri antiallergici. In caso di recidiva, la sospensione precoce delle lenti e la continuazione dei colliri antiallergici per circa 4 settimane prima di riprendere l’uso possono ridurre il tasso di recidiva a lungo termine.
L’introduzione di colliri antiallergici a lunga durata d’azione (come Allezion® LX 0,1% formulazione due volte al giorno) dovrebbe migliorare l’aderenza grazie alla riduzione della frequenza di instillazione. È in corso anche lo sviluppo di nuovi antagonisti del recettore H1, ampliando le opzioni terapeutiche per le malattie congiuntivali allergiche, inclusa la GPC.
Queste nuove formulazioni contribuiscono a migliorare l’aderenza dei pazienti e la qualità della vita dei portatori di lenti a contatto.
Nel campo dell’oftalmologia pediatrica, è in aumento l’uso di lenti ortocheratologiche e lenti a contatto morbide monouso giornaliere per il controllo della progressione della miopia. Di conseguenza, sono stati segnalati casi di GPC da lenti a contatto nei bambini, sottolineando l’importanza di un’educazione alla cura e di una gestione dell’uso specifiche per l’età pediatrica. L’equilibrio tra l’uso prolungato delle lenti nel trattamento della progressione della miopia e il rischio di GPC rappresenta un’importante sfida clinica futura.
Sono in corso ricerche per migliorare le lenti al fine di ridurre l’irritazione meccanica della congiuntiva, tra cui il trattamento al plasma della superficie, il rivestimento con polimeri idrofili e lo sviluppo di materiali a basso coefficiente di attrito. Anche l’ottimizzazione del design del bordo e l’uso di materiali a basso modulo (morbidi) dovrebbero contribuire a ridurre il rischio di GPC. D’altra parte, conciliare la permeabilità all’ossigeno con la riduzione dell’irritazione meccanica rimane una sfida tecnica, e la scelta della lente più adatta a ciascun paziente è affidata al giudizio clinico dell’oculista.
Per le malattie congiuntivali allergiche gravi in generale, sono stati riportati usi di anticorpi anti-recettore alfa dell’IL-4 (dupilumab) e anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab). Tuttavia, il dupilumab è noto per essere associato a un rischio di congiuntivite (rapporto di rischio 2,64 in una meta-analisi), e la sua relazione con le malattie congiuntivali allergiche, inclusa la GPC, richiede una valutazione attenta1).
