Konjungtivitis Papilar Raksasa

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Konjungtivitis papiler raksasa (GPC) adalah konjungtivitis yang disebabkan oleh stimulasi mekanis seperti lensa kontak, mata palsu, dan jahitan bedah, yang mengakibatkan pertumbuhan papila dengan diameter ≥1 mm pada konjungtiva palpebra superior.
• Sebagian besar kasus disebabkan oleh pemakaian lensa kontak lunak (SCL), dan disebut juga CL-GPC.
• Dalam “Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi (Edisi ke-3)” Jepang, GPC diklasifikasikan sebagai tipe independen bersama dengan SAC, PAC, AKC, dan VKC¹⁾.
• Gejala subjektif dimulai dengan sensasi benda asing ringan, kemudian berkembang menjadi sekresi lengket, kemerahan, penglihatan kabur, dan ketidaksesuaian lensa kontak.
• Papila berbentuk bulat, batas tegas, permukaan halus, dan tidak menyatu, berbeda secara morfologis dari papila raksasa seperti batu besar pada konjungtivitis vernal (VKC).
• Tingkat positif IgE spesifik serum dan tingkat positif eosinofil konjungtiva rendah, dan tidak dapat dijelaskan hanya oleh alergi tipe I.
• Dasar pengobatan adalah penghentian pemakaian lensa kontak atau penggantian ke SCL sekali pakai harian, dikombinasikan dengan tetes mata anti-alergi.

1. Apa itu Konjungtivitis Papiler Raksasa (GPC)?

Konjungtivitis papiler raksasa (GPC) adalah konjungtivitis kronis yang disebabkan oleh kontak dan gesekan terus-menerus antara lensa kontak, mata palsu, atau jahitan bedah yang terbuka dengan konjungtiva palpebra superior, yang mengakibatkan papila raksasa dengan diameter ≥1 mm pada konjungtiva palpebra superior. Yang disebabkan oleh pemakaian lensa kontak secara khusus disebut konjungtivitis papiler raksasa terkait lensa kontak (CL-GPC).

Meskipun prognosis ketajaman penglihatan GPC sendiri baik dan tidak menyebabkan kebutaan, GPC berdampak besar pada kualitas hidup pasien karena ketidakmampuan untuk terus memakai lensa kontak, penurunan kualitas hidup akibat sekresi lengket, dan kekambuhan berulang. Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya jumlah pemakai lensa kontak lunak untuk koreksi miopia, ditambah pemakai lensa kontak berwarna untuk tujuan kosmetik dan pemakai lensa orthokeratology untuk mengontrol progresi miopia, signifikansi klinis GPC tetap terjaga.

Sejarah dan Terminologi

Konsep penyakit GPC dimulai pada tahun 1977 ketika Allansmith dan rekannya melaporkan papila raksasa yang terbentuk pada konjungtiva kelopak mata atas pengguna lensa kontak lunak sebagai “giant papillary conjunctivitis” ²⁾. Selanjutnya, istilah “contact lens related papillary conjunctivitis” (CLPC) digunakan untuk membedakan kasus ringan yang terutama disebabkan oleh pemakaian lensa kontak ¹⁾⁷⁾.

Dalam “Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi (Edisi ke-3)” Jepang (2021, Jurnal Oftalmologi Jepang Vol. 125 No. 8), baik GPC (giant papillary conjunctivitis) maupun CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis) tercantum dalam daftar singkatan, dan GPC diberikan posisi independen sebagai salah satu dari lima jenis penyakit konjungtiva alergi (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) ¹⁾.

Epidemiologi

GPC paling sering terjadi pada pengguna lensa kontak, terutama lensa lunak. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa sekitar 1-5% pengguna lensa lunak selama lebih dari satu tahun dan sekitar 1% pengguna lensa keras mengalaminya, dan angka kejadian meningkat seiring lamanya pemakaian lensa kontak ⁴⁾⁵⁾. Dalam beberapa tahun terakhir, seiring meluasnya penggunaan lensa kontak silikon hidrogel, pola pembentukan papila baru yang khas untuk bahan tersebut telah dilaporkan ⁸⁾¹¹⁾.

Di Jepang, penelitian oleh Shoji dan rekannya tentang pemeriksaan IgE total dalam air mata melaporkan bahwa tingkat positif IgE air mata pada pasien GPC adalah 75,0% (6/8) ³⁾. Dalam penelitian yang sama, tingkat positif IgE air mata untuk semua penyakit konjungtiva alergi adalah 72,2% (161/223) ³⁾. Dalam survei aktual penyakit konjungtiva alergi oleh Japanese Society of Ophthalmic Allergy tahun 2017, GPC dihitung sebagai jenis penyakit konjungtiva alergi pada pengguna lensa kontak dengan frekuensi tertentu ⁹⁾.

Seiring dengan menurunnya usia pengguna lensa kontak, kasus GPC pada anak-anak juga dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir. Pada anak-anak, manajemen perawatan lensa dan waktu pemakaian seringkali tidak memadai, sehingga penting untuk memberikan panduan perawatan. Bahkan tanpa faktor alergi, pemakaian lensa kontak dapat menyebabkan proliferasi papila raksasa pada kelopak mata atas, dan perhatian harus diberikan pada kasus anak-anak seiring dengan menurunnya usia pemakaian.

GPC pada pengguna mata palsu dulu sering terjadi, tetapi kemajuan bahan mata palsu dan teknologi perawatan permukaan telah menurunkan frekuensinya. Di sisi lain, GPC akibat jahitan terbuka setelah transplantasi kornea masih relatif jarang ditemui, dan sering kali membaik dengan cepat setelah pengangkatan jahitan nilon 10-0.

Q Apa perbedaan antara GPC dan CLPC?

A

Kedua konsep ini saling tumpang tindih dan tidak memiliki batas yang jelas. GPC (giant papillary conjunctivitis) adalah bentuk klasik dengan papila raksasa berdiameter ≥1 mm, penyebabnya tidak hanya lensa kontak tetapi juga mata palsu dan jahitan. Sementara CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis) mengacu pada papillary conjunctivitis akibat pemakaian lensa kontak secara umum, termasuk kasus ringan dengan ukuran papila <1 mm. Dalam pedoman praktik klinis penyakit konjungtiva alergi Jepang, keduanya diperlakukan secara komprehensif sebagai GPC (atau CL-GPC jika disebabkan oleh lensa kontak) ¹⁾.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala subjektif GPC pada pemakai lensa kontak berkembang secara bertahap. Awalnya hanya sensasi benda asing ringan dan gatal samar, tetapi dalam beberapa minggu hingga bulan timbul sekret mata lengket, kemerahan, dan penglihatan kabur, yang akhirnya memaksa pemendekan waktu pemakaian lensa kontak.

Gejala awal

Sensasi benda asing ringan: Gejala paling awal yang muncul saat memakai lensa kontak.

Gatal ringan: Keinginan untuk menggosok kelopak mata atas.

Kemerahan ringan: Menyebar tipis di seluruh bagian putih mata.

Gejala lanjut

Sekret mata lengket (kental): Meningkat saat bangun tidur, menempel pada permukaan lensa kontak dan menyebabkan kekeruhan.

Ketidaksesuaian lensa kontak: Lensa mudah bergeser, jatuh, atau bergerak berlebihan saat berkedip.

Penglihatan kabur: Pandangan buram saat memakai lensa kontak.

Pemendekan waktu pemakaian: Berkurangnya waktu toleransi pemakaian secara bertahap.

Temuan objektif

Kunci diagnosis GPC adalah konfirmasi langsung papila raksasa dengan membalik kelopak mata atas. Papila sering terjadi pada konjungtiva kelopak mata atas, jarang pada konjungtiva kelopak mata bawah. Karakteristik papila adalah sebagai berikut:

• Ukuran: Papila dengan diameter 1 mm atau lebih didefinisikan sebagai papila raksasa ¹⁾.
• Bentuk: Bulat, batas tegas, permukaan halus, tidak menyatu dengan papila di sekitarnya, dan elevasi relatif rendah.
• Pembuluh darah sentral: Setiap papila memiliki pembuluh darah di pusatnya.
• Distribusi: Tersebar di seluruh konjungtiva palpebra superior.
• Komplikasi kornea: Biasanya tidak ditemukan. Tidak terjadi ulkus perisai atau plak kornea.

Temuan konjungtiva meliputi hiperemia konjungtiva dan edema konjungtiva pada kasus berat. Setelah pelepasan lensa kontak, pewarnaan fluoresein sering menunjukkan pewarnaan punctata di puncak papila dan gangguan epitel konjungtiva palpebra superior ringan.

Penilaian Keparahan (Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi, Edisi ke-3)

Dalam Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi Edisi ke-3, keparahan papila raksasa diklasifikasikan menjadi tiga tingkatan berdasarkan luas elevasi di konjungtiva palpebra superior ¹⁾.

Keparahan	Temuan
Ringan (+)	Papila mendatar
Sedang (++)	Elevasi papila pada kurang dari setengah konjungtiva palpebra superior
Berat (+++)	Elevasi papila pada setengah atau lebih konjungtiva palpebra superior

Untuk papila normal dengan diameter kurang dari 1 mm, digunakan penilaian tiga tingkat: 0,1–0,2 mm (ringan), 0,3–0,5 mm (sedang), 0,6 mm atau lebih (berat)¹⁾.

Diferensiasi GPC dan Konjungtivitis Vernal (VKC)

GPC sering menjadi masalah dalam diferensiasi dari konjungtivitis vernal (VKC). Keduanya menunjukkan papila raksasa, tetapi secara morfologis sangat berbeda.

Item	GPC	VKC (Konjungtivitis Vernal)
Morfologi papila	Bulat, batas tegas, permukaan halus	Poligonal, tidak beraturan, batas tidak jelas
Fusi papila	Tidak menyatu	Menyatu seperti batu bata
Tinggi elevasi	Relatif rendah	Tinggi dan menonjol
Komplikasi kornea	Hampir tidak ada	Ulkus shield dan plak kornea ada
IgE spesifik antigen serum	Rendah positif	Tinggi positif
Eosinofil (kerokan konjungtiva)	Rendah positif	Tinggi positif
Usia tersering	Pengguna lensa kontak, semua usia	Anak laki-laki sekitar usia 10 tahun
Penyebab	Iritasi mekanis (lensa kontak, mata palsu, jahitan)	Alergi tipe I + reaksi hipersensitivitas tipe IV

Perbedaan yang menentukan antara GPC dan VKC/AKC adalah bahwa kerusakan epitel kornea jarang terjadi pada GPC, dan tingkat positif eosinofil dan IgE serum/lokal rendah. Juga, dalam mekanisme terjadinya, sementara VKC/AKC didasarkan pada predisposisi alergi endogen, GPC memerlukan stimulus mekanis eksogen (lensa kontak, mata palsu, jahitan) sebagai kondisi esensial, sehingga patofisiologinya berbeda. Oleh karena itu, pada GPC, sebagian besar gejala sering membaik hanya dengan menghilangkan perangkat penyebab, sedangkan pada VKC/AKC diperlukan terapi imunosupresif jangka panjang.

Klasifikasi Keparahan dan Perjalanan Klinis

Pada GPC ringan, gejala subjektif ringan, hanya berupa sensasi benda asing saat pemakaian dan gatal ringan, dan papila di konjungtiva palpebra superior datar hingga sedikit meninggi. Dengan perkembangan ke tingkat sedang, sekresi mukus lengket dan ketidaksesuaian lensa kontak menjadi nyata, dan papila raksasa menonjol di area kurang dari setengah konjungtiva palpebra superior. Pada GPC berat, papila raksasa menonjol di lebih dari setengah konjungtiva palpebra superior, sehingga pemakaian lensa kontak hampir tidak mungkin ¹⁾.

Q Bagaimana cara memastikan papila raksasa?

A

Diamati dengan membalik kelopak mata atas. Balik kelopak mata atas sambil menekan ringan dengan jari di dekat pangkal bulu mata atau dengan kapas, dan amati seluruh konjungtiva palpebra superior dengan slit lamp menggunakan cahaya difus atau celah. Papila raksasa tampak sebagai tonjolan bundar multipel dengan diameter ≥1 mm, dan puncak papila kadang terwarnai titik-titik dengan pewarnaan fluoresen. Jika pasien memakai lensa kontak, lepaskan lensa terlebih dahulu sebelum pemeriksaan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Perangkat Penyebab Utama

GPC memerlukan stimulus mekanis terus-menerus pada konjungtiva palpebra superior sebagai kondisi esensial terjadinya. Perangkat penyebab tipikal adalah empat berikut ¹⁾⁴⁾⁵⁾.

• Lensa kontak: Penyebab paling sering. Frekuensi kejadian: lensa kontak lunak > lensa kontak keras > lensa kontak permeabel gas. Kejadian juga dilaporkan pada lensa silikon hidrogel ^8)11)12).
• Mata palsu: Pada pengguna mata palsu, deposit pada permukaan mata palsu atau polesan yang buruk menjadi pemicu.
• Jahitan bedah: Benang nilon 10-0 atau sutra yang terbuka setelah transplantasi kornea atau operasi buckle sklera mengiritasi konjungtiva palpebra superior.
• Benda asing lainnya: Buckle sklera yang terbuka, haptik lensa intraokular yang terbuka, dan benda asing permukaan mata pada pasien dengan proptosis juga dapat menjadi penyebab.

Faktor Risiko Terkait Pemakaian Lensa Kontak

Risiko GPC pada pemakai lensa kontak terkait dengan faktor-faktor berikut ⁴⁾⁵⁾⁶⁾.

• Durasi pemakaian: Semakin lama pemakaian, semakin tinggi risiko. Angka kejadian meningkat pada pemakai lebih dari satu tahun.
• Waktu pemakaian: Pemakaian terus-menerus (extended wear) berisiko lebih tinggi daripada pemakaian harian (daily wear)⁶⁾¹⁴⁾.
• Bahan lensa kontak: Lensa kontak silikon hidrogel juga dapat menyebabkan GPC dibandingkan dengan lensa konvensional dengan kadar air rendah^8)11)12).
• Endapan permukaan lensa kontak: Endapan pada permukaan lensa kontak terkait dengan terjadinya GPC¹⁰⁾.
• Perawatan lensa yang buruk: Tidak menggosok, frekuensi penggantian larutan disinfektan rendah, dan kebersihan yang buruk.
• Desain tepi lensa: Tepi yang tajam memberikan rangsangan mekanis yang lebih kuat pada konjungtiva.
• Penurunan frekuensi berkedip: Berkurangnya kedipan saat bekerja dengan VDT meningkatkan endapan pada permukaan lensa.
• Faktor atopik: Pasien dengan dermatitis atopik atau penyakit konjungtiva alergi lainnya lebih rentan.

Karakteristik GPC terkait mata palsu dan GPC terkait jahitan

• GPC terkait mata palsu: Semakin lama pemakaian mata palsu, semakin tinggi risikonya. Goresan halus dan endapan protein pada permukaan mata palsu menjadi antigen.
• GPC terkait jahitan: Jahitan yang terbuka setelah transplantasi kornea menjadi masalah beberapa bulan hingga tahun setelah operasi. Biasanya ketika ujung jahitan nilon 10-0 terbuka ke sisi konjungtiva.

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

Pengguna lensa kontak harus membersihkan dan menggosok lensa setiap hari, mengganti larutan disinfektan secara teratur setiap 1-2 minggu, dan mengganti tempat lensa secara teratur. Patuhi waktu pemakaian dan selalu lepas lensa saat tidur. Lensa kontak lunak sekali pakai harian memiliki risiko endapan protein yang lebih rendah dan paling efektif untuk mencegah GPC. Jika muncul sensasi benda asing, peningkatan sekret, atau penglihatan kabur saat memakai, segera periksakan ke dokter mata.

Q Pengguna lensa kontak seperti apa yang rentan terkena GPC?

A

Orang yang memakai lensa kontak lunak dalam waktu lama (terutama lebih dari 1 tahun), yang memakai secara terus-menerus (semalaman), yang perawatannya buruk sehingga banyak endapan protein, yang memiliki faktor atopik seperti dermatitis atopik atau rinitis alergi, dan yang menggunakan lensa silikon hidrogel dengan tepi yang kaku, berisiko tinggi. Beralih ke lensa kontak lunak sekali pakai harian adalah tindakan pencegahan paling efektif.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Pendekatan Diagnosis

Prinsip utama diagnosis GPC adalah dengan anamnesis dan observasi temuan klinis melalui eversi kelopak mata atas. Dalam diagram alir diagnosis klinis dari Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi Jepang (Edisi ke-3), GPC diposisikan sebagai diagnosis banding berdasarkan ada tidaknya penggunaan lensa kontak pada kasus dengan gejala subjektif seperti gatal dan kemerahan serta temuan proliferasi konjungtiva ¹⁾.

Prosedur diagnosis adalah sebagai berikut:

1. Anamnesis: Konfirmasi riwayat penggunaan lensa kontak, durasi pemakaian, perawatan, lama pemakaian, perubahan gejala setelah penghentian pemakaian, penggunaan mata palsu, riwayat operasi mata.
2. Melepas lensa kontak: Jika sedang memakai lensa kontak, lepaskan sementara.
3. Eversi kelopak mata atas: Balikkan kelopak mata atas di bawah mikroskop slit lamp untuk mengamati seluruh konjungtiva kelopak mata atas.
4. Evaluasi papil: Evaluasi adanya papil raksasa dengan diameter ≥1 mm, distribusi, dan tingkat keparahan (ringan hingga berat).
5. Pewarnaan fluoresein: Evaluasi adanya kerusakan epitel kornea, kerusakan epitel konjungtiva bulbar, dan pewarnaan puncak papil.
6. Klasifikasi keparahan: Catat tingkat keparahan (ringan, sedang, berat) berdasarkan kriteria evaluasi keparahan pedoman ¹⁾.

Poin penting: Untuk memahami variasi temuan klinis, dianjurkan untuk melakukan observasi serial dengan eversi kelopak mata atas pada waktu-waktu tertentu seperti kunjungan pertama, 2 minggu setelah memulai pengobatan, 4 minggu, dan 1 bulan setelah remisi. Evaluasi respons terapi diobjektifkan dengan mencatat perubahan keparahan papil raksasa bersamaan dengan perbaikan gejala subjektif.

Pemeriksaan untuk Diagnosis Pasti

Dalam banyak kasus, diagnosis klinis GPC sudah cukup, namun pemeriksaan berikut dapat ditambahkan untuk membedakan dari penyakit konjungtiva alergi lainnya dan mengevaluasi predisposisi alergi sistemik.

Pemeriksaan	Metode	Tingkat positif dan signifikansi pada GPC
Tes IgE total air mata (Allerwatch®)	Memasukkan strip tes ke dalam kantung konjungtiva inferior untuk mendeteksi IgE air mata	Pada GPC: 75,0% (6/8) 3). Mengevaluasi adanya faktor alergi lokal mata
Antibodi IgE spesifik antigen serum	Mengukur IgE spesifik terhadap tungau debu rumah, dll. melalui pengambilan darah	Tingkat positif rendah pada GPC 1). Evaluasi faktor alergi sistemik
Pemeriksaan eosinofil pada kerokan konjungtiva	Mengerok konjungtiva palpebra superior dan pewarnaan Hansel	Tingkat positif rendah pada GPC. Diagnosis pasti reaksi alergi tipe I
Tes kulit	Tes tusuk/gores	Membantu identifikasi antigen
Evaluasi pemakaian dan perawatan lensa kontak	Anamnesis dan observasi tempat lensa kontak	Penting untuk perencanaan penghilangan penyebab

Tes IgE total air mata adalah tes diagnostik klinis yang direkomendasikan dalam Pedoman Penatalaksanaan Penyakit Konjungtiva Alergi edisi ke-3 ¹⁾. Namun, untuk GPC, perlu diperhatikan bahwa tingkat positif eosinofil dan IgE spesifik di konjungtiva lokal rendah, dan dalam banyak kasus diagnosis tetap pada “diagnosis klinis” daripada “diagnosis pasti”.

Diagnosis Banding

Penyakit Banding	Poin Diferensiasi
Konjungtivitis Vernal (VKC)	Anak laki-laki usia sekitar 10 tahun, papil raksasa seperti batu bulat, komplikasi kornea, IgE serum tinggi
Keratokonjungtivitis Atopik (AKC)	Disertai dermatitis atopik, dominan di kelopak bawah, perjalanan kronis, komplikasi kornea
Konjungtivitis Alergi Musiman (SAC)	Tanpa perubahan proliferatif, musiman, alergen jelas seperti serbuk sari
Konjungtivitis Alergi Perennial (PAC)	Sepanjang tahun, proliferasi papil ringan, disebabkan oleh tungau dan debu rumah
Keratokonjungtivitis Limbus Superior (SLK)	Kemerahan dan proliferasi di konjungtiva bulbar superior dan limbus, dapat terjadi juga pada pemakaian lensa kontak
Konjungtivitis Infeksius	Awitan akut, dominan folikel (virus) atau sekret purulen (bakteri)
Folikulosis konjungtiva	Folikel milier di forniks konjungtiva palpebra inferior, tanpa gejala

Q Apakah diagnosis pasti GPC diperlukan?

A

Pada sebagian besar kasus, diagnosis klinis GPC sudah cukup. Diagnosis klinis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat pemakaian lensa kontak dan temuan papil raksasa di konjungtiva palpebra superior, dan perbaikan gejala setelah melepas lensa kontak mengonfirmasi diagnosis. Tes IgE air mata, tes eosinofil, dan tes IgE spesifik serum ditambahkan untuk membedakan dari penyakit alergi konjungtiva yang lebih berat seperti konjungtivitis vernal dan keratokonjungtivitis atopik, serta untuk mengevaluasi predisposisi alergi sistemik.

5. Terapi Standar

Prinsip Dasar Terapi

Terapi GPC didasarkan pada dua pilar: penghilangan stimulus mekanik penyebab dan tetes mata anti-alergi. Rekomendasi terapi GPC dalam ‘Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi (Edisi ke-3)’ di Jepang menyatakan, ‘Jika lensa kontak adalah penyebabnya, pada prinsipnya hentikan pemakaian lensa kontak untuk menghindari stimulus mekanik dan antigen. Pilihan pertama adalah tetes mata anti-alergi, dan pada kasus berat, tambahkan tetes mata steroid’¹⁾.

Tahap 1: Penghilangan Penyebab

Penghentian pemakaian lensa kontak: Jika memungkinkan, hentikan pemakaian terlebih dahulu.

Penggantian ke lensa kontak lunak sekali pakai harian: Pada kasus yang sulit dihentikan, ganti ke lensa kontak lunak sekali pakai harian.

Perubahan bahan dan bentuk lensa kontak: Ganti ke bahan dengan kadar air rendah dan kekakuan tinggi, atau produk dengan desain tepi berbeda.

Pembuatan ulang atau pemolesan mata palsu: Pada GPC akibat mata palsu, buat mata palsu baru atau poles permukaannya.

Pengangkatan jahitan: Pada GPC akibat jahitan, lepaskan jahitan yang terbuka.

Tahap 2: Terapi Obat

Tetes mata anti-alergi: Teteskan penghambat pelepasan mediator atau antagonis reseptor H1 empat kali sehari.

Tetes mata steroid: Digunakan jangka pendek pada kasus berat. Manajemen tekanan intraokular wajib.

Terapi tambahan selama penghentian pemakaian lensa kontak: Gunakan air mata buatan dan sumbat punctum lakrimal untuk memperbaiki lingkungan permukaan mata.

Pengobatan spesifik berdasarkan stadium

Tahap 1: Eliminasi penyebab

Pengobatan terpenting GPC adalah menghilangkan rangsangan mekanis penyebab. Pada pengguna lensa kontak, prinsipnya adalah menghentikan pemakaian lensa kontak terlebih dahulu dan memastikan perbaikan gejala. Jika penghentian sulit karena alasan pekerjaan atau kehidupan sehari-hari, lakukan penanganan bertahap sesuai urutan berikut ¹⁾.

• Beralih ke lensa kontak lunak sekali pakai harian: Alternatif paling efektif. Deposit protein direset, sehingga efek pencegahan kekambuhan tinggi.
• Perubahan material lensa kontak: Coba ganti dari material silikon hidrogel ke hidrogel konvensional atau sebaliknya. Pertimbangkan juga produk dengan desain tepi berbeda.
• Mengurangi waktu pemakaian: Kurangi jam pemakaian harian dan sediakan hari tanpa lensa (hari libur lensa kontak).
• Perbaikan metode perawatan: Anjurkan penggosokan harian, penggantian penuh larutan disinfektan, penggantian tempat lensa kontak, dan cuci tangan yang bersih ¹⁾.

Pada GPC akibat mata palsu, pertimbangkan pemolesan permukaan mata palsu atau penggantian jika perlu ¹⁾. Pada GPC akibat jahitan, lepaskan jahitan penyebab (seringkali jahitan nilon 10-0 yang terbuka). Pada GPC terkait buckle sklera, mungkin perlu melepas buckle itu sendiri.

Tahap 2: Tetes mata anti-alergi (pilihan pertama)

Tetes mata anti-alergi adalah obat dasar untuk pengobatan GPC. Dalam Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi edisi ke-3, penghambat pelepasan mediator dan antagonis reseptor histamin H1 disebutkan sebagai dua kategori utama tetes mata anti-alergi ¹⁾.

Klasifikasi	Nama generik	Nama produk	Konsentrasi	Penggunaan
Penghambat pelepasan mediator	Pemirolast kalium	Alegysal®	0.1%	2 kali sehari
Penghambat pelepasan mediator	Tranilast	Rizaben®	0.5%	4 kali sehari
Penghambat pelepasan mediator	Asitazanolast	Zeperin®	0.1%	4 kali sehari
Antagonis reseptor H1	Ketotifen fumarat	Zaditen®	0.05%	4 kali sehari
Antagonis reseptor H1	Levocabastin hidroklorida	Livostin®	0.025%	4 kali sehari
Antagonis reseptor H1	Olopatadin hidroklorida	Patanol®	0.1%	4 kali sehari
Antagonis reseptor H1	Epinastin HCl	Alesion®	0,05% / 0,1% (LX)	4 kali sehari (LX 2 kali sehari)

Resep contoh 1 (ringan hingga sedang): Alesion® tetes mata (0,05%) 4 kali sehari¹⁾. Resep contoh 2 (ringan hingga sedang): Patanol® tetes mata (0,1%) 4 kali sehari.

Tetes mata anti-alergi mengurangi gejala fase awal seperti gatal, hiperemia konjungtiva, dan sekret mata, serta menekan infiltrasi sel inflamasi fase lambat. Pada banyak kasus, penghentian pemakaian lensa kontak atau perubahan jenis lensa kontak ditambah tetes mata anti-alergi saja sudah cukup untuk meredakan gejala.

Tahap 3: Tetes mata steroid (kasus berat)

Pada kasus berat yang sulit dikendalikan dengan tetes mata anti-alergi saja, tetes mata steroid jangka pendek ditambahkan. Efek samping lokal seperti peningkatan tekanan intraokular, induksi infeksi, dan katarak memerlukan pemantauan tekanan intraokular secara teratur¹⁾.

Resep contoh 3 (kasus berat): Hentikan pemakaian lensa kontak + Flumetholon® tetes mata (0,1%) 4 kali sehari. Lakukan pengukuran tekanan intraokular.

Fluorometolon adalah steroid dengan penyerapan rendah yang relatif lebih rendah risiko peningkatan tekanan intraokular, dan cocok untuk pengobatan jangka pendek GPC. Setelah gejala membaik, steroid diturunkan secara bertahap dan dihentikan, kemudian dilanjutkan dengan tetes mata anti-alergi tunggal.

Tahap 4: Penanganan kasus refrakter

Pada sebagian kecil kasus refrakter, pengobatan berikut dapat dipertimbangkan. Namun, karena tidak ada indikasi asuransi untuk GPC, rekomendasi untuk VKC atau AKC digunakan sebagai referensi.

• Tetes mata takrolimus (0,1%): Dalam Pedoman Praktik Klinis Penyakit Konjungtiva Alergi edisi ke-3 CQ7, tetes mata takrolimus terbukti memperbaiki kerusakan epitel kornea dan papila raksasa pada keratokonjungtivitis vernal dan keratokonjungtivitis atopik, dan sangat direkomendasikan (bukti A)¹⁾¹³⁾. Tidak ada indikasi asuransi untuk GPC, tetapi dapat digunakan secara empiris pada kasus berat refrakter yang mirip VKC.
• Tetes mata siklosporin (0,1%, Papilock Mini®): Alternatif tetes mata imunosupresan. Sekali lagi, hanya VKC yang diindikasikan.
• Injeksi steroid subkonjungtiva palpebra: Suntikkan suspensi triamcinolone acetonide atau betamethasone sodium phosphate di bawah konjungtiva palpebra superior. Perhatikan peningkatan tekanan intraokular, dan sebaiknya hindari penggunaan pada anak-anak¹⁾.
• Eksisi papila konjungtiva: Dipertimbangkan pada kasus yang sangat jarang di mana proliferasi papila berlanjut meskipun dengan pengobatan obat dan menyebabkan kerusakan epitel kornea. Saat ini, kebutuhan akan kasus ini sangat berkurang karena meluasnya penggunaan obat tetes mata imunosupresif¹⁾.
• Plug punctum lakrimalis: Terapi tambahan untuk mempertahankan konsentrasi obat dengan menahan air mata.

Waktu untuk Memulai Kembali Pemakaian Lensa Kontak

Pemakaian ulang lensa kontak setelah gejala mereda dimungkinkan jika kondisi berikut terpenuhi.

1. Papila raksasa pada konjungtiva palpebra superior telah mendatar (tingkat keparahan ringan atau negatif).
2. Gejala subjektif telah hilang.
3. Menggunakan lensa kontak sekali pakai harian (risiko pengendapan protein paling rendah).
4. Tingkatkan waktu pemakaian secara bertahap (mulai dari sekitar 4 jam per hari).
5. Gunakan obat tetes mata anti-alergi sebelum dan sesudah pemakaian.
6. Hentikan segera jika ada tanda kekambuhan (sensasi benda asing, sekresi mata lengket).

Pada kasus kambuh, jangan beralih ke lensa selain lensa sekali pakai harian, dan pertimbangkan untuk beralih sepenuhnya ke kacamata jika perlu. Jika melanjutkan pemakaian lensa kontak sangat diperlukan karena pekerjaan atau olahraga kompetitif, gunakan obat tetes mata anti-alergi secara profilaksis bersamaan dengan pembatasan ketat waktu pemakaian (misalnya, dalam 8 jam per hari). Plug punctum lakrimalis juga dipertimbangkan sebagai alat bantu untuk memperpanjang efek obat tetes mata.

Peran Plug Punctum Lakrimalis

Plug punctum lakrimalis bukanlah pengobatan langsung untuk GPC, tetapi digunakan secara selektif untuk mengatasi mata kering yang menyertai atau untuk memperpanjang efek obat tetes mata anti-alergi. Dengan menghambat drainase air mata, plug memperpanjang waktu retensi obat tetes mata di permukaan mata, sehingga berkontribusi pada pengurangan reaksi alergi. Metode yang umum adalah memasukkan plug yang dapat diserap dari kolagen secara diagnostik, dan jika gejala membaik, beralih ke plug jangka panjang dari silikon. Namun, penggunaan plug punctum lakrimalis selama pemakaian lensa kontak dapat mempengaruhi fitting lensa karena perubahan volume air mata, sehingga diperlukan pemantauan yang cermat.

Pemilihan Obat Tetes Mata Selama Pemakaian Lensa Kontak

Saat memakai lensa kontak, ada masalah penetrasi obat ke lensa dan akumulasi pengawet. Beberapa obat tetes mata anti-alergi dirancang untuk digunakan saat memakai lensa (misalnya Alesion® LX 0,1%, 2 kali sehari), yang berkontribusi pada peningkatan kepatuhan pengguna. Namun, penting untuk mengikuti petunjuk pabrik dan memeriksa apakah lensa dapat dipakai saat penggunaan atau apakah tetes harus digunakan sebelum atau sesudah pemakaian. Untuk tetes steroid (misalnya Flumetholon® 0,1%), hindari penggunaan saat memakai lensa, dan lepaskan lensa sebelum digunakan.

Pentingnya Edukasi Pasien

GPC adalah penyakit yang sangat rekuren, dan edukasi pasien adalah kunci keberhasilan pengobatan. Secara spesifik, pasien harus diinstruksikan tentang: (1) penggantian rutin perlengkapan perawatan lensa dan pentingnya menggosok dan membilas, (2) kepatuhan ketat terhadap waktu pemakaian dan menghindari pemakaian terus-menerus, (3) kunjungan dini ke dokter saat gejala muncul, (4) melanjutkan pemeriksaan mata rutin, (5) pemilihan larutan penyimpanan dan disinfeksi lensa (membedakan larutan serbaguna). Selain itu, pembelian lensa murah melalui belanja online dari luar negeri meningkatkan risiko GPC karena manajemen yang buruk, sehingga sangat disarankan untuk membeli lensa dengan resep dokter.

Catatan Penting dalam Pengobatan

Tetes steroid memiliki efek samping seperti peningkatan tekanan intraokular, induksi infeksi, dan katarak, terutama pada anak-anak di mana risiko glaukoma steroid tinggi. Hindari penggunaan jangka panjang tanpa pengawasan, dan gunakan hanya di bawah pengawasan dokter mata dengan pengukuran tekanan intraokular secara teratur. Juga, saat memakai lensa kontak, pilih tetes anti-alergi yang bebas pengawet atau yang diizinkan untuk digunakan dengan lensa. Tetes tacrolimus dan siklosporin tidak disetujui untuk GPC, dan penggunaannya memerlukan pertimbangan hati-hati.

Q Dapatkah penggunaan lensa kontak dilanjutkan selama pengobatan?

A

Jika gejala mereda dan papila raksasa di konjungtiva palpebra superior mendatar, penggunaan lensa kontak dapat dilanjutkan secara bertahap dengan lensa kontak lunak sekali pakai harian. Namun, durasi pemakaian harus pendek, gunakan tetes anti-alergi sebelum dan sesudah pemakaian, dan periksakan mata secara teratur. Jika kambuh, segera hentikan. Untuk penyebab selain lensa (misalnya mata palsu, jahitan), perbaikan perangkat penyebab sangat penting.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi GPC diyakini sebagai mekanisme kompleks yang menggabungkan teori stimulasi mekanis dan teori reaksi alergi. Untuk CL-GPC, ada dua teori: mekanis yang disebabkan oleh stimulasi mekanis seperti gesekan, dan alergi yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap protein yang menempel pada lensa. Saat ini, diyakini bahwa reaksi tersebut merupakan kombinasi keduanya.

Peran Stimulasi Mekanis

KL, mata palsu, dan jahitan yang terbuka secara berulang menggosok konjungtiva palpebra superior setiap kali berkedip. Mikrotrauma ini merusak epitel konjungtiva dan menurunkan fungsi barier epitel. Epitel yang rusak melepaskan sitokin inflamasi (IL-6, IL-8, TNF-α, dll.), yang menginduksi infiltrasi sel inflamasi ke jaringan subkonjungtiva. Selain itu, stimulasi mekanik kronis menyebabkan hiperplasia dan invaginasi epitel konjungtiva, membentuk tonjolan papiler yang disertai angiogenesis dan proliferasi jaringan fibrosa ⁴⁾⁵⁾.

Peran reaksi alergi

Deposit permukaan pada KL berperan dalam patogenesis GPC ¹⁰⁾. Deposit dan stimulasi mekanik dianggap saling tumpang tindih untuk menginduksi reaksi inflamasi lokal konjungtiva.

Secara histologis, selain invaginasi epitel konjungtiva, ditemukan infiltrasi eosinofil, sel mast, dan basofil di jaringan subkonjungtiva. Namun, tingkat kepositifan IgE spesifik serum dan kepositifan eosinofil konjungtiva lebih rendah dibandingkan dengan konjungtivitis vernal dan keratokonjungtivitis atopik, dan merupakan karakteristik GPC bahwa tidak dapat dijelaskan hanya dengan alergi tipe I tipikal ¹⁾.

Mekanisme kompleks dan variasi individu

Saat ini dipahami bahwa GPC adalah penyakit kompleks di mana sistem imun bawaan (sel mast, eosinofil, basofil) diaktifkan di epitel konjungtiva yang rusak akibat stimulasi mekanik persisten, dan reaksi imun lokal (sebagian reaksi hipersensitivitas tipe IV atau aktivasi sel mast non-IgE) terhadap bahan yang menempel pada permukaan KL ditambahkan. Pada pasien dengan predisposisi atopi, reaksi yang dimediasi IgE relatif lebih kuat, sedangkan pada pasien non-atopi, kontribusi stimulasi mekanik dan sistem imun bawaan diperkirakan lebih kuat ⁵⁾¹⁵⁾.

Perubahan sitokin dan tingkat seluler

Inflamasi tipe Th2 (dominasi IL-4, IL-5, IL-13) yang telah dijelaskan pada VKC dan AKC mungkin berperan sebagian pada GPC, tetapi telah ditunjukkan bahwa tingkat peningkatan sitokin ini pada GPC lebih ringan dibandingkan dengan VKC ¹⁵⁾. Sitokin epitel seperti IL-33 dan TSLP yang berasal dari epitel konjungtiva, yang mengaktifkan sel mast dan sel limfoid bawaan tipe 2 (ILC2), menarik perhatian sebagai molekul yang menghubungkan stimulasi mekanik dan reaksi imun. Sitokin epitel ini dilepaskan oleh kerusakan epitel akibat stimulasi mekanik, dan berpotensi mempromosikan aktivasi sel mast dan rekrutmen eosinofil di hilir, dan dianggap sebagai mekanisme yang kuat untuk menjelaskan kaskade ‘stimulasi mekanik → aktivasi imun bawaan’ pada GPC.

Proses pembentukan jaringan papiler

Pembentukan papila pada GPC merupakan kombinasi dari hiperplasia reaktif epitel konjungtiva dan proliferasi jaringan fibrosa stroma subkonjungtiva. Pada tahap awal, terdapat infiltrasi limfosit dan sel plasma di bawah epitel konjungtiva, kemudian fibroblas jaringan subkonjungtiva berproliferasi secara bertahap membentuk tonjolan kecil. Di tengah tonjolan terdapat pembuluh darah nutrisi, dan di sekelilingnya dikelilingi oleh sel inflamasi. Jika pemakaian lensa kontak dihentikan, infiltrasi sel inflamasi berkurang relatif cepat, edema stroma juga membaik, tetapi papila yang sudah terbentuk jaringan fibrosa tidak sepenuhnya rata, dan dapat meninggalkan bekas tipis.

Pengaruh pada lapisan mukus konjungtiva dan lapisan air mata

Pada GPC, juga diamati perubahan kualitatif dan kuantitatif pada mukus yang disekresikan oleh sel goblet konjungtiva. Deposit yang menempel pada permukaan lensa kontak mengganggu stabilitas lapisan air mata, mengakibatkan pemendekan waktu pecah lapisan air mata (BUT) dan mudah timbulnya gejala mata kering saat memakai lensa kontak. Oleh karena itu, sebagian pasien GPC perlu diobati untuk mata kering sebagai penyakit penyerta, dan terapi tambahan seperti air mata buatan, tetes asam hialuronat, dan sumbat punctum lakrimal digunakan bersama.

Penyangkalan informasi medis

Konten artikel ini ditujukan untuk memberikan informasi kepada profesional medis dan tidak menjadi dasar diagnosis atau pengobatan individual. Keputusan klinis sesuai kondisi pasien harus dibuat oleh dokter yang merawat.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Penurunan GPC karena meluasnya penggunaan lensa kontak sekali pakai harian

Santodomingo-Rubido dkk. mencatat kejadian buruk termasuk CLPC selama 18 bulan pengamatan pemakaian lensa kontak silikon hidrogel, dan melaporkan bahwa pemakaian harian memiliki lebih sedikit kejadian buruk dibandingkan pemakaian terus-menerus ⁸⁾.

Lensa kontak silikon hidrogel dan GPC

Permeabilitas oksigen tinggi dari lensa kontak bahan silikon hidrogel berkontribusi pada pencegahan hipoksia kornea, tetapi terbukti tidak selalu preventif terhadap GPC. Sorbara dkk. melaporkan terjadinya konjungtivitis papiler dengan lensa silikon hidrogel, menunjukkan bahwa kekerasan lensa, desain tepi, dan muatan permukaan mungkin terlibat dalam patogenesis ¹²⁾. Dalam studi observasi 18 bulan oleh Santodomingo-Rubido dkk., ditemukan pembentukan papila mirip CLPC pada proporsi tertentu pemakai silikon hidrogel ⁸⁾.

Protokol manajemen untuk pencegahan kekambuhan

Untuk pencegahan kekambuhan, dalam praktik klinis Jepang direkomendasikan pemeriksaan rutin (setiap 3-6 bulan) bagi semua pemakai lensa kontak, observasi temporal temuan papila dengan eversi kelopak mata atas, dan pencatatan rinci waktu pemakaian dan jumlah hari pemakaian. Juga, pada musim ketika faktor lingkungan musiman (serbuk sari, debu kuning) tumpang tindih, dipertimbangkan pemberian profilaksis tetes anti-alergi. Saat kambuh, dengan menghentikan lensa lebih awal, melanjutkan tetes anti-alergi selama sekitar 4 minggu, kemudian mempertimbangkan untuk memulai kembali pemakaian, tingkat kekambuhan jangka panjang dapat dikurangi.

Tetes mata anti-alergi baru

Dengan munculnya obat tetes mata anti-alergi kerja panjang (seperti Alesion® LX 0,1% 2 kali sehari), diharapkan kepatuhan meningkat karena pengurangan frekuensi tetes. Pengembangan antagonis reseptor H1 baru juga sedang berlangsung, memperluas pilihan pengobatan untuk penyakit konjungtiva alergi termasuk GPC.

Sediaan baru ini berkontribusi pada peningkatan kepatuhan pasien dan kualitas hidup pemakai lensa kontak.

GPC pada Pemakai Lensa Kontak Anak

Di bidang oftalmologi anak, penggunaan lensa orthokeratology dan lensa kontak lunak sekali pakai harian untuk mengontrol progresivitas miopia meningkat. Seiring dengan itu, dilaporkan kasus GPC pada anak, menekankan pentingnya panduan perawatan dan manajemen pemakaian khusus anak. Keseimbangan antara pemakaian lensa jangka panjang dalam terapi kontrol miopia dan risiko GPC merupakan tantangan klinis penting di masa depan.

Penelitian Perbaikan Bahan dan Desain Lensa Kontak

Penelitian perbaikan lensa untuk mengurangi iritasi mekanis pada konjungtiva sedang dilakukan, seperti perlakuan plasma pada permukaan lensa, pelapisan polimer hidrofilik, dan pengembangan bahan dengan koefisien gesek rendah. Optimalisasi desain tepi dan penggunaan bahan modulus rendah (lunak) diyakini berkontribusi pada penurunan risiko GPC. Namun, menjaga permeabilitas oksigen sambil mengurangi iritasi mekanis merupakan tantangan teknis, dan pemilihan lensa optimal untuk setiap pasien diserahkan pada penilaian klinis dokter mata.

Agen Biologis dan GPC

Untuk penyakit konjungtiva alergi berat secara umum, telah dilaporkan penggunaan antibodi anti-reseptor IL-4α (dupilumab) dan antibodi monoklonal anti-IgE (omalizumab). Namun, dupilumab diketahui justru meningkatkan risiko konjungtivitis (rasio risiko 2,64 dalam meta-analisis), dan hubungannya dengan penyakit konjungtiva alergi termasuk GPC memerlukan evaluasi hati-hati¹⁾.

8. Referensi

1. 日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
2. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, Henriquez AS, Simon MA, Finnemore VM. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1977;83(5):697-708. PMID: 868963.
3. 庄司 純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状, 他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493.
4. Elhers WH, Donshik PC. Giant papillary conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(5):445-449. PMID: 18769198.
5. Donshik PC, Ehlers WH, Ballow M. Giant papillary conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):83-103. PMID: 18282548.
6. Sankaridurg PR, Sweeney DF, Sharma S, Gora R, Naduvilath T, Ramachandran L, et al. Adverse events with extended wear of disposable hydrogels: results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology. 1999;106(9):1671-1680.
7. Skotnitsky C, Sankaridurg PR, Sweeney DF, Holden BA. General and local contact lens induced papillary conjunctivitis (CLPC). Clin Exp Optom. 2002;85(3):193-197.
8. Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn J, Gilmartin B. Adverse events and discontinuations during 18 months of silicone hydrogel contact lens wear. Eye Contact Lens. 2008;34(6):327-334.
9. 岡本茂樹, 藤島浩, 福島敦樹, 宮崎大, 庄司純, 深川和己, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635.
10. Meisler DM, Keller WB. Contact lens type, material, and deposits and giant papillary conjunctivitis. CLAO J. 1995;21(1):77-80.
11. Skotnitsky CC, Naduvilath TJ, Sweeney DF, Sankaridurg PR. Two presentations of contact lens-induced papillary conjunctivitis (CLPC) in hydrogel lens wear: local and general. Optom Vis Sci. 2006;83(1):27-36.
12. Sorbara L, Jones L, Williams-Lyn D. Contact lens induced papillary conjunctivitis with silicone hydrogel lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(2):93-96.
13. Shoji J, Ohashi Y, Fukushima A, Miyazaki D, Uchio E, Takamura E, et al. Topical tacrolimus for chronic allergic conjunctival disease with and without atopic dermatitis. Curr Eye Res. 2019;44(7):796-805. doi:10.1080/02713683.2019.1600197.
14. Dumbleton K. Adverse events with silicone hydrogel continuous wear. Cont Lens Anterior Eye. 2002;25(3):137-146.
15. Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis—a review. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 1999;(228):17-20.