Konjungtivitis vernal (vernal keratoconjunctivitis: VKC) adalah penyakit alergi konjungtiva yang terutama didasari oleh reaksi alergi tipe I, dengan perubahan proliferatif pada konjungtiva (papila raksasa konjungtiva, proliferasi limbal) 7). Dalam Pedoman Praktik Klinis Penyakit Konjungtiva Alergi Jepang edisi ke-3, penyakit konjungtiva alergi (allergic conjunctival disease: ACD) didefinisikan sebagai “penyakit inflamasi konjungtiva yang terutama didasari oleh reaksi alergi tipe I, disertai gejala subjektif dan tanda objektif yang dipicu oleh antigen”, dan VKC diklasifikasikan sebagai tipe berat yang disertai perubahan proliferatif konjungtiva dan lesi kornea7).
“Vernal” berarti musim semi, dinamakan demikian karena cenderung memburuk pada musim semi. Namun, pada kenyataannya, banyak kasus yang berlangsung sepanjang tahun, dan patofisiologinya melibatkan reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipimpin oleh sel T helper tipe 2 (Th2) selain reaksi alergi tipe I.
Penyakit konjungtiva alergi diklasifikasikan menjadi empat tipe berikut 7).
Konjungtivitis alergi (AC): Tidak disertai perubahan proliferatif pada konjungtiva. Dibagi menjadi tipe musiman (SAC) dan tipe sepanjang tahun (PAC).
Keratokonjungtivitis atopik (AKC): ACD kronis dengan dermatitis atopik pada wajah. Sering disertai fibrosis konjungtiva, neovaskularisasi kornea, dan kekeruhan kornea.
Konjungtivitis vernal (VKC): ACD proliferatif. Beberapa kasus disertai dermatitis atopik. Menunjukkan berbagai lesi kornea seperti gangguan epitel kornea, erosi kornea, defek epitel kornea persisten, ulkus shield, dan plak kornea.
Konjungtivitis papiler raksasa (GPC): Konjungtivitis akibat iritasi mekanis seperti lensa kontak, mata palsu, atau jahitan bedah.
Menurut survei nasional yang dikutip dalam Pedoman Jepang Edisi ke-3, prevalensi keseluruhan penyakit konjungtiva alergi mencapai 48,7%, meningkat signifikan dibandingkan survei lapangan Kementerian Kesehatan tahun 1993 (15–20%)7). Rincian berdasarkan jenis penyakit adalah sebagai berikut7).
Distribusi usia VKC, menurut survei nasional tahun 2017, menunjukkan puncak tertinggi pada usia 20-an, namun juga menunjukkan puncak penting pada usia sekolah, dan sering terjadi pada anak laki-laki sekitar usia 10 tahun 7). Usia onset berkisar antara 5 hingga 25 tahun, dengan puncak pada usia 10–12 tahun. Sebagian besar membaik secara spontan menjelang pubertas, tetapi sekitar 12% pasien mengalami gejala yang menetap hingga dewasa. Lebih sering pada anak laki-laki, namun perbedaan gender menyempit seiring bertambahnya usia.
Di Jepang, gejala cenderung memburuk pada musim panas yang lembab dan panas, serta pada musim semi saat penyebaran serbuk sari sugi dan hinoki. Namun, karena antigen penyebab seringkali adalah debu rumah dan tungau, tidak sedikit kasus yang berlangsung sepanjang tahun. Selain itu, dalam survei epidemiologi oleh Kelompok Studi Penyakit Mata Alergi dari Asosiasi Oftalmologi Jepang dari tahun 1993 hingga 1995, konjungtivitis alergi secara keseluruhan menunjukkan puncak pada usia remaja dan menurun seiring bertambahnya usia, sedangkan dalam survei tahun 2017, polanya berubah menjadi puncak pada usia 40-an dengan puncak kecil pada usia remaja 7). Perubahan ini dianggap mencerminkan perubahan lingkungan paparan antigen, peningkatan teknik diagnostik, dan perubahan struktur populasi.
VKC diklasifikasikan menjadi tiga tipe berdasarkan lokasi temuan klinis.
Tipe palpebra: Membentuk papila raksasa seperti batu bata pada konjungtiva palpebra superior. Ini adalah tipe yang paling sering. Sering disertai keratitis superfisial punctata atau ulkus kornea, dan sekresi mata mukoid.
Tipe limbal: Terdapat penonjolan seperti tanggul di limbus kornea dan bercak Horner-Trantas. Pada kasus ringan, mudah terlewatkan jika tidak menggunakan pewarnaan fluorescein.
Tipe campuran: Menggabungkan karakteristik tipe palpebra dan limbal.
Banyak pasien memiliki riwayat atopi pada diri sendiri atau keluarga. Analisis NGS (sekuensing generasi berikutnya) pada anak kembar identik dan ayah mereka menunjukkan bahwa HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01, dan HLA-A*32:01:01 terkait dengan VKC2). Namun, korelasi yang jelas dengan lokus gen penyebab tunggal belum dijelaskan.
QApa perbedaan antara VKC dan keratokonjungtivitis atopik (AKC)?
A
VKC timbul sekitar usia 10 tahun dan didominasi oleh papila raksasa seperti batu bata pada konjungtiva palpebra superior, dan sebagian besar membaik secara spontan setelah pubertas. Di sisi lain, AKC timbul pada usia 20–50 tahun, disertai dermatitis atopik dan perjalanan kronis, serta cenderung meninggalkan pemendekan forniks konjungtiva, sinekia palpebra-bulbi, dan kekeruhan kornea. Sementara dasar diagnosis VKC seringkali adalah sensitisasi terhadap debu rumah dan tungau, AKC ditandai dengan tingginya persentase eosinofil dalam kerokan konjungtiva dan peningkatan IgE serum yang mencolok. Namun, kasus VKC yang disertai dermatitis atopik cenderung berat, dan kadang sulit membedakan keduanya.
Papila raksasa pada tipe konjungtiva palpebra dari keratokonjungtivitis vernal
Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.
Menunjukkan subtipe klinis konjungtiva palpebra dari keratokonjungtivitis vernal, ditandai dengan papila besar seperti batu di konjungtiva palpebra superior. Ini sesuai dengan papila raksasa seperti batu yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.
VKC ditandai dengan keluhan nyeri mata yang lebih kuat dibandingkan penyakit konjungtiva alergi lainnya. Seringkali pasien mengeluh nyeri mata lebih dari rasa gatal atau sensasi benda asing, dan pada kasus berat dapat terjadi penurunan penglihatan 7).
Rasa gatal: Merupakan gejala subjektif dengan spesifisitas diagnostik tertinggi pada penyakit konjungtiva alergi. Dalam GL edisi ke-3, intensitas gatal mata diklasifikasikan menjadi “berat”, “sedang”, dan “ringan”, dan gatal berat merupakan dasar diagnostik penting untuk VKC7).
Nyeri mata: Gejala yang sangat kuat pada VKC, menyertai lesi kornea.
Sekresi mukus: Pada VKC kadang terlihat sekresi mukus kuning yang lengket, dengan konsistensi seperti benang.
Fotofobia dan lakrimasi: Meningkat seiring perkembangan komplikasi kornea.
Sensasi benda asing: Terjadi akibat kontak papila raksasa dengan kornea.
Penglihatan kabur: Muncul ketika gangguan epitel kornea atau plak kornea meluas ke area pupil.
Pada kondisi aktif tinggi, saat bangun tidur pasien mungkin tidak bisa bergerak karena spasme kelopak mata yang hebat dan sekresi mukus, yang disebut “morning misery”. Hal ini sangat mempengaruhi sekolah dan kehidupan sehari-hari, dan dapat menyebabkan ketidakhadiran sekolah.
Dalam GL edisi ke-3, spesifisitas gejala klinis telah diatur, dan temuan objektif dengan “spesifisitas tinggi” meliputi papila raksasa, proliferasi limbus, dan ulkus perisai (ulkus berbentuk perisai)7). Ini adalah temuan inti untuk diagnosis VKC.
Temuan tipe palpebra
Papila raksasa seperti batu bata: Papila datar dengan diameter lebih dari 1 mm berkelompok di konjungtiva palpebra superior, memberikan tampilan seperti batu bata. Dalam GL edisi ke-3, papila dengan diameter 1 mm atau lebih didefinisikan sebagai papila raksasa.
Indikator aktivitas: Derajat hiperemia, sekresi mukoid di antara papila, dan pewarnaan fluoresein di puncak papila merupakan indikator aktivitas.
Metode observasi: Eversi kelopak mata atas wajib dilakukan, dan dievaluasi dengan slit lamp.
Temuan tipe okular
Bercak Horner-Trantas: Bercak putih yang terlihat di limbus kornea, terdiri dari sel epitel degenerasi dan eosinofil. Dalam GL edisi ke-3, diklasifikasikan berdasarkan jumlah di seluruh limbus menjadi ringan, sedang, dan berat.
Penonjolan seperti tanggul: Pembengkakan limbus kornea seperti gelatin. Papila limbal dapat menyatu.
Pseudogerontoxon: Pada kasus dengan inflamasi berat tipe limbal, kekeruhan seperti arcus senilis dapat menetap di stroma superfisial perifer 7).
Komplikasi kornea berkembang secara bertahap sesuai dengan tingkat keparahan penyakit. Dalam GL edisi ke-3, tingkat keparahan temuan kornea meningkat dalam urutan: keratitis punctata superfisial < keratitis punctata superfisial deskuamatif < erosi epitel < ulkus perisai 7).
Keratitis punctata superfisial: Merupakan gangguan epitel kornea pertama yang muncul pada kasus ringan.
Gangguan epitel kornea deskuamatif: Lesi punctata berkelompok dan epitel yang terlepas menempel.
Ulkus perisai: Membentuk ulkus superfisial oval di kornea superior. Patogenesis didasarkan pada kerusakan seluler langsung epitel kornea oleh major basic protein dan eosinophil cationic protein yang berasal dari eosinofil.
Plak kornea: Plak yang mengandung fibrin dan mukus mengendap di dasar ulkus perisai. Menyebabkan tertundanya regenerasi epitel.
Pemeriksaan histologis kornea pada fase sikatrik VKC menunjukkan hiperplasia epitel, hilangnya membran Bowman, hialinisasi stroma, dan neovaskularisasi3). Secara imunohistokimia, ABCG2 (marker sel punca limbal) menghilang sementara p63 tetap ada, menunjukkan disfungsi parsial sel punca limbal 3). Temuan ini penting untuk evaluasi prognosis setelah transplantasi kornea (DALK atau PKP).
Komplikasi langka adalah keratinisasi konjungtiva tarsal. Kasus pertama keratinisasi konjungtiva tarsal bilateral pada pasien VKC dengan durasi panjang (lebih dari 20 tahun sejak masa kanak-kanak) dilaporkan, dan dikelola dengan eksisi lesi dan transplantasi konjungtiva autologus tanpa kekambuhan selama 4 tahun 4). Pada kasus yang sama, ketajaman visual terkoreksi 0,8 (20/25) dicapai dengan penggunaan lensa sklera (PROSE) 4).
QMengapa ulkus perisai terjadi?
A
MBP (major basic protein) dan ECP (eosinophil cationic protein) yang dilepaskan dari eosinofil menyebabkan kerusakan sel langsung pada epitel kornea. Ditambah dengan gesekan mekanis dari papila raksasa, terbentuk ulkus superfisial oval di kornea superior (ulkus perisai). Ketika fibrin dan mukus mengendap di dasar ulkus, terbentuk plak kornea yang menghambat regenerasi epitel. Pada fase aktif, MBP dan ECP memiliki efek antibakteri sehingga infeksi jarang terjadi, namun pemberian steroid sembarangan pada fase remisi meningkatkan risiko keratitis bakteri, sehingga perlu perhatian.
VKC tidak dapat dijelaskan hanya oleh alergi tipe I yang dimediasi IgE. Reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipimpin oleh sel Th2 CD4-positif memainkan peran penting. Dalam studi menggunakan model hewan, keterlibatan alergi tipe I saja tidak dapat menginduksi infiltrasi eosinofil konjungtiva, sedangkan keterlibatan sel Th2 menginduksi infiltrasi eosinofil konjungtiva yang kuat. Temuan ini menunjukkan bahwa sel Th2 memainkan peran sentral dalam pembentukan gambaran penyakit VKC.
Sel Th2: Memproduksi sitokin seperti IL-4, IL-5, dan IL-13, serta mempromosikan mobilisasi dan aktivasi eosinofil.
Eosinofil: Secara konsisten terdeteksi pada spesimen kerokan konjungtiva. MBP dan ECP memiliki sitotoksisitas langsung terhadap epitel kornea. Korelasi antara kerusakan kornea, indikator keparahan VKC, dan jumlah eosinofil dalam air mata telah dilaporkan.
Sel mast: Melalui degranulasi yang dimediasi IgE, menyebabkan reaksi bifasik: fase segera (pelepasan histamin) dan fase lambat (produksi leukotrien).
Pada gambaran histopatologi papila raksasa konjungtiva, selain infiltrasi eosinofil, proliferasi fibroblas, dan deposisi matriks ekstraseluler, juga terlihat infiltrasi banyak sel T. Artinya, pembentukan papila raksasa tidak hanya melibatkan reaksi alergi tipe I, tetapi juga peradangan kronis yang bergantung pada sel T.
Menurut GL Jepang edisi ke-3, antigen penyebab VKC sebagian besar adalah debu rumah dan tungau, selain itu serbuk sari, bulu hewan, dan berbagai antigen lainnya juga sering bereaksi 7). Oleh karena itu, gejala dapat menetap sepanjang tahun, tidak hanya musiman.
Usia dan jenis kelamin: Lebih sering terjadi pada anak laki-laki berusia 5–25 tahun. Sering terjadi pada usia sekolah.
Iklim: Prevalensi tinggi di daerah panas dan kering (Afrika Barat, pesisir Mediterania, Timur Tengah, India, Asia Timur). Hubungan dengan peningkatan suhu musim panas dan fenomena pulau panas perkotaan juga dibahas.
Faktor atopik: Sering disertai atau memiliki riwayat keluarga dermatitis atopik, asma bronkial, dan rinitis alergi.
Faktor endokrin: Prevalensi menurun setelah pubertas, sehingga diduga hormon seks berperan. Peningkatan prevalensi defisiensi hormon pertumbuhan (GHD) pada pasien VKC telah dilaporkan 5).
VKC dan keratokonjungtivitis atopik merupakan penyakit kornea alergi dan juga merupakan faktor risiko keratitis infeksius 6).
QMengapa lebih sering terjadi pada anak laki-laki?
A
Mekanisme pastinya belum diketahui, namun ada hipotesis bahwa hormon seks memfasilitasi rekrutmen eosinofil lokal di konjungtiva. Setelah pubertas, perbedaan jenis kelamin menyempit dan gejala berkurang, menunjukkan keterlibatan faktor endokrin. Selain itu, anak laki-laki cenderung lebih sering beraktivitas di luar ruangan dibandingkan anak perempuan, sehingga paparan antigen lebih tinggi, yang juga merupakan faktor penyebab.
Pedoman edisi ke-3 menggunakan tiga elemen: gejala klinis (A), predisposisi alergi tipe I (B: sistemik + lokal), dan reaksi alergi tipe I di konjungtiva (C), untuk mendiagnosis dalam tiga tahap 7).
Kategori Diagnosis
Persyaratan
Diagnosis Klinis
A saja (ada gejala klinis khas penyakit konjungtiva alergi)
Diagnosis Klinis Pasti
A + B (gejala klinis + IgE total positif dalam air mata, atau IgE spesifik antigen serum positif, atau reaksi kulit positif)
Diagnosis pasti
A + B + C atau A + C (ditambah di atas, eosinofil positif pada kerokan konjungtiva)
Kriteria diagnostik penting untuk VKC menurut GL edisi ke-3, Tabel 2-5, meliputi: papila raksasa, proliferasi limbus, lesi kornea (ulkus shield, plak kornea), nyeri mata, sekret mata, dan hiperemia7). Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan temuan klinis yang khas (papila raksasa seperti batu kali, bercak Horner-Trantas, ulkus shield) dan anamnesis gatal serta nyeri mata, kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan berikut dikombinasikan sesuai dengan Pedoman Praktik Klinis untuk Penyakit Konjungtiva Alergi edisi ke-3 (GL edisi ke-3) berdasarkan tipe dan tingkat keparahan 7).
Pemeriksaan eosinofil pada kerokan konjungtiva: Setelah anestesi tetes mata, eversi kelopak mata atas, pijat ringan konjungtiva palpebra dengan batang kaca, lalu ambil lendir dari permukaan konjungtiva dengan pinset atau spatula dan oleskan pada kaca objek. Dilakukan pewarnaan Hansel (Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical) dan dinyatakan positif jika ditemukan setidaknya satu eosinofil di bawah mikroskop cahaya. VKC memiliki tingkat kepositifan yang tinggi.
Pemeriksaan IgE total air mata (Allerwatch® Tears IgE, Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical): Kit diagnostik cepat menggunakan kromatografi imun, dengan memasukkan strip tes ke dalam kantung konjungtiva inferior untuk mengumpulkan air mata. Hasil dapat dibaca dalam waktu sekitar 10 menit. Sensitivitas terhadap penyakit konjungtiva alergi dilaporkan 73,6% dan spesifisitas 100%, dengan kewaspadaan terhadap negatif palsu 7). Tingkat kepositifan berdasarkan tipe penyakit tertinggi pada VKC sebesar 94,7%, diikuti AKC 80,5%, GPC 75,0%, PAC 65,4%, dan SAC 61,9% 7).
Pemeriksaan kadar IgE spesifik antigen dalam serum: Pilih antigen dengan tingkat kepositifan tinggi pada pasien penyakit konjungtiva alergi seperti tungau debu, debu rumah, sugi (cedar Jepang), kamogaya, dan ooawagaeri (hingga 13 item ditanggung asuransi). Tersedia metode pengukuran multipel seperti View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) dan Mast Immunosystems V (Minaris Medical) sebagai pemeriksaan skrining yang ditanggung asuransi.
Tes kulit: Lakukan tes tusuk atau gores, dinyatakan positif jika diameter terpanjang urtika ≥3 mm, atau reaksi setidaknya setengah dari urtika kontrol positif. Lakukan dengan hati-hati pada pasien dengan asma bronkial berat, riwayat anafilaksis, atau penyakit kardiovaskular berat.
Tes provokasi tetes mata: Tidak ditanggung asuransi dan tidak ada larutan standar yang tersedia secara komersial, sehingga jarang dilakukan di luar tujuan penelitian.
Eversi kelopak mata atas wajib dilakukan: Karena papila raksasa sering terjadi pada konjungtiva palpebra superior, observasi setelah eversi kelopak mata merupakan kunci diagnosis.
Penggunaan pewarnaan fluoresein: Papila yang sangat aktif akan terwarnai fluoresein di puncaknya. Selain itu, ulkus perisai, kerusakan epitel kornea superior, bercak Horner-Trantas, dan lesi limbus pada kasus ringan sering kali baru diketahui setelah pewarnaan. Menggunakan filter biru meningkatkan kontras dan memudahkan pengamatan.
Papila berdiameter 1 mm atau lebih disebut papila raksasa: Ini menjadi dasar diagnosis konjungtivitis vernal dan konjungtivitis papiler raksasa (GPC).
Keratokonjungtivitis atopik (AKC): Onset usia 20-50 tahun, terutama mengenai konjungtiva palpebra inferior, perjalanan kronis dengan pemendekan forniks konjungtiva dan sinekia palpebra-bulbi. Disertai dermatitis atopik yang wajib.
Konjungtivitis alergi musiman dan sepanjang tahun (SAC/PAC): Tidak ada perubahan proliferatif konjungtiva. Papila hanya ringan.
Konjungtivitis papiler raksasa (GPC): Disebabkan oleh iritasi mekanis seperti lensa kontak, mata palsu, jahitan bedah. Perbedaan besar dengan VKC adalah perbaikan cepat setelah penyebab dihilangkan.
Konjungtivitis virus: Onset unilateral, disertai limfadenopati preaurikular dan pembentukan folikel. Misalnya adenovirus, herpes simpleks, varicella zoster, enterovirus.
Konjungtivitis klamidia: Ditandai dengan folikel raksasa di forniks inferior.
QSeberapa akurat tes IgE air mata Allerwatch dalam mendiagnosis VKC?
A
Menurut pedoman Jepang edisi ke-3, tingkat positif tes IgE air mata Allerwatch pada kasus konjungtivitis vernal adalah 94,7%, yang merupakan tingkat positif tertinggi di antara penyakit konjungtiva alergi7). Secara keseluruhan, sensitivitas ACD adalah 73,6% dan spesifisitas 100%. Karena spesifisitasnya tinggi namun sensitivitasnya terbatas, penting untuk menginterpretasikan hasil negatif palsu dengan mempertimbangkan temuan klinis. Tes ini adalah kit diagnostik cepat sederhana menggunakan kromatografi imun, dan hasilnya dapat diperoleh dalam waktu sekitar 10 menit hanya dengan memasukkan strip tes ke dalam kantung konjungtiva inferior.
Pengobatan VKC didasarkan pada Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Konjungtiva Alergi Jepang edisi ke-3 (2021)7). Karena sel Th2 memainkan peran sentral dalam patogenesis VKC, obat tetes mata anti-alergi yang tidak memiliki kemampuan supresi sel T tidak dapat mengendalikannya. Diperlukan penggunaan obat tetes mata imunosupresif atau obat tetes mata steroid yang mengontrol fungsi sel T.
Dalam meta-analisis CQ7, tetes mata takrolimus menunjukkan perbaikan skor gangguan epitel kornea dengan perbedaan rata-rata standar -0,89 (95% CI -1,32 hingga -0,46) dan skor papila palpebra dengan perbedaan rata-rata standar -0,83 (95% CI -1,68 hingga 0,03) 7). Karena tidak ditemukan peningkatan tekanan intraokular, obat ini diposisikan sebagai pilihan pertama untuk pengobatan VKC7).
Penghambat pelepasan mediator: Menstabilkan membran sel mast dan menghambat pelepasan histamin. Contoh: natrium kromoglikat.
Antagonis reseptor H1: Menghambat secara kompetitif pengikatan histamin ke reseptornya. Contoh: olopatadin, epinastin. Dipilih jika rasa gatal parah. Diberikan sebagai terapi pencegahan awal sebelum musim.
Tetes Mata Imunosupresan
Larutan siklosporin tetes mata (Papilock Mini® 0,1%): Diluncurkan tahun 2006. Diteteskan 3 kali sehari. Diindikasikan untuk VKC. Survei pasca-pemasaran menyeluruh menunjukkan perbaikan signifikan pada temuan subjektif dan objektif sejak bulan pertama setelah memulai tetes, dan banyak kasus dilaporkan dapat mengurangi atau menghentikan tetes steroid.
Larutan takrolimus tetes mata (Talymus® 0,1%): Diluncurkan tahun 2008. Diteteskan 2 kali sehari. Hanya diindikasikan untuk VKC (tidak untuk AKC). Efek imunosupresifnya lebih kuat daripada siklosporin, dan efektif pada pasien yang tidak responsif terhadap steroid7).
Obat tetes mata anti-alergi digunakan sebagai dasar, dan obat tetes mata imunosupresan atau steroid ditambahkan sesuai dengan tingkat keparahan dan lesi kornea7).
Tetes dasar: 1) Patanol® 4 kali sehari atau 2) Alesion® 4 kali sehari
Saat eksaserbasi: tambahkan 3) Talymus® (takrolimus) 2 kali sehari atau 5) Flumetholon® 4 kali sehari
Jika tidak membaik: ganti 5) Flumetholon® dengan 3) Talymus®, atau tambahkan 4) Papilock Mini® (siklosporin) 3 kali sehari
Jika tidak membaik dengan 3 obat: ganti 4) dengan 3) Talymus®
Jika masih tidak membaik: ganti 5) Flumetholon® dengan 6) Rinderon®
Jika tidak terkontrol dengan di atas: pertimbangkan steroid oral atau eksisi bedah papila raksasa
Setelah membaik, pertama-tama kurangi dan hentikan tetes steroid, kemudian kurangi tetes imunosupresan. Saat kambuh, mulai kembali tetes imunosupresan, dan jika masih tidak terkontrol, tambahkan tetes steroid.
VKC sering terjadi pada usia muda, dan perlu diperhatikan bahwa proporsi responden steroid (glaukoma steroid) lebih tinggi pada usia muda. Kunjungan rutin dan pengukuran tekanan intraokular sangat penting. Steroid potensi tinggi (Rinderon®) memberikan efek cepat, tetapi ada risiko lingkaran setan berhenti sendiri saat membaik dan memburuk. Terutama setelah usia 10 tahun ketika pengobatan beralih dari orang tua ke pasien, perhatikan penurunan kemampuan manajemen diri.
Jika steroid dilanjutkan tanpa pandang bulu selama masa remisi, risiko keratitis bakteri meningkat, berbeda dengan fase aktif di mana efek antibakteri oleh MBP dan ECP dipertahankan. Pada pasien dengan dermatitis atopik, perhatikan juga pembawa atau infeksi MRSA dan induksi herpes simpleks.
Ulkus perisai/plak kornea: Kikis dasar ulkus atau plak dengan pisau golf atau spatula. Prinsipnya dilakukan setelah VKC mengalami remisi. Jika dilakukan pada fase aktif, defek epitel dapat berlangsung lama dan risiko infeksi meningkat.
Keratektomi fototerapeutik laser eksimer (PTK): Dipilih jika kekeruhan kornea masih tersisa setelah pengangkatan plak. Seringkali kekeruhan dapat diangkat tanpa meninggalkan sisa.
Transplantasi membran amnion: Dilakukan untuk menutupi defek epitel yang persisten. Membran amnion memiliki efek anti-inflamasi dan mempercepat penyembuhan luka, efektif sebagai penutup ulkus perisai dan defek epitel kornea persisten. Setelah operasi, kontrol penyakit dasar dengan tetes mata imunosupresif tetap diperlukan.
Jika tidak dapat dikontrol dengan tetes mata imunosupresif dan steroid, pertimbangkan hal berikut:
Steroid oral: Steroid oral pada anak memiliki masalah gangguan pertumbuhan, sehingga harus diresepkan dalam jangka waktu sesingkat mungkin. Jika diperlukan resep jangka panjang, kolaborasi dengan dokter anak sangat penting.
Injeksi steroid lokal (subtarsal): Perhatikan khususnya tekanan intraokular yang tinggi.
Eksisi papila raksasa bedah: Dilakukan untuk menghilangkan massa inflamasi, eksisi total tidak diperlukan. Efeknya cepat, tetapi tetes mata imunosupresif dan steroid harus dilanjutkan setelah operasi. Dengan kemajuan tetes mata imunosupresif, frekuensi kebutuhan terapi bedah telah menurun drastis.
GL edisi ke-3 merekomendasikan pencegahan dan perawatan mandiri berikut 7):
Penghilangan tungau debu rumah: Jaga kebersihan rumah dan kendalikan suhu serta kelembaban. Cuci seprai setidaknya seminggu sekali dan lakukan penyedotan debu secara teratur.
Tindakan anti-serbuk sari: Kenakan kacamata pelindung atau kacamata hitam saat keluar rumah, cuci muka setelah pulang.
Kompres dingin: Dinginkan kulit kelopak mata dengan kompres es.
Tetes mata air mata buatan: Untuk mengencerkan antigen.
Edukasi untuk tidak menggosok mata: Menghindari rangsangan mekanis juga mengurangi risiko terjadinya keratoconus.
Pengobatan awal: Jika musim memburuknya gejala diketahui, memulai obat tetes mata anti-alergi sebelum musim efektif.
QBagaimana membedakan penggunaan siklosporin dan takrolimus?
A
Takrolimus (Talimus®) memiliki efek imunosupresif yang lebih kuat daripada siklosporin (Papilock Mini®), dan pedoman Jepang edisi ketiga sangat merekomendasikan penggunaan tetes mata takrolimus (bukti A) 7). Takrolimus dipilih untuk kasus berat, kasus yang tidak responsif terhadap siklosporin, atau responden steroid. Siklosporin lebih efektif untuk VKC tipe okular, sedangkan takrolimus lebih efektif untuk kasus dengan dermatitis atopik. Tetes mata anti-alergi, siklosporin, takrolimus, dan tetes steroid dipilih secara bertahap sesuai keparahan 7). Terapi proaktif dengan takrolimus (dilanjutkan dengan frekuensi rendah setelah remisi) efektif mencegah kekambuhan.
Patofisiologi VKC melibatkan reaksi imun kompleks yang melibatkan alergi tipe I (segera) dan hipersensitivitas tipe IV (tertunda).
Pada alergi tipe I, antigen yang masuk ke dalam air mata menyebabkan degranulasi sel mast melalui IgE. Pada fase segera, histamin dilepaskan menyebabkan kongesti dan gatal, dan pada fase lambat, mediator yang baru disintesis seperti leukotrien memperkuat peradangan.
Pada hipersensitivitas tipe IV, sel Th2 memproduksi IL-4, IL-5, dan IL-13, yang mendorong rekrutmen dan aktivasi eosinofil. Eosinofil yang teraktivasi melepaskan protein sitotoksik seperti MBP dan ECP, menyebabkan kerusakan langsung pada epitel kornea. Eksperimen hewan menunjukkan bahwa alergi tipe I saja tidak dapat menginduksi infiltrasi eosinofil konjungtiva, dan partisipasi sel Th2 menginduksi infiltrasi eosinofil konjungtiva yang kuat. Temuan ini mendukung peran sentral sel Th2 pada VKC.
Dalam beberapa tahun terakhir, jalur JAK/STAT telah diperhatikan memainkan peran penting dalam transduksi sinyal sitokin Th2. JAK1 memediasi transduksi sinyal IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, dan TSLP (thymic stromal lymphopoietin), menjadikannya jalur sentral dalam peradangan alergi 1). Oleh karena itu, inhibitor JAK menjadi perhatian sebagai pilihan terapi baru untuk VKC refrakter.
Pada gambaran histopatologis papila konjungtiva raksasa, terlihat infiltrasi eosinofil, proliferasi fibroblas, deposisi matriks ekstraseluler, serta infiltrasi banyak sel T. Patologi dasar papila adalah reaksi angiogenesis, disertai penebalan epitel konjungtiva dan proliferasi sel inflamasi subepitel, menyebabkan jaringan fibrosa menonjol seperti papila. Terdapat pembuluh darah di pusat, dan di sekitarnya infiltrasi sel terutama limfosit dan sel plasma. Karena terjadi di atas tarsus yang keras, sering terjadi di konjungtiva palpebra superior.
Pada pemeriksaan histologis kornea pada fase sikatrik VKC, ditemukan hiperplasia epitel, hilangnya lapisan Bowman, hialinisasi stroma, dan neovaskularisasi3). Imunohistokimia menunjukkan hilangnya ABCG2 (penanda sel punca limbal) sementara p63 (penanda sel basal) tetap dipertahankan 3). Hasil ini menunjukkan bahwa kerusakan sel punca limbal akibat VKC bukanlah kegagalan sel punca total melainkan disfungsi parsial, yang merupakan temuan penting untuk evaluasi prognosis setelah transplantasi kornea (DALK atau PKP) 3).
Pada seorang wanita berusia 18 tahun dengan VKC berat dan dermatitis atopik, pemberian inhibitor JAK1 selektif upadacitinib secara oral menghasilkan perataan yang signifikan pada papila raksasa setelah 2 bulan 1). Kasus refrakter dengan IgE serum sangat tinggi (8973 IU/mL) ini menunjukkan perjalanan yang baik dengan penggunaan bersama tetes mata takrolimus 1).
JAK1 memediasi transduksi sinyal sitokin Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) dan TSLP 1). Penghambatan JAK1 oleh upadacitinib dapat menekan sitokin-sitokin ini secara komprehensif, berpotensi menjadi pilihan terapi baru untuk kasus berat yang resisten terhadap tetes mata imunosupresif konvensional 1).
Pada keluarga kembar identik dan ayah mereka dengan VKC, analisis HLA menggunakan sekuensing generasi berikutnya (NGS) dilakukan, dan menunjukkan hubungan HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01, dan HLA-A*32:01:01 dengan VKC2). Ini adalah laporan pertama analisis HLA berbasis NGS pada VKC2).
Dalam studi yang memeriksa jaringan kornea fase sikatrik VKC secara imunohistokimia, pada 3 kasus (4 mata yang menjalani DALK atau transplantasi kornea penetrans) dikonfirmasi hiperplasia epitel, hilangnya lapisan Bowman, hialinisasi stroma, dan neovaskularisasi3). Dari temuan ABCG2 negatif dan p63 positif, disimpulkan adanya disfungsi parsial sel punca limbal 3).
Dilaporkan kasus keratinisasi konjungtiva tarsal bilateral pada pasien VKC dengan durasi panjang (lebih dari 20 tahun sejak onset masa kanak-kanak) 4). Ini adalah laporan kasus pertama keratinisasi konjungtiva tarsal pada VKC4). Ditangani dengan eksisi lesi dan transplantasi konjungtiva autologus, dan tidak kambuh selama 4 tahun 4). Ketajaman visual terkoreksi 0,8 (20/25) dicapai dengan penggunaan lensa skleral (PROSE) 4).
Telah dilaporkan peningkatan prevalensi defisiensi hormon pertumbuhan (GHD) pada pasien VKC5). Pada kasus VKC seorang anak laki-laki berusia 11 tahun, ditemukan adanya GHD, dan perbaikan signifikan tercapai setelah 6 minggu beralih ke tetes mata takrolimus dan fluorometolon 5). Terapi GH juga dilaporkan menurunkan penanda inflamasi seperti CRP dan IL-6, sehingga peran GHD dalam patogenesis VKC menjadi perhatian 5).
Telah dilaporkan kasus efektif penggunaan omalizumab, antibodi monoklonal anti-IgE. Selain itu, uji klinis dupilumab, antibodi terhadap reseptor IL-4 alfa, untuk keratokonjungtivitis atopik sedang berlangsung, dan diharapkan dapat diterapkan pada VKC. Agen biologis ini dapat menjadi pilihan baru untuk kasus refrakter yang tidak responsif terhadap tetes mata imunosupresif konvensional. Namun, dupilumab banyak digunakan untuk dermatitis atopik di bidang dermatologi, tetapi diketahui memiliki efek samping pada permukaan mata seperti konjungtivitis dan blefaritis dengan insidensi tinggi, sehingga diperlukan pertimbangan hati-hati antara manfaat dan risiko saat diterapkan pada VKC.
Pedoman Jepang edisi ke-3 7) menyebutkan tantangan masa depan seperti akumulasi bukti mengenai penggunaan jangka panjang tetes mata imunosupresif, terutama data keamanan jangka panjang lebih dari 10 tahun untuk tetes mata takrolimus, penetapan protokol kombinasi optimal dengan tetes mata steroid, tindak lanjut kasus onset anak hingga dewasa, dan uji coba acak terkontrol mengenai waktu pengobatan awal. Selain itu, survei epidemiologi nasional berkelanjutan untuk melacak perubahan temporal prevalensi VKC sejak survei sebelumnya juga penting. Karena pemanasan global dan peningkatan jumlah serbuk sari sugi dapat mengubah prevalensi dan keparahan VKC di masa depan, pembaruan data epidemiologi secara berkelanjutan diperlukan.
QAkankah inhibitor JAK digunakan untuk pengobatan VKC di masa depan?
A
Terdapat laporan kasus efektivitas upadacitinib (inhibitor selektif JAK1) pada VKC refrakter 1). Karena JAK1 secara komprehensif memediasi transduksi sinyal sitokin Th2, secara teoritis mekanisme kerjanya sesuai dengan patogenesis VKC. Namun, saat ini belum ada persetujuan indikasi untuk VKC dan masih pada tahap laporan kasus. Uji klinis untuk memverifikasi keamanan dan efektivitas diharapkan di masa depan. Dalam pedoman edisi ke-3 saat ini, tetes mata takrolimus (Talymus®) tetap menjadi terapi lini pertama 7).
Mima R, et al. Refractory vernal keratoconjunctivitis with atopic dermatitis improved by upadacitinib: a case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102069.
Artesani MC, et al. Next-generation sequencing HLA typing with monozygotic twins and their father with vernal keratoconjunctivitis. Pediatr Allergy Immunol. 2021;32(7):1549-1553.
Jaffet J, et al. Histopathological and immunohistochemical analysis of corneal buttons in vernal keratoconjunctivitis. Ocul Surf. 2022;24:24-32.
Kate A, et al. Tarsal conjunctival keratinization in long-standing vernal keratoconjunctivitis: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:182.
Fukushima A, Tabuchi H. A case of vernal keratoconjunctivitis with growth hormone deficiency. Cureus. 2022;14(10):e30615.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
