Die vernale Keratokonjunktivitis (VKC) ist eine allergische Bindehauterkrankung, die hauptsächlich auf einer Typ-I-Allergiereaktion beruht und proliferative Veränderungen der Bindehaut (Riesenpapillen, limbale Proliferation) aufweist 6). In der japanischen Leitlinie für die Diagnose und Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen, 3. Auflage, wird die allergische Bindehauterkrankung (ACD) definiert als „eine entzündliche Erkrankung der Bindehaut, die hauptsächlich auf einer Typ-I-Allergiereaktion beruht und mit durch Allergene ausgelösten subjektiven Symptomen und objektiven Befunden einhergeht“. Die VKC wird dabei als schwere Form mit proliferativen Bindehautveränderungen und Hornhautbeteiligung eingestuft 6).
Der Begriff „vernal“ bedeutet „Frühling“ und bezieht sich auf die Neigung zur Verschlechterung im Frühjahr. Tatsächlich verlaufen viele Fälle jedoch ganzjährig, und an der Pathogenese sind neben der Typ-I-Allergie auch eine von CD4-positiven Typ-2-T-Helferzellen (Th2-Zellen) vermittelte Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion maßgeblich beteiligt.
Allergische Bindehauterkrankungen werden in die folgenden vier Formen eingeteilt 6):
Allergische Konjunktivitis (AC): Keine proliferativen Veränderungen der Bindehaut. Unterteilt in saisonale (SAC) und perenniale (PAC) Form.
Atopische Keratokonjunktivitis (AKC): Chronische ACD mit atopischer Dermatitis im Gesicht. Häufig begleitet von Bindehautfibrose sowie Hornhautneovaskularisation und -trübung.
Frühjahrskatarrh (VKC) : proliferative ACD. Einige Fälle sind mit atopischer Dermatitis assoziiert. Zeigt vielfältige Hornhautläsionen wie Hornhautepithelschäden, Hornhauterosion, persistierenden Hornhautepitheldefekt, Schilddrüsenulkus und Hornhautplaques.
Riesenpapilläre Konjunktivitis (GPC) : Konjunktivitis durch mechanische Reizung wie Kontaktlinsen, Augenprothesen oder chirurgische Nähte.
Eine Web-Umfrage der Japanischen Gesellschaft für Augenallergologie aus dem Jahr 2017 unter Mitgliedern des Japanischen Augenärzteverbandes und deren Familien ergab eine Prävalenz allergischer Bindehauterkrankungen von 48,7 %6). Die Verteilung nach Krankheitstyp ist wie folgt 6). Es handelt sich um eine Web-Umfrage in einer spezifischen Population, die medizinisches Personal einschließt; diese Zahlen können nicht direkt auf die Allgemeinbevölkerung Japans hochgerechnet werden.
In einer 2017 durchgeführten Online-Umfrage unter Mitgliedern der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft und deren Familien war die Prävalenz der VKC in den 20ern am höchsten6). Aus dieser Querschnittsstudie einer spezifischen Population kann nicht auf das Erkrankungsalter, das Spitzenalter oder den Anteil der Persistenz bis ins Erwachsenenalter in der Allgemeinbevölkerung geschlossen werden.
In Japan verschlimmern sich die Symptome tendenziell in den heißen, feuchten Sommermonaten und im Frühjahr während der Pollensaison von Zedern und Zypressen. Da jedoch Hausstaub und Milben häufige Antigene sind, gibt es nicht wenige Fälle mit ganzjährigem Verlauf. In derselben Online-Umfrage von 2017 war die Gesamtzahl der allergischen Bindehauterkrankungen in den 40ern am höchsten, mit einem kleinen Peak in den Teenagerjahren6). Aus einem einfachen Vergleich mit früheren Studien, die unterschiedliche Zielgruppen und Methoden verwendeten, können keine Schlussfolgerungen über Zu- oder Abnahmen in der Allgemeinbevölkerung oder deren Ursachen gezogen werden.
VKC wird je nach Läsionsort in die palpebrale Form, die hauptsächlich durch pflastersteinartige Riesenpapillen der oberen tarsalen Bindehaut geprägt ist, die bulbäre (limbale) Form, die hauptsächlich durch wallartige Erhebungen am Hornhautlimbus und Horner-Trantas-Flecken geprägt ist, und die gemischte Form, die beides kombiniert, unterteilt. Welche Form am häufigsten auftritt, unterscheidet sich Berichten zufolge je nach Region und Ethnie. Diese Befunde treten einzeln oder in Kombination auf, und die Behandlung wird entsprechend dem Typ und dem Schweregrad gewählt6).
Viele Patienten haben eine eigene oder familiäre Atopie-Anamnese. In einem Fallbericht über eine Familie mit eineiigen Zwillingen und deren Vater wurde der HLA-Typ analysiert, jedoch handelt es sich nicht um eine Studie, die die Krankheitsanfälligkeit oder ursächliche Gene in der Allgemeinbevölkerung belegt2).
QWas ist der Unterschied zwischen VKC und atopischer Keratokonjunktivitis (AKC)?
A
VKC tritt häufiger im Kindesalter auf und geht mit proliferativen Veränderungen der Bindehaut und Hornhautläsionen einher. Die atopische Keratokonjunktivitis hingegen ist eine chronische schwere Form, die mit atopischer Dermatitis einhergehen kann. Da sich die Befunde überschneiden können, wird die Diagnose nicht allein anhand des Alters, sondern unter Berücksichtigung von Haut- und Augenoberflächenbefunden gestellt6).
Laut Leitlinien umfassen die wichtigsten subjektiven Symptome der VKC starken Juckreiz, Fremdkörpergefühl, Augenschmerzen, Photophobie und Tränenfluss. Bei Hornhautbeteiligung können Augenschmerzen und Sehverschlechterung auftreten6). Es gibt keine bestätigte Evidenz, dass Augenschmerzen bei VKC stärker sind als bei anderen allergischen Bindehauterkrankungen oder dass Augenschmerzen häufiger sind als Juckreiz.
Juckreiz: Das subjektive Symptom mit der höchsten diagnostischen Spezifität bei allergischen Bindehauterkrankungen. Starker Augjuckreiz ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium für den Verdacht auf VKC6).
Augenschmerzen: Können auftreten, wenn Hornhautläsionen vorliegen.
Schleimiges Augensekret: Bei VKC kann gelbes, zähes Augensekret auftreten. Es hat eine fadenziehende Konsistenz.
Lichtscheu und Tränenfluss: Verstärken sich mit dem Fortschreiten von Hornhautkomplikationen.
Fremdkörpergefühl: Entsteht durch Kontakt der Riesenpapillen mit der Hornhaut.
Verschwommenes Sehen: Tritt auf, wenn Hornhautepithelschäden oder Hornhautplaques den Pupillarbereich betreffen.
In hochaktiven Zuständen kann der Patient morgens aufgrund starker Lidkrämpfe und schleimiger Sekrete bewegungsunfähig sein; dies wird als „Morning Misery“ bezeichnet. Die Auswirkungen auf Schulbildung und Alltag sind erheblich und können zu Schulverweigerung führen.
Riesenpapillen, Limbuswucherungen und Schilddrüsenulkus (Schildulkus) sind hochspezifische objektive Befunde, die den Kern der VKC-Diagnose bilden6).
Befunde der oberen tarsalen Bindehaut
Pflastersteinartige Riesenpapillen: Flache Papillen mit einem Durchmesser von ≥1 mm, die dicht gedrängt auf der oberen tarsalen Bindehaut auftreten und ein pflastersteinartiges Aussehen haben.
Aktivitätsindikatoren: Der Grad der Hyperämie, das schleimige Sekret zwischen den Papillen und die Fluorescein-Anfärbung der Papillenspitzen dienen als Aktivitätsindikatoren.
Untersuchungsmethode: Die Eversion des Oberlids ist obligatorisch; die Beurteilung erfolgt mittels Spaltlampenmikroskopie.
Befunde des Hornhautlimbus
Horner-Trantas-Flecken: Weiße Flecken am Hornhautlimbus, bestehend aus degenerierten Epithelzellen und Eosinophilenansammlungen. Die Klassifikation erfolgt nach der Anzahl der Flecken am gesamten Limbus in leicht, mittelschwer und schwer.
Dammartige Erhebung: Der Limbus corneae schwillt gelatinös an. Limbuspapillen können konfluieren.
Pseudogerontoxon: Bei Fällen mit starker Entzündung des Limbus corneae verbleibt eine gerontoxonartige Trübung im peripheren, oberflächlichen Stroma6).
Hornhautkomplikationen schreiten je nach Schweregrad der Erkrankung stufenweise fort. Der Schweregrad nimmt in der Reihenfolge punktförmige Keratitis superficialis, schuppenartige punktförmige Keratitis superficialis, Erosio corneae und Schilddrüsenulkus (Schildulkus) zu6).
Punktförmige Keratitis superficialis: Dies ist die erste Hornhautepithelschädigung, die bei leichten Fällen auftritt.
Schuppenartige Hornhautepithelschädigung: Punktförmige Läsionen sammeln sich an, und abgelöstes Epithel haftet an.
Schilddrüsenulkus (shield ulcer, Schildulkus): Es bildet sich ein ovales, flaches Ulkus in der oberen Hornhaut. Die direkte Zellschädigung des Hornhautepithels durch eosinophiles Major Basic Protein (MBP) und eosinophiles kationisches Protein (ECP) ist die Grundlage der Pathologie.
Hornhautplaque: Am Boden des Schilddrüsenulkus lagert sich eine Plaque ab, die Fibrin und Schleim enthält. Dies führt zu einer verzögerten Epithelregeneration.
In einer histologischen Untersuchung der Hornhaut von 3 Fällen (4 Augen), die sich im Narbenstadium der VKC einer Sehkraft wiederherstellenden Operation unterzogen, wurden Epithelhyperplasie, Verlust der Bowman-Schicht, Stromaverglasung und Vaskularisation bestätigt3). Immunhistochemisch war ABCG2 (Limbusstammzellmarker) in allen Proben negativ, während p63α mit unterschiedlicher Ausprägung exprimiert wurde, was darauf hindeutet, dass in dieser begrenzten Gruppe von Narbenstadium-Fällen eine partielle Limbusstammzellfunktionsstörung vorliegen könnte3).
Eine seltene Komplikation ist die Keratinisierung der tarsalen Konjunktiva. Bei einem Fall (beide Augen) eines langjährigen VKC-Patienten wurde eine tarsale Konjunktivakeratinisierung berichtet; nach Exzision der Läsion und autologer Konjunktivatransplantation trat über 4 Jahre kein Rezidiv auf4).
QWarum entsteht ein Schilddrüsenulkus?
A
Von Eosinophilen freigesetztes MBP (Major Basic Protein) und ECP (eosinophiles kationisches Protein) verursachen eine direkte Zellschädigung des Hornhautepithels. Hinzu kommt die mechanische Reibung der Riesenpapillen, die zur Bildung eines ovalen, flachen Ulkus (Schildulkus) in der oberen Hornhaut führt. Wenn sich Fibrin und Schleim am Ulkusgrund ablagern, entsteht eine Hornhautplaque, die die Epithelregeneration behindert.
Bei VKC sind neben der Typ-I-Allergiereaktion auch chronische Entzündungen, die hauptsächlich von CD4-positiven Typ-2-T-Helferzellen (Th2-Zellen) vermittelt werden, an der Krankheitsentstehung beteiligt 6).
Th2-Zellen: Sie produzieren Zytokine wie IL-4, IL-5 und IL-13 und fördern die Rekrutierung und Aktivierung von Eosinophilen.
Eosinophile: Sie werden konsequent in Bindehautabstrichen nachgewiesen. MBP und ECP haben eine direkte zytotoxische Wirkung auf das Hornhautepithel. Es wurde über eine Korrelation zwischen der Hornhautschädigung als Schweregradindikator der VKC und der Anzahl der Eosinophilen in der Tränenflüssigkeit berichtet.
Mastzellen: Durch IgE-vermittelte Degranulation verursachen sie eine zweiphasige Reaktion mit einer frühen Phase (Histaminfreisetzung) und einer späten Phase (Leukotrienproduktion).
Im pathologischen Gewebebild der riesigen Bindehautpapillen finden sich neben eosinophiler Infiltration, Fibroblastenproliferation und Ablagerung extrazellulärer Matrix auch zahlreiche T-Zell-Infiltrationen. Das heißt, an der Bildung der riesigen Papillen sind nicht nur die Typ-I-Allergiereaktion, sondern auch T-Zell-abhängige chronische Entzündungen beteiligt.
Die häufigsten ursächlichen Antigene der VKC sind Hausstaub und Milben, daneben reagieren die Patienten nicht selten auf viele verschiedene Antigene wie Pollen, Tierhaare usw. 6). Daher können die Symptome nicht nur saisonal, sondern auch ganzjährig anhalten.
Klima: Die Prävalenz ist in heißen, trockenen Regionen (Westafrika, Mittelmeerraum, Naher Osten, Indien, Ostasien) hoch. Ein Zusammenhang mit steigenden Sommertemperaturen und dem städtischen Wärmeinseleffekt wird diskutiert.
Atopische Diathese: Häufig liegen Begleiterkrankungen oder eine Familienanamnese mit atopischer Dermatitis, Asthma bronchiale oder allergischer Rhinitis vor.
Endokrine Faktoren: Da die Prävalenz nach der Pubertät abnimmt, wird eine Beteiligung von Sexualhormonen vermutet. Es gibt einen Fallbericht über das gleichzeitige Auftreten von Wachstumshormonmangel sowie 6 frühere Berichte, aber dies ist kein Beleg für eine erhöhte Prävalenz oder einen kausalen Zusammenhang 5).
QWarum tritt es häufiger bei Jungen auf?
A
Der genaue Mechanismus ist nicht geklärt. Die Beteiligung endokriner Faktoren wie Sexualhormone wird diskutiert, aber es gibt keine etablierte Evidenz, dass die höhere Häufigkeit bei Jungen durch bestimmte Lebensgewohnheiten oder das Ausmaß der Antigenexposition erklärt werden kann.
Die Diagnose erfolgt in drei Stufen anhand der drei Elemente: klinische Symptome (A), Typ-I-Allergiediathese (B: systemisch + lokal) und Typ-I-Allergiereaktion der Bindehaut (C) 6).
Diagnosekategorie
Kriterien
Klinische Diagnose
Nur A (für ACD charakteristische klinische Symptome vorhanden)
Klinische Bestätigungsdiagnose
A + B (klinische Symptome + positives Gesamt-IgE in der Tränenflüssigkeit, positives serumantigenspezifisches IgE oder positive Hautreaktion)
Bestätigungsdiagnose
A + B + C oder A + C (zusätzlich zu oben: positive Eosinophile im Bindehautabstrich)
Wichtige diagnostische Kriterien für VKC sind Riesenpapillen, limbale Proliferation, Hornhautläsionen (Schilddrüsengeschwür, Hornhautplaque), Augenschmerzen, Augenausfluss und Rötung6). Die klinische Diagnose erfolgt anhand charakteristischer klinischer Befunde (steinpflasterartige Riesenpapillen, Horner-Trantas-Flecken, Schilddrüsengeschwür) und der Anamnese von Juckreiz und Augenschmerzen, die Bestätigungsdiagnose durch Untersuchungsbefunde.
Die folgenden Untersuchungen werden je nach Krankheitstyp und Schweregrad kombiniert 6).
Eosinophilen-Nachweis im Konjunktivalabstrich: Nach Tropfanästhesie wird das Oberlid umgestülpt, die tarsale Konjunktiva mit einem Glasstab leicht massiert, dann wird der Schleim von der Konjunktivaloberfläche mit einer Pinzette oder einem Spatel entnommen und auf einen Objektträger ausgestrichen. Der Nachweis von Eosinophilen im gefärbten Präparat unterstützt die Diagnose einer allergischen Konjunktiverkrankung6).
Gesamt-IgE im Tränenfilm: Die Bestimmung des Gesamt-IgE in der Tränenflüssigkeit ist eine Hilfsuntersuchung zur Beurteilung einer lokalen Typ-I-Allergiedisposition6). Ein positives Ergebnis unterstützt die Diagnose, aber ein negatives Ergebnis schließt eine VKC nicht aus; die Beurteilung erfolgt in Zusammenschau mit klinischen Befunden und anderen Tests.
Systemische Allergietests: Serum-spezifische IgE-Antikörpertests und Hauttests werden je nach Anamnese und Augenbefund durchgeführt. Die Auswahl der Testparameter und Durchführungsbedingungen erfolgt individuell durch den Facharzt6).
Konjunktivaler Provokationstest: Da keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse besteht und keine standardisierten Lösungen im Handel erhältlich sind, wird dieser Test außer zu Forschungszwecken selten durchgeführt.
Oberlid-Umstülpung ist obligat: Da Riesenpapillen bevorzugt an der tarsalen Konjunktiva des Oberlids auftreten, ist die Untersuchung nach Lidumstülpung für die Diagnose essenziell.
Verwendung von Fluorescein-Färbung: Aktive Papillen färben sich an der Spitze mit Fluorescein an. Zudem werden Schildulzera, oberflächliche Hornhautepithelschäden, Horner-Trantas-Punkte und Limbusläsionen bei milden Fällen oft erst durch die Färbung bemerkt. Die Verwendung eines Blaufilters erhöht den Kontrast und erleichtert die Beobachtung.
Papillen mit einem Durchmesser von ≥1 mm werden als Riesenpapillen bezeichnet: Sie sind ein diagnostisches Kriterium für Frühlingskatarrh und GPC.
Atopische Keratokonjunktivitis (AKC): Eine chronische, schwere Form, die mit atopischer Dermatitis einhergehen kann und Läsionen an Konjunktiva und Hornhaut verursacht6). Während VKC bevorzugt bei Kindern ab 5 Jahren auftritt und meist bis zur Pubertät spontan abklingt, tritt AKC häufiger im Alter von 20 bis 50 Jahren auf, verläuft chronischer und kann zu Narbenbildung der Bindehaut führen, was den klassischen Unterschied darstellt.
Saisonale und perenniale allergische Konjunktivitis (SAC/PAC): Keine konjunktivalen proliferativen Veränderungen. Die Papillen bleiben mild ausgeprägt.
Riesenpapillen-Konjunktivitis (GPC): Verursacht durch mechanische Reize wie Kontaktlinsen, Augenprothesen oder chirurgische Fäden. Im Gegensatz zur VKC bessert sie sich rasch nach Beseitigung der Ursache.
Chlamydien-Konjunktivitis: Gekennzeichnet durch Riesenfollikel im unteren Fornix.
QWie zuverlässig ist der Allerwatch-Tränenflüssigkeits-IgE-Test zur Diagnose von VKC?
A
Der Gesamt-IgE-Test in der Tränenflüssigkeit ist ein Hilfstest zur Untersuchung der lokalen Typ-I-Allergiedisposition bei allergischen Bindehauterkrankungen einschließlich VKC6). Ein positives Ergebnis unterstützt die Diagnose, aber ein negatives schließt VKC nicht aus. Die Sensitivität, Spezifität und Positivitätsraten nach Subtyp werden hier nicht verallgemeinert, da die Studienpopulationen und Bewertungskriterien der Originalstudien nicht direkt überprüft werden konnten.
Die Behandlung der VKC basiert auf der dritten Auflage (2021) der japanischen Leitlinie zur Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen 6). Da Th2-Zellen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der VKC spielen, kann die Erkrankung allein mit antiallergischen Augentropfen ohne T-Zell-suppressive Wirkung nicht kontrolliert werden. Eine Kombination mit immunsuppressiven Augentropfen oder Steroid-Augentropfen, die die T-Zell-Funktion regulieren, ist erforderlich.
Bei der vernalen Keratokonjunktivitis werden je nach Schweregrad und Vorhandensein von Hornhautläsionen die folgenden Medikamente kombiniert 6). Die Leitlinie unterscheidet die Empfehlungsstärke und Evidenzstufe für jede Intervention.
Behandlungsintervention
Empfehlungsstärke
Evidenzstufe
Klinische Positionierung
Tacrolimus-Augentropfen
Stark
A
Hauptoption für schwere Fälle
Cyclosporin-Augentropfen
Schwach
B
Je nach Krankheitszustand erwägen
Steroid-Augentropfen
Stark
B
Bei schwerer Entzündung oder Hornhautbeteiligung erwägen, Augeninnendruck überwachen
Kombination von Immunsuppressiva und Steroid-Augentropfen
Schwach
C
Je nach Krankheitszustand erwägen
In einer Metaanalyse zu Tacrolimus-Augentropfen betrug die standardisierte mittlere Differenz des Hornhautepithelschaden-Scores -0,89 (95%-Konfidenzintervall -1,32 bis -0,46). Der Augenlidpapillen-Score lag bei -0,83 (95%-KI -1,68 bis 0,03), wobei das Konfidenzintervall die Null überschreitet, sodass die Ergebnisse nur auf eine mögliche Verbesserung der Papillenbefunde hindeuten6).
Mediatorfreisetzungshemmer: Stabilisieren die Mastzellmembran und hemmen die Freisetzung von Histamin. Z. B. Natriumcromoglicat.
H1-Rezeptorantagonisten: Hemmen kompetitiv die Bindung von Histamin an den Rezeptor. Z. B. Olopatadin, Epinastin. Werden bei starkem Juckreiz eingesetzt. Zur Prophylaxe als Initialtherapie vor der Saison.
Immunsuppressive Augentropfen
Cyclosporin-Augentropfen und Tacrolimus-Augentropfen werden bei VKC mit proliferativen Veränderungen in Betracht gezogen, die mit Antiallergika allein nicht ausreichend kontrolliert werden können. Welches Mittel verwendet wird, entscheidet der Augenarzt basierend auf den oben genannten Unterschieden in der Empfehlungsstärke sowie Schweregrad, Hornhautbefund, vorheriger Behandlung und Nebenwirkungen 6). Es gibt keine etablierte Überlegenheit der beiden Medikamente nach Krankheitstyp oder eine einheitliche Reihenfolge des Wechsels.
Antiallergische Augentropfen bilden die Grundlage, je nach Schweregrad und Hornhautbefund werden immunsuppressive Augentropfen oder Steroid-Augentropfen hinzugefügt 6). Die Dosisreduktion oder das Absetzen nach Besserung sowie die Wiederaufnahme bei Rückfall werden vom Augenarzt individuell unter Kontrolle von Augeninnendruck, Hornhautbefund und Nebenwirkungen angepasst. Es gibt keine feste Wechselreihenfolge basierend auf Produktnummern oder eine Änderung der Tropffrequenz durch den Patienten selbst.
VKC tritt häufig bei jungen Menschen auf, und es ist zu beachten, dass der Anteil der Steroid-Responder (Steroidglaukom) bei jüngeren Patienten höher ist. Regelmäßige Arztbesuche und Augeninnendruckmessungen sind obligatorisch. Hochpotente Steroide (Rinderon®) wirken schnell, bergen jedoch das Risiko eines Teufelskreises, wenn sie bei Besserung eigenmächtig abgesetzt werden und es zu einer Verschlechterung kommt. Besonders ab dem 10. Lebensjahr, wenn die Medikamentengabe von den Eltern auf das Kind übergeht, ist auf eine verminderte Selbstmanagementfähigkeit zu achten.
Während der Anwendung von Steroid-Augentropfen ist auf Nebenwirkungen wie Augeninnendruckerhöhung, Katarakt und Infektionen zu achten, und es sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen erforderlich 6).
Hornhautplaques: Wenn sie auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, ist eine Kürettage in Betracht zu ziehen. Der Eingriff sollte idealerweise in einer Phase der Krankheitsberuhigung durchgeführt werden6). Bei therapierefraktären Fällen, bei denen die Papillenhyperplasie fortschreitet und sich die Hornhautepithelschäden trotz medikamentöser Behandlung verschlechtern, sind die subkonjunktivalen Steroidinjektionen der Lidbindehaut, die Resektion der Lidbindehaut einschließlich der Riesenpapillen (Riesenpapillenresektion) sowie die Kombination aus Kürettage und Amnionmembrantransplantation chirurgische Optionen6). In einer systematischen Übersichtsarbeit zur chirurgischen Behandlung von Schildgeschwüren (10 Studien, 398 Fälle) waren subkonjunktivale Steroidinjektionen und Kürettage ± Amnionmembrantransplantation die Hauptverfahren, wobei die Kürettage die Zeit bis zur Heilung verkürzte und in schweren Fällen die Kombination mit Amnionmembrantransplantation eine Re-Epithelisierung erzielte. Alle bergen ein Rezidivrisiko und erfordern eine sorgfältige postoperative Überwachung.
Bei der Prävention und Selbstpflege sind folgende Punkte wichtig 6).
Entfernung von Hausstaubmilben: Halten Sie den Innenraum stets sauber und kontrollieren Sie Raumtemperatur und -feuchtigkeit. Bettwäsche mindestens einmal pro Woche waschen, regelmäßig staubsaugen.
Pollenmaßnahmen: Tragen Sie beim Ausgehen eine Schutzbrille oder Sonnenbrille, waschen Sie nach der Rückkehr das Gesicht.
Kälteanwendung: Kühlung der Augenlidhaut mit Kühlpackungen.
Künstliche Tränentropfen: Verdünnung der Allergene.
Anleitung, nicht an den Augen zu reiben: Vermeidung mechanischer Reizung verringert auch das Risiko der Entwicklung eines Keratokonus.
Frühbehandlung: Wenn die saisonale Verschlechterung bekannt ist, ist die prophylaktische Anwendung von antiallergischen Augentropfen vor der Saison wirksam.
QWie unterscheidet man zwischen Ciclosporin und Tacrolimus?
A
Beide sind immunsuppressive Augentropfen, die bei VKC in Betracht gezogen werden, wenn antiallergische Augentropfen allein nicht ausreichen, um die Erkrankung zu kontrollieren6). Die Leitlinien empfehlen Tacrolimus mit „stark/A“ und Ciclosporin mit „schwach/B“. Da nicht eindeutig belegt ist, dass eines der Medikamente bei bestimmten Krankheitsformen überlegen ist, wählt der Augenarzt basierend auf Schweregrad, Hornhautbeteiligung, bisherigem Therapieansprechen und Nebenwirkungen aus. Ändern Sie die Häufigkeit der Anwendung oder wechseln Sie das Medikament nicht eigenmächtig.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die Pathophysiologie der VKC ist eine komplexe Immunreaktion, an der sowohl die Typ-I-Allergie (Soforttyp) als auch die Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion (verzögerter Typ) beteiligt sind.
Bei der Typ-I-Allergie lösen in die Tränenflüssigkeit eingedrungene Allergene über IgE die Degranulation von Mastzellen aus. In der Sofortphase wird Histamin freigesetzt, was zu Rötung und Juckreiz führt; in der Spätphase verstärken neu synthetisierte Mediatoren wie Leukotriene die Entzündung.
Th2-Zellen produzieren IL-4, IL-5, IL-13 und andere Zytokine, die die Rekrutierung und Aktivierung von Eosinophilen fördern. Aktivierte Eosinophile setzen zytotoxische Proteine wie MBP und ECP frei, die an der Schädigung des Hornhautepithels beteiligt sind6).
In den letzten Jahren wurde die wichtige Rolle des JAK/STAT-Signalwegs bei der Signalübertragung von Th2-Zytokinen hervorgehoben. JAK1 vermittelt die Signalübertragung von IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 und TSLP (thymic stromal lymphopoietin) und stellt einen zentralen Signalweg der allergischen Entzündung dar1). Daher rücken JAK-Inhibitoren als neue Therapieoption für therapierefraktäre VKC in den Fokus.
Das histopathologische Bild der konjunktivalen Riesenpapillen zeigt neben Eosinophileninfiltration, Fibroblastenproliferation und Ablagerung extrazellulärer Matrix auch eine ausgeprägte T-Zell-Infiltration. Die grundlegende Pathologie der Papillen ist eine angiogene Reaktion, begleitet von einer Verdickung des Konjunktivaepithels und einer subepithelialen Proliferation von Entzündungszellen, wobei fibröses Gewebe papillär vorgewölbt wird. Im Zentrum befindet sich ein Blutgefäß, umgeben von einer zellulären Infiltration, die hauptsächlich aus Lymphozyten und Plasmazellen besteht. Da sie auf der harten Tarsalplatte entstehen, treten sie bevorzugt an der oberen tarsalen Konjunktiva auf.
In Hornhautgewebe von 3 Patienten (4 Augen), die sich in der Vernarbungsphase der VKC einer Sehverbesserungsoperation unterzogen, wurden Epithelhyperplasie, Verlust der Bowman-Schicht, stromale Hyalinisierung und Neovaskularisation festgestellt3). ABCG2 war in allen Proben negativ, während p63α mit unterschiedlicher Ausprägung exprimiert wurde, was darauf hindeutet, dass in dieser begrenzten Gruppe von Vernarbungsfällen eine partielle limbale Stammzellfunktionsstörung vorliegen könnte3).
Bei einer 18-jährigen Patientin mit schwerer VKC und atopischer Dermatitis wurde berichtet, dass sich die Riesenpapillen und die periphere Hornhautneovaskularisation innerhalb von 2 Monaten nach Beginn der Behandlung mit Upadacitinib gegen die atopische Dermatitis abzuflachen begannen1). Da die Patientin bereits vor Behandlungsbeginn eine Therapie mit Cyclosporin- und Tacrolimus-Augentropfen erhalten hatte und es sich um einen unkontrollierten Einzelfall handelt, kann die Besserung nicht eindeutig auf die alleinige Wirkung von Upadacitinib oder eine spezifische Kombinationswirkung zurückgeführt werden.
JAK1 ist an der Signaltransduktion von Th2-Zytokinen (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) und TSLP beteiligt1). Dieser Bericht stellt eine Behandlungshypothese dar; zur Etablierung von Wirksamkeit und Sicherheit bei VKC sind Fallansammlungen und Vergleichsstudien erforderlich1).
In einem Fallbericht über eine Familie mit eineiigen Zwillingen und deren Vater wurde der HLA-Typ analysiert2). Die Autoren betrachten dies als den ersten Bericht über eineiige Zwillinge mit VKC, jedoch kann aus der Beobachtung einer einzelnen Familie kein Zusammenhang zwischen einem bestimmten HLA-Typ und der allgemeinen VKC-Anfälligkeit abgeleitet werden2).
In einer Studie, die Hornhautgewebe von 3 Fällen (4 Augen) untersuchte, die sich einer Sehverbesserungsoperation im Narbenstadium der VKC unterzogen, wurden Epithelhyperplasie, Verlust der Bowman-Schicht, Stromahyalinose und Neovaskularisation bestätigt 3). Basierend auf ABCG2-Negativität und p63α-Expression deuteten die Autoren auf eine mögliche partielle Limbusstammzell-Dysfunktion in dieser Gruppe von Narbenstadium-Fällen hin 3).
Bei einem Patienten mit langjähriger VKC wurde eine Tarsalkonjunktivalverhornung an beiden Augen festgestellt. Nach Läsionsexzision und autologer Bindehauttransplantation trat über 4 Jahre kein Rezidiv auf 4). Die Autoren betrachten dies als den ersten Bericht über eine mit VKC assoziierte Tarsalkonjunktivalverhornung 4).
Bei einem 11-jährigen Jungen mit gleichzeitigem Wachstumshormonmangel besserten sich die VKC-Befunde 6 Wochen nach Umstellung auf Tacrolimus-Augentropfen und Fluorometholon-Augentropfen 5). Der Bericht bestätigte 6 vorherige Fälle, zeigt jedoch keine erhöhte Prävalenz oder Kausalität des Wachstumshormonmangels. Ein Rückgang von IL-6 und CRP nach Wachstumshormontherapie war in einer anderen Population ebenfalls nicht statistisch signifikant, und der Einfluss auf die VKC ist unklar 5).
Für Tacrolimus-Augentropfen gibt es unzureichende Evidenz zur Langzeitanwendung, und weitere Untersuchungen sind erforderlich 6).
QWerden JAK-Inhibitoren in Zukunft zur VKC-Behandlung eingesetzt?
A
Es gibt einen Fallbericht, bei dem sich die VKC-Befunde nach Beginn von Upadacitinib in eine verbesserte Richtung entwickelten 1). Da es sich jedoch um einen unkontrollierten Einzelfall handelt und der Einfluss der konventionellen ophthalmologischen Behandlung nicht getrennt werden kann, ist die Wirksamkeit nicht belegt. Es gibt keine Zulassung für die Indikation VKC, und es ersetzt nicht die Standardtherapie. Derzeit steht die leitliniengerechte Augentropfenbehandlung im Vordergrund 6).
Mima Y, Tsutsumi E, Ohtsuka T, et al. A Case of Refractory Vernal Keratoconjunctivitis Showing Improvement after the Administration of Upadacitinib for the Treatment of Atopic Dermatitis. Diagnostics (Basel). 2024;14(12):1272. doi:10.3390/diagnostics14121272. PMID:38928687; PMCID:PMC11203004.
Artesani MC, Esposito M, Mennini M, et al. Vernal keratoconjunctivitis in twins: case report and literature review. Ital J Pediatr. 2021;47(1):136. doi:10.1186/s13052-021-01073-w. PMID:34118982; PMCID:PMC8196533.
Jaffet J, Singh V, Chaurasia S, et al. Clinical, histological and immunohistochemistry characteristics of cornea in the sequelae stage of chronic vernal keratoconjunctivitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(1):59-64. doi:10.4103/ijo.IJO_1179_21. PMID:34937208; PMCID:PMC8917557.
Kate A, Jain N, Jakati S, Basu S. Conjunctival Autograft for Bilateral Tarsal Keratinization in a Case of Chronic Vernal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2022;14(3):e23089. doi:10.7759/cureus.23089. PMID:35464522; PMCID:PMC8996432.
Fukushima A, Tabuchi H. A Case of Vernal Keratoconjunctivitis With Growth Hormone Deficiency. Cureus. 2022;14(10):e30615. doi:10.7759/cureus.30615. PMID:36426321; PMCID:PMC9681536.
