Konjungtivitis sikatrik (cicatricial conjunctivitis) adalah istilah umum untuk konjungtivitis kronis dengan pembentukan jaringan parut pada konjungtiva. Peradangan kronis pada konjungtiva merangsang fibroblas, meningkatkan pembentukan matriks ekstraseluler, dan menyebabkan fibrosis konjungtiva serta perubahan permukaan okular.
Penyebab pembentukan jaringan parut beragam. Termasuk konjungtivitis infeksius (seperti trakoma dan keratokonjungtivitis epidemik) yang melalui fase pembentukan pseudomembran akut menuju jaringan parut kronis, konjungtivitis non-infeksius seperti sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan pemfigus okular, serta faktor eksternal seperti trauma kimia dan toksisitas obat.
Penyebab paling umum dari konjungtivitis sikatrik aktif dan progresif adalah pemfigus sikatrik okular (ocular cicatricial pemphigoid: OCP). OCP adalah penyakit autoimun dalam spektrum pemfigus membran mukosa (mucous membrane pemphigoid: MMP), dengan insidensi 1 per 10.000–50.000 orang 5). Lebih sering terjadi pada wanita lanjut usia, dengan rasio jenis kelamin sekitar 1:2 (pria:wanita) 5). Survei pengawasan di Inggris melaporkan insidensi tahunan konjungtivitis sikatrik sekitar 1,3 per juta orang.
Autoimun/Inflamasi
Ocular cicatricial pemphigoid (OCP): Penyebab paling umum dari konjungtivitis sikatrik progresif
Sindrom Stevens-Johnson/Nekrolisis epidermal toksik: Gangguan mukokutan akut yang terjadi sekunder akibat reaksi obat
Penyakit graft-versus-host (GVHD): Penyakit permukaan mata kronis yang timbul setelah transplantasi sel punca hematopoietik4)
Lainnya: Liken planus, penyakit lepuh IgA linier, sarkoidosis3)
Eksogen dan Lainnya
Diinduksi obat: Pseudopemfigoid okular akibat penggunaan obat antiglaukoma jangka panjang7)
Infeksi: Trakoma, keratokonjungtivitis adenovirus, konjungtivitis difteri
Trauma: Trauma kimia (alkali/asam), luka bakar termal, cedera radiasi
Tumor ganas: Karsinoma kelenjar sebasea, karsinoma sel skuamosa, limfoma MALT
Mucous membrane pemphigoid (MMP) adalah istilah umum untuk penyakit autoimun yang menyebabkan lepuh dan erosi pada membran mukosa luas seperti mulut, mata, nasofaring, laring, esofagus, dan genitalia. Dalam oftalmologi, kasus dengan keterlibatan mata disebut ocular cicatricial pemphigoid (OCP). OCP dapat menargetkan hanya mukosa mata, tetapi sekitar 50% kasus disertai lesi ekstraokular seperti mulut dan kulit2).
Keluhan utama adalah kongesti konjungtiva kronis, sensasi kering, sensasi benda asing, sensasi terbakar, dan lakrimasi. Gejala-gejala ini resisten terhadap terapi mata kering biasa 1). Pada kasus lanjut, ditambahkan gangguan pergerakan bola mata akibat sinekia palpebra, ketidakmampuan membuka kelopak mata sepenuhnya, gejala iritasi kornea akibat trikiasis, dan penurunan ketajaman penglihatan.
OCP bersifat insidious dan mungkin asimtomatik untuk waktu yang lama. Beberapa kasus dilaporkan pertama kali ditemukan karena penurunan ketajaman penglihatan 2).
Tingkat keparahan konjungtivitis sikatrikial dinilai menggunakan klasifikasi Foster (klasifikasi Tauber-Foster yang dimodifikasi) 2).
| Stadium | Temuan Klinis |
|---|---|
| Stadium I | Konjungtivitis kronis dengan fibrosis subepitel |
| Stadium II | Pemendekan forniks inferior (A-D: kelipatan 25%) |
| Stadium III | Sinekia palpebra (A-D: kelipatan 25%) |
| Stadium IV | Keratinisasi permukaan okular, ankiloblefaron, kekeringan berat |
Pada kasus ringan, terlihat jaringan putih seperti tendon secara linear atau bercak pada konjungtiva palpebra. Pada kasus berat, jaringan parut luas dan kontraksi parut menyebabkan sinekia palpebra, hilangnya palisade Vogt, invasi konjungtiva ke kornea, mata kering, trikiasis, dan entropion.
Pada konjungtivitis sikatrik yang dikonfirmasi dengan biopsi konjungtiva, secara histologis ditemukan fibrosis stroma, hilangnya sel goblet, dan metaplasia skuamosa 1).
Penyebab konjungtivitis sikatrik secara umum diklasifikasikan sebagai berikut.
Autoimun: Pada OCP, autoantibodi terbentuk terhadap integrin dan laminin membran basal konjungtiva, menyebabkan peradangan kronis melalui reaksi alergi tipe II (hipersensitivitas autoimun tipe II) 5). Sindrom Stevens-Johnson/nekrolisis epidermal toksik terjadi sebagai reaksi terhadap obat (sulfonamid, antiepilepsi, dll.). GVHD adalah komplikasi setelah transplantasi sel punca hematopoietik, dan fibrosis permukaan mata dapat berkembang pada fase kronis 4). Kasus langka di mana sarkoidosis menyebabkan konjungtivitis sikatrik juga telah dilaporkan 3).
Diinduksi obat: Penggunaan jangka panjang obat glaukoma (pilokarpin, timolol, latanoprost, dll.) adalah tipikal 7). Penggunaan tetes mata yang mengandung pengawet (benzalkonium klorida) secara sering dan jangka panjang juga dapat menjadi penyebab. Fibrosis cenderung terkonsentrasi di forniks inferior dan kantus medial 7).
Infeksi: Di negara berkembang, trakoma merupakan penyebab utama konjungtivitis sikatrik. Di negara maju, kasus berat keratokonjungtivitis adenovirus dapat menyebabkan jaringan parut.
Trauma: Termasuk cedera kimia oleh alkali atau asam, luka bakar, dan cedera bedah.
Anamnesis terperinci sangat penting. Tanyakan tentang riwayat trauma mata, infeksi mata, dan obat-obatan yang pernah dan sedang digunakan. Lakukan tinjauan sistemik untuk penyakit inflamasi sistemik dan penyakit autoimun, serta lakukan pemeriksaan fisik pada mukosa, kulit, dan sendi.
Pada OCP, evaluasi adanya lesi mukosa mulut (gingivitis deskuamatif, lesi bulosa), lesi esofagus (disfagia), dan lesi laring/trakea (suara serak, dispnea) 2). Stenosis laring merupakan komplikasi yang dapat mengancam jiwa.
Biopsi konjungtiva sangat penting untuk diagnosis pasti. Sampel diambil dari konjungtiva bulbar inferior, dan dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan fiksasi formalin serta imunofluoresensi langsung (DIF) dengan larutan Michel 5).
Pada OCP, ditemukan deposisi linier IgG, IgA, IgM, dan komplemen C3 di sepanjang membran basal epitel konjungtiva 5). Namun, hasil negatif palsu tidak jarang terjadi. OCP tidak dapat disingkirkan meskipun DIF negatif, sehingga jika secara klinis dicurigai, pertimbangkan biopsi ulang 4).
Pada sarkoidosis, ditemukan granuloma epiteloid non-kaseosa dan sel raksasa tipe Langhans, yang berguna untuk membedakan dari OCP 3).
Untuk mencari penyakit dasar, lakukan pemeriksaan berikut: ESR, CBC, CMP, ANA, SS-A/SS-B (sindrom Sjögren), ANCA (granulomatosis dengan poliangiitis), ACE/lysozyme (sarkoidosis).
| Diagnosis banding | Poin pembeda |
|---|---|
| Pemfigoid sikatrikial okular | DIF positif. Bilateral dan progresif |
| Diinduksi obat | Riwayat penggunaan tetes mata jangka panjang. Membaik setelah penghentian 7) |
| Sarkoidosis | Granuloma non-kaseosa. DIF negatif 3) |
Hasil negatif palsu pada pemeriksaan DIF tidak jarang terjadi. Penyebabnya dapat berupa fase tenang penyakit, hilangnya membran basal secara total (fase terminal), ketidaktepatan lokasi pengambilan sampel, atau variasi lokal respons imun. Jika secara klinis dicurigai OCP, biopsi ulang harus dilakukan, dan dilaporkan bahwa beberapa biopsi meningkatkan sensitivitas 4). Hasil juga dapat berbeda antara mata kanan dan kiri 5).
Terapi diindividualisasi sesuai penyakit dasar. Tujuannya adalah menghentikan jaringan parut progresif, mencegah dan memperbaiki komplikasi kornea dan palpebra, serta meredakan gejala.
OCP adalah penyakit sistemik, dan terapi imunosupresif sistemik merupakan pilar utama pengobatan. Kolaborasi dengan reumatologi sangat dianjurkan 2).
Terapi Sistemik
Inflamasi ringan hingga sedang: Dapson (diaminodifenilsulfon) adalah pilihan pertama. Perlu dilakukan skrining defisiensi G6PD 5)
Kasus sedang atau tidak responsif: Eskalasi ke mikofenolat mofetil, azatioprin, atau metotreksat 2)
Inflamasi berat: Siklofosfamid dikombinasikan dengan prednisolon jangka pendek 5)
Kasus refrakter: Rituksimab, terapi imunoglobulin intravena (IVIG) 2)
Terapi Lokal dan Bedah
Terapi simtomatik: Tetes steroid konsentrasi rendah, tetes antibiotik, air mata buatan bebas pengawet, pencabutan bulu mata
Kasus dengan glaukoma: Pilih tetes mata bebas pengawet. Operasi (misalnya stent gel XEN) juga merupakan pilihan 6)
Simbelaron: Pelepasan perlengketan dengan rekonstruksi menggunakan cangkok mukosa mulut atau cangkok membran amnion 2)
Fase terminal: Prostesis kornea (Boston KPro tipe 2, OOKP)
Perawatan bedah dilakukan setelah peradangan terkontrol dengan baik. Operasi pada saat peradangan tidak terkontrol dapat menyebabkan perburukan yang cepat 2).
Penghentian obat penyebab adalah yang pertama dan terpenting 7). Peradangan permukaan mata dikendalikan dengan tetes steroid. Untuk manajemen tekanan intraokular glaukoma, gunakan asetazolamid oral atau ganti ke tetes bebas pengawet, dan pertimbangkan operasi jika perlu 7).
Pada fase akut, dasar pengobatan adalah penghentian segera obat penyebab dan terapi suportif. Perawatan permukaan mata meliputi pelumas bebas pengawet, antibiotik topikal, steroid topikal, dan transplantasi membran amnion. Pada fase kronis, manajemen lanjutan dilakukan untuk sekuele seperti trikiasis, entropion, dan pannus kornea.
Penghentian obat penyebab adalah yang terpenting. Penggunaan jangka panjang obat dengan toksisitas epitel (terutama obat glaukoma yang mengandung pengawet) adalah penyebabnya, dan menghentikan semua obat yang dicurigai akan memperbaiki peradangan dengan cepat 7). Setelah penghentian obat, peradangan dikendalikan dengan tetes steroid, dan manajemen tekanan intraokular glaukoma dialihkan ke obat oral atau tetes bebas pengawet.
Patofisiologi konjungtivitis sikatrik bervariasi tergantung penyakit penyebab, tetapi jalur akhir yang umum adalah peradangan kronis konjungtiva → fibrosis. Peradangan kronis menyebabkan infiltrasi makrofag dan monosit ke konjungtiva, melepaskan faktor pertumbuhan yang merangsang fibroblas. Fibroblas memproduksi matriks ekstraseluler, dan fibrosis konjungtiva berlanjut.
Patofisiologi OCP: Autoantibodi terbentuk terhadap integrin dan laminin yang terdapat dalam kompleks hemidesmosom-membran epitel di membran basal epitel konjungtiva 5). Hal ini mengaktifkan sistem komplemen, merekrut sel inflamasi yang menyebabkan peradangan kronis dan fibrosis. Pada fase akut, eosinofil dan neutrofil memediasi peradangan, dan pada fase kronis, limfosit dominan 5).
Kehabisan Sel Punca Epitel Kornea: Sel punca epitel kornea berada di limbus. Dengan perkembangan konjungtivitis sikatrik, limbus menghilang menyebabkan kehabisan sel punca, invasi jaringan konjungtiva ke kornea, kekeruhan kornea, dan invasi pembuluh darah. Dengan perkembangan lebih lanjut, permukaan kornea menjadi keratin seperti kulit.
Komplikasi oGVHD dan OCP: Pada GVHD setelah transplantasi sel punca hematopoietik, biasanya terjadi fibrosis konjungtiva ringan, tetapi jika terdapat perubahan sikatrik yang parah dan progresif (pembentukan sinekia palpebra), perlu dipertimbangkan komplikasi OCP 4). Meskipun oGVHD dan OCP mirip secara klinis, strategi pengobatannya berbeda, sehingga diferensiasi dengan biopsi penting 4).
Menunjukkan kondisi di mana sel punca epitel kornea yang berada di palisade Vogt (POV) di limbus kornea menghilang akibat peradangan kronis dan jaringan parut. Ketika sel punca menipis, regenerasi epitel kornea normal menjadi tidak mungkin, dan epitel konjungtiva menginvasi permukaan kornea (konjungtivalisasi). Akibatnya terjadi kekeruhan kornea, invasi pembuluh darah, dan keratinisasi, yang menyebabkan gangguan penglihatan berat. Kondisi ini umum terlihat setelah pemfigoid okular, sindrom Stevens-Johnson, dan trauma kimia.
Telah dilaporkan kasus keberhasilan operasi glaukoma minimal invasif (MIGS) dengan stent gel XEN pada kasus glaukoma yang menyertai OCP 6). Dimasukkan dengan metode ab interno setelah kontrol peradangan permukaan mata, dan tercapai kontrol tekanan intraokular tanpa tetes mata serta penekanan peradangan satu tahun pasca operasi 6). Kasus ini menunjukkan bahwa operasi mungkin dilakukan bahkan pada pasien dengan penyakit permukaan mata berat dengan manajemen pra operasi yang tepat.
Transplantasi lembaran epitel mukosa yang dikultur adalah pendekatan baru yang berguna untuk mencegah perkembangan defek epitel persisten dan sinekia palpebra. Obat biologis seperti rituximab dan inhibitor JAK menarik perhatian sebagai pilihan pengobatan untuk kasus OCP yang refrakter.
