Cedera mata radiasi (Radiation Eye Injury) adalah istilah umum untuk kerusakan yang disebabkan oleh radiasi pada jaringan mata. Jenis utamanya adalah katarak radiasi, retinopati radiasi, dan neuropati optik radiasi.
| Jenis | Jaringan Target | Dosis Ambang | Waktu Onset | Prognosis Penglihatan |
|---|---|---|---|---|
| Katarak radiasi | Lensa (sel epitel ekuator) | 0,5 Gy atau kurang (revisi ICRP 2011) | Beberapa bulan hingga tahun setelah paparan | Dapat membaik dengan operasi |
| Retinopati radiasi | Sel endotel pembuluh darah retina | 35 Gy (dilaporkan juga terjadi pada 20 Gy) | Setelah enam bulan pasca iradiasi, terutama 2-3 tahun kemudian | Seringkali prognosis buruk |
| Neuropati optik radiasi | Saraf optik dan kiasma optikum | Risiko jika dosis tunggal >2 Gy dan total >50 Gy | 3 bulan hingga tahun setelah iradiasi | Sekitar setengahnya tidak memiliki persepsi cahaya |
Katarak radiasi terjadi akibat paparan radiasi pada mata. Bahkan paparan dosis rendah diketahui meningkatkan risiko katarak jangka panjang, dan paparan pada pekerja darurat kecelakaan pembangkit listrik tenaga nuklir, paparan pekerjaan pada tenaga medis, serta paparan medis seperti CT scan juga menjadi risiko jangka panjang.
Retinopati Radiasi (Radiation Retinopathy; RR) adalah gangguan mikrovaskular retina obstruktif kronis progresif yang terjadi ketika retina masuk dalam lapangan radiasi selama radioterapi untuk tumor intraokular, tumor orbita atau sinus, atau penyakit intrakranial. Terdapat meta-analisis yang melaporkan prevalensi RR setelah radioterapi untuk tumor otak dan leher sekitar 6%, dan neuropati optik sekitar 2% 3). Insidensi keseluruhan termasuk kasus onset lambat dilaporkan sekitar 17% 4).
Tingkat insidensi berdasarkan lokasi iradiasi adalah sebagai berikut:
| Lokasi iradiasi | Tingkat insidensi |
|---|---|
| Orbita | 85,7% |
| Sinus | 45,4% |
| Nasofaring | 36,4% |
| Otak | 3,1% |
Neuropati optik radiasi jarang terjadi setelah radioterapi untuk tumor sinus atau lesi dasar tengkorak. Lokasi yang sering adalah kiasma optikum atau area di sekitarnya.
Tingkat kejadian sangat bervariasi tergantung pada lokasi penyinaran, dosis, metode fraksinasi, dan penyakit penyerta. Dilaporkan bahwa tingkat kejadian keseluruhan retinopati radiasi adalah 17% 4), dan tidak semua pasien mengalaminya. Karena katarak radiasi memiliki risiko jangka panjang bahkan dengan dosis rendah, pemeriksaan mata secara teratur penting bagi mereka yang memiliki riwayat paparan radiasi.
Kekeruhan lensa akibat radiasi berupa kekeruhan titik halus polikromatik dan vakuola di tengah subkapsular posterior, dan perubahan ini secara bertahap meluas menjadi kekeruhan bercak dan granular. Pada saat yang sama, dapat terjadi celah air akibat disosiasi jahitan Y. Dengan perkembangan, muncul kekeruhan subkapsular posterior berbentuk donat dengan pusat relatif jernih, dan dengan perkembangan lebih lanjut, menjadi kekeruhan berbentuk piring yang terdiri dari dua lapisan membran anterior dan posterior, menyebabkan penurunan fungsi penglihatan yang signifikan.
Pola perkembangan temuan katarak radiasi:
Temuan fundus mirip dengan retinopati diabetik, dimulai dengan mikroaneurisma, perdarahan retina, dan bercak keras, kemudian muncul bercak kapas. Dengan perkembangan, neovaskularisasi retina terjadi menyebabkan perdarahan vitreus. Ketajaman penglihatan menurun karena edema makula dan oklusi kapiler perifoveal. Setelah onset, perkembangannya lebih cepat daripada retinopati diabetik.
Retinopati radiasi dibagi menjadi non-proliferatif dan proliferatif.
RR non-proliferatif
Mikroaneurisma: Aneurisma kapiler retina yang tersebar. Penting sebagai temuan awal.
Ektasia kapiler: Pelebaran pembuluh darah tidak teratur dan berkelok-kelok. Tampak jelas pada angiografi fluorescein (FA).
Perdarahan retina: Perdarahan titik atau seperti api yang tersebar.
Eksudat keras: Infiltrasi kuning-putih akibat deposit lipid.
Edema makula (ME): Temuan yang paling memengaruhi prognosis penglihatan. Pada OCT tampak sebagai edema kistik atau difus.
RR Proliferatif
Neovaskularisasi retina (NV): Pembuluh darah abnormal yang dipicu oleh area iskemik. Menyebabkan perdarahan vitreus.
Perdarahan vitreus: Penurunan penglihatan mendadak akibat pecahnya pembuluh darah baru.
Ablasio retina traksional: Terjadi akibat tarikan membran proliferatif.
Glaukoma neovaskular (NVG): Glaukoma refrakter akibat infiltrasi pembuluh darah baru ke iris dan sudut bilik mata. Tingkat enukleasi akibat NVG dilaporkan 1-12% 5).
Sebagai temuan khusus yang lambat, pada kasus yang timbul setelah 17 tahun, tanda onion ring (gambaran seperti cincin bawang) terkonfirmasi pada OCT akibat kristal kolesterol di dalam rongga kistik, dan dianggap sebagai penanda resistensi terapi pada fase kronis 6).
Juga, pada kasus RR yang terbatas di retina superior 16 bulan setelah iradiasi seluruh otak 30 Gy, distribusi lesi sesuai dengan garis isodosis 30 Gy, mengonfirmasi pola onset yang sesuai dengan lapangan iradiasi bahkan pada dosis rendah 7).
Onset terjadi 3 bulan hingga beberapa tahun setelah iradiasi, dengan penurunan penglihatan progresif. Mekanismenya adalah neuropati optik iskemik akibat kerusakan endotel vaskular, dan prognosis penglihatan akhir buruk, dengan sekitar setengah kasus kehilangan persepsi cahaya.
Sering terjadi setelah enam bulan pasca radiasi, terutama 2-3 tahun kemudian. Waktu rata-rata diagnosis dilaporkan 39 bulan setelah radiasi 3), tetapi ada juga kasus lambat hingga 17 tahun 4). Pemeriksaan fundus mata secara teratur dalam jangka panjang diperlukan setelah radiasi.
Pada tahun 2011, ICRP (Komisi Internasional untuk Perlindungan Radiasi) meninjau kembali ambang batas dan merekomendasikan ambang dosis total untuk katarak yang menyebabkan penurunan penglihatan sebesar 0,5 Gy atau kurang untuk semua kondisi paparan. Untuk paparan pekerjaan, batas atas dosis mata direvisi dari 150 mSv per tahun menjadi rata-rata 20 mSv selama 5 tahun, dan tidak boleh melebihi 50 mSv dalam satu tahun.
Ambang dosis umumnya adalah 35 Gy 4). Paparan di atas 45 Gy mudah menyebabkan timbulnya penyakit, dan di atas 50 Gy risiko menjadi sangat tinggi 3). Di sisi lain, retinopati radiasi lambat telah dikonfirmasi setelah radiasi stereotaktik fraksinasi dengan dosis 20-40 Gy 8), sehingga diperlukan kewaspadaan bahkan pada dosis di bawah ambang batas.
| Faktor Risiko | Isi |
|---|---|
| Dosis Total | >35 Gy (ambang) 4), risiko tinggi di atas 45 Gy |
| Dosis Fraksinasi | Radiasi fraksinasi tinggi |
| Lokasi Radiasi | Dekat orbita atau kiasma optikum 3) |
| Diabetes Melitus | Memperburuk kerapuhan mikrovaskular |
| Kemoterapi bersamaan | Peningkatan sensitivitas |
Retinopati radiasi proliferatif diperkirakan terjadi pada 3-25% dari seluruh kasus retinopati radiasi 5). Iradiasi yang dekat dengan kiasma optikum dilaporkan memiliki korelasi signifikan (p=0,009) dengan terjadinya retinopati radiasi 3).
Dosis radiasi per fraksi kurang dari 2 Gy dengan total kurang dari 50 Gy dianggap relatif aman. Saat ini, pengobatan dengan pisau gamma menjadi arus utama, dan insiden neuropati optik radiasi telah menurun secara signifikan.
Diabetes merupakan faktor risiko penting untuk retinopati radiasi. Kerapuhan mikrovaskuler akibat diabetes berinteraksi secara sinergis dengan kerusakan endotel akibat radiasi, sehingga dapat terjadi pada dosis yang lebih rendah. Disarankan untuk menjaga kontrol gula darah dan melakukan pemeriksaan fundus lebih sering setelah terapi radiasi.
Riwayat paparan radiasi yang terperinci (dosis, jenis, waktu) sangat penting. Kekeruhan subkapsular posterior dikonfirmasi dengan slit-lamp. Paparan radiasi dosis rendah harus dianggap mempercepat perubahan terkait usia pada lensa. Karena katarak terkait usia juga dapat menyebabkan vakuola, kekeruhan subkapsular posterior, celah air, dan kekeruhan korteks superfisial, tidak mudah untuk menentukan apakah kekeruhan tersebut disebabkan oleh paparan radiasi. Konfirmasi riwayat paparan adalah kunci diagnosis banding.
Angiografi Fluorescein (FA) dan Klasifikasi Stadium
FA adalah pemeriksaan dasar untuk diagnosis dan klasifikasi stadium retinopati radiasi. Pada tahap awal, terlihat peningkatan permeabilitas kapiler retina, dan seiring perkembangan, kapiler menjadi tersumbat. Arteriol juga tersumbat, menyebabkan perluasan luas area avaskular retina dan pembentukan neovaskularisasi retina. Klasifikasi Amoaku FA (Grade 1-4) banyak digunakan 1).
| Grade | Temuan Utama |
|---|---|
| 1 | Mikroaneurisma dan ektasia kapiler lokal |
| 2 | Oklusi kapiler dan kelainan pembuluh darah luas |
| 3 | Neovaskularisasi diskus optikus atau retina |
| 4 | Perdarahan vitreus dan ablasi retina traksional |
Pada angiografi fluoresensi hijau indosianin (ICG), obstruksi pembuluh darah koroid juga diamati.
OCT dan OCTA
OCT digunakan untuk evaluasi kuantitatif edema makula (ME) menurut klasifikasi Horgan (Grade 1–5), dan dapat dideteksi dengan OCT pada 4 bulan setelah terapi plak brakiterapi 1). OCTA dapat memvisualisasikan secara non-invasif hilangnya kapiler, area non-perfusi, dan perubahan zona avaskular foveal (FAZ), berguna untuk deteksi dini 1).
Dilakukan pemeriksaan ketajaman penglihatan, pemeriksaan lapang pandang, dan evaluasi saraf optik dengan OCT. Atrofi diskus optikus dan progresi defek lapang pandang dilacak secara serial.
Karena temuan fundus mirip dengan retinopati diabetik, diperlukan diagnosis banding. Diagnosis banding umumnya mudah dilakukan dengan memeriksa riwayat paparan radiasi.
Temuan fundus (mikroaneurisma, perdarahan, eksudat, neovaskularisasi) sangat mirip pada keduanya. Poin diagnosis banding yang paling penting adalah ada atau tidaknya riwayat paparan radiasi. Selain itu, retinopati radiasi, begitu muncul, berkembang lebih cepat daripada retinopati diabetik, dan memiliki perjalanan waktu yang khas yaitu setengah hingga beberapa tahun setelah paparan. Penanganan kasus dengan kedua penyakit bersamaan menjadi sangat sulit.
Pada katarak subkapsular posterior tipikal, ketika diameter kekeruhan melebihi 2 mm, fungsi penglihatan menurun dan diperlukan operasi. Perbaikan penglihatan dapat diharapkan dengan operasi katarak.
Untuk pencegahan, saat bekerja di bidang medis atau pekerjaan yang berhubungan dengan radiasi, kacamata pelindung yang terbuat dari kaca bertimbal atau akrilik bertimbal sangat berguna.
Terapi anti-VEGF (lini pertama)
Obat anti-VEGF saat ini merupakan lini pertama pengobatan retinopati radiasi. Obat yang digunakan adalah bevacizumab (IVB), ranibizumab, dan aflibercept 1). Penggunaan ranibizumab dosis tinggi 2 mg juga telah dilaporkan 1).
Pemberian anti-VEGF profilaksis dilakukan dengan tujuan menekan timbulnya retinopati radiasi setelah terapi radiasi. Sebuah meta-analisis dari 4 studi dengan 2109 pasien menunjukkan hasil berikut 2).
Protokol yang direkomendasikan adalah IVB 1,25-1,5 mg setiap 4 bulan selama 24 bulan 2). Laporan tentang pemberian anti-VEGF profilaksis selama 48 bulan menunjukkan perbaikan signifikan pada ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik (0,54 logMAR pada kelompok profilaksis vs 2,00 logMAR pada kelompok kontrol) 5). Perlu dicatat bahwa injeksi intravitreal inhibitor VEGF untuk retinopati radiasi tidak ditanggung asuransi.
Meta-analisis oleh Victor dkk. (2023) dari 4 studi dengan 2109 pasien mengonfirmasi bahwa pemberian IVB profilaksis secara signifikan mengurangi ME sebesar 50% dan RON sebesar 38% setelah terapi plak brakiterapi 2).
Fotokoagulasi Laser
Fotokoagulasi laser dilakukan pada area retina non-perfusi untuk mencegah neovaskularisasi retina dan glaukoma neovaskular. Panretinal fotokoagulasi (PRP) dilakukan untuk RR proliferatif, dengan tingkat regresi 66% yang dilaporkan 5). Laser fokal digunakan secara adjuvant untuk ME.
Pemberian Steroid Topikal
Triamsinolon (TA), deksametason implan intravitreal (DEX), dan fluosinolon asetonid (FA) digunakan sebagai terapi adjuvant jika resisten terhadap terapi anti-VEGF 5). Injeksi intravitreal triamsinolon efektif mengurangi edema makula sementara dan memperbaiki ketajaman penglihatan, tetapi tidak ditanggung asuransi.
Penanganan RR Proliferatif
Vitrektomi dilakukan untuk perdarahan vitreus. Vitrektomi juga diindikasikan untuk ablasi retina traksional. NVG mungkin memerlukan operasi filtrasi atau siklofotokoagulasi. Tidak ada metode efektif untuk menghentikan perkembangan, dan prognosis sering buruk.
Pada dasarnya tidak ada pengobatan kuratif. Pada kasus awal tanpa atrofi optik, terapi seperti steroid sistemik, antikoagulan seperti heparin, dan terapi oksigen hiperbarik mungkin berguna sampai batas tertentu. Bukti untuk semua ini terbatas, dan keputusan harus dibuat berdasarkan kasus per kasus.
Untuk pemberian profilaksis, protokol setiap 4 bulan selama 24 bulan direkomendasikan 2). Untuk pemberian terapeutik, durasi kelanjutan bervariasi tergantung pada aktivitas penyakit. Pada kasus kronis yang resisten terhadap pengobatan, mungkin diperlukan lebih dari 72 suntikan 6).
Lensa adalah jaringan yang sangat radiosensitif. Paparan radiasi pada sel epitel lensa di daerah ekuator (zona germinal) yang memiliki kemampuan pembelahan tinggi menyebabkan produksi radikal bebas intraseluler, yang mengakibatkan kerusakan DNA. Terjadi perubahan struktur kristalin, protein lensa, dan sel epitel serta serat lensa berinti mengalami degenerasi dan bermigrasi ke posterior, menyusup ke bagian tengah kapsul posterior lensa, menyebabkan kekeruhan. Inilah penyebab pola kekeruhan khas yang diamati secara klinis sebagai katarak subkapsular posterior.
Mekanisme sentral kerusakan retina akibat radiasi adalah hilangnya selektif sel endotel pembuluh darah retina. Sel endotel pembuluh darah retina dengan kemampuan proliferasi tinggi paling rentan terhadap kerusakan, dan endotel pembuluh koroid juga rusak. Sel endotel sangat sensitif terhadap radiasi, dan dinding kapiler runtuh akibat kerusakan DNA dan apoptosis.
Perkembangan penyakit melalui tahap-tahap berikut:
Akumulasi produk akhir glikasi lanjut (AGE), hilangnya perisit, dan penebalan membran basal juga berkontribusi pada kerusakan endotel. Mekanisme ini mirip dengan retinopati diabetik, yang menjelaskan salah satu alasan peningkatan risiko RR pada pasien dengan diabetes. Terdapat periode laten enam bulan atau lebih, terutama 2-3 tahun, dari iradiasi hingga onset klinis. Ini mencerminkan waktu yang diperlukan untuk akumulasi kerusakan sel endotel dan manifestasi klinis oklusi kapiler.
Mekanisme utamanya adalah neuropati optik iskemik yang disebabkan oleh kerusakan endotel vaskular. Setelah radiasi pada tumor sinus atau lesi dasar tengkorak, kiasma optikum atau saraf optik di sekitarnya mengalami perubahan iskemik, menyebabkan penurunan penglihatan progresif.
Meta-analisis oleh Victor dkk. (2023) adalah bukti terbesar saat ini tentang efektivitas anti-VEGF profilaksis, tetapi sebagian besar studi yang disertakan adalah studi observasional, dan diperlukan verifikasi lebih lanjut melalui uji coba acak terkontrol (RCT)2). Standarisasi interval dosis optimal, obat, dan durasi pengobatan juga merupakan tantangan di masa depan.
OCTA dapat mengevaluasi secara kuantitatif kehilangan kapiler, pembesaran FAZ, dan penurunan kepadatan kapiler tanpa menggunakan zat kontras. Area non-perfusi dapat dideteksi pada tahap awal setelah radioterapi, dan penerapannya untuk skrining dan pemantauan retinopati radiasi semakin berkembang1).
Kayabai dkk. (2025) melaporkan kasus seorang pria berusia 53 tahun, 19 tahun setelah radioterapi untuk tumor intraokular6). Tanda onion ring sign (deposit kristal kolesterol multilamelar di dalam rongga kistik) yang terlihat pada OCT dianggap sebagai penanda pencitraan untuk retinopati radiasi kronis dan refrakter, dan perjalanan panjang yang memerlukan lebih dari 72 injeksi intravitreal telah dicatat.
Penerapan obat anti-VEGF generasi berikutnya seperti brolucizumab dan faricimab (target ganda angiopoietin/VEGF) untuk retinopati radiasi sedang dipelajari5). Obat-obatan ini diharapkan menjadi alternatif untuk kasus yang refrakter terhadap obat yang ada.
Selain sinar-X dan sinar gamma konvensional, penilaian risiko retinopati radiasi setelah terapi proton dan ion berat (ion karbon) sedang berlangsung. Bahkan terapi partikel dengan dosis tinggi yang terkonsentrasi dapat menyebabkan penyakit jika retina termasuk dalam bidang radiasi, sehingga evaluasi dosis retina selama perencanaan perawatan dan pemantauan pasca operasi menjadi tantangan.
Retinopati radiasi (RR) dan neuropati optik radiasi (RON) dapat terjadi bersamaan dari lapangan radiasi yang sama. Insiden RON setelah EBRT dilaporkan sekitar 2% 3), dan pada kasus dengan RR dan RON yang terjadi bersamaan, gangguan fungsi penglihatan menjadi lebih parah, sehingga pemeriksaan mata rutin ditambah dengan pemeriksaan lapang pandang dan evaluasi saraf optik menggunakan OCT merupakan topik penelitian yang penting.
