Bercak Kapas

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Bercak kapas (soft exudate) adalah pembengkakan lapisan serabut saraf yang mencerminkan mikroinfark arteriol retina, dan tidak terlihat pada mata sehat.
• Hipertensi dan diabetes adalah penyebab tersering, dan bahkan pada pasien tanpa riwayat, 50% memiliki tekanan darah diastolik ≥90 mmHg.
• Penyebabnya beragam, termasuk iskemia, imun-inflamasi, infeksi, emboli, dan akibat obat.
• Lesi itu sendiri biasanya menghilang secara spontan dalam 6–12 minggu, tetapi identifikasi dan pengobatan penyakit dasar sangat penting.
• Jika dicurigai arteritis sel raksasa (GCA), terapi steroid darurat diperlukan, dan hingga 20% dapat mengalami kehilangan penglihatan.
• Pada OCT tampak penebalan hiperreflektif lapisan serabut saraf, dan pada FA tampak nonperfusi kapiler di sekitarnya.

1. Apa itu bercak kapas?

Bercak kapas (cotton wool spots) adalah lesi kecil berwarna putih kekuningan (putih keabu-abuan) yang sedikit menonjol di permukaan retina. Juga disebut “soft exudates”.

Tidak normal jika bercak kapas (cotton wool spots) terlihat pada pasien yang sehat. Jika ditemukan satu saja pada satu mata, kemungkinan besar itu adalah temuan fundus paling awal dari retinopati diabetik atau retinopati hipertensi. 50% pasien dengan bercak kapas tanpa riwayat penyakit sebelumnya memiliki tekanan darah diastolik ≥90 mmHg, dan 20% memiliki peningkatan kadar gula darah.

Lesi sering terjadi di sekitar diskus optikus dan di sepanjang arkade vaskular temporal superior dan inferior. Lesi tampak sebagai bercak putih hingga kekuningan dengan batas tidak tegas.

Lesi akan menghilang seiring waktu. Biasanya hilang dalam 6-12 minggu, tetapi dapat bertahan lebih lama pada pasien retinopati diabetik.

Penampilan

Warna: putih hingga putih kekuningan. Batas tidak jelas dengan tekstur lembut seperti kapas.

Ukuran: Biasanya kurang dari 1/3 luas diskus optikus

Lokasi yang sering terkena

Sekitar diskus optikus: Sering muncul multipel di sekitar papil

Sepanjang arkade: Muncul di sepanjang arkade vaskular temporal superior dan inferior

Perjalanan

Resolusi spontan: Biasanya menghilang dalam 6–12 minggu

Kasus persisten: Pada retinopati diabetik, dapat bertahan lebih lama

Signifikansi Klinis

Tidak normal: Temuan abnormal yang tidak ditemukan pada mata sehat

Tanda penyakit sistemik: Tanda fundus untuk penyakit sistemik seperti hipertensi dan diabetes

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gambar Cotton Wool Spots

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

Cotton wool spot pada gambar fundus retina (dalam lingkaran hitam) [32].

Gejala Subjektif

Umumnya, bercak kapas itu sendiri tidak menimbulkan gejala visual. Jika fovea terlibat, dapat terjadi penurunan ketajaman penglihatan. Mungkin juga disertai gejala sistemik akibat penyakit yang mendasarinya.

Berikut adalah contoh gejala yang terkait dengan masing-masing penyebab:

• Kasus arteritis sel raksasa: Sakit kepala tumpul temporal selama 2 minggu, klaudikasio rahang saat mengunyah, penurunan ketajaman penglihatan bilateral (hitung jari kanan, 6/36 kiri) ³⁾
• Kasus COVID-19: Penglihatan kabur bilateral setelah pulang dari rumah sakit. Ketajaman penglihatan awal: 20/50 kanan dan 20/60 kiri ²⁾
• Kasus kemoterapi: Tidak ada gejala mata subjektif. Ketajaman penglihatan terkoreksi: 20/30+1 kanan dan 20/25-2 kiri ¹⁾

Temuan Klinis

Pada pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi, lesi tampak sebagai area putih, batas tidak jelas, sedikit meninggi di lapisan superfisial retina di kutub posterior. Lesi memiliki tepi seperti jumbai dan tekstur lembut seperti kapas. Sering disalahartikan sebagai serabut saraf bermielin, tetapi berbeda dalam bentuk dan tekstur.

Berikut adalah perbedaan dengan lesi putih utama:

Nama Lesi	Warna dan Tekstur	Lapisan yang Terlibat
Bercak putih lunak (bercak seperti kapas)	Putih, lunak, batas tidak jelas	Lapisan serabut saraf
Bercak keras	Kuning, keras, batas jelas	Lapisan pleksiform luar
Drusen	Kuning-putih, granular	Subepitel pigmen

Berikut adalah temuan kasus yang representatif.

• Kasus GCA: Bercak putih seperti kapas multipel di sekitar papil saraf optik kedua mata (dominan mata kanan) ³⁾
• Kasus COVID-19: Bercak putih seperti kapas bilateral di kutub posterior. Riwayat hipertensi tetapi tidak ada stenosis arteriolar atau kelainan crossing AV ²⁾
• Kasus kemoterapi: Bercak putih seperti kapas peripapiler yang tersebar, perdarahan dot/blot yang tersebar. Pada FA: mikroaneurisma 360 derajat, pewarnaan drusen, hilangnya kapiler perifer¹⁾

Q Apakah pengobatan selalu diperlukan jika ditemukan bercak putih seperti kapas?

A

Tidak ada terapi langsung untuk bercak putih seperti kapas itu sendiri. Lesi biasanya menghilang secara spontan dalam 6-12 minggu. Prioritas utama adalah identifikasi dan tata laksana penyakit dasar; pada kasus tersangka GCA, diperlukan penanganan darurat untuk mencegah kehilangan penglihatan. Lihat bagian “Terapi Standar” untuk detailnya.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Bercak putih seperti kapas bukanlah penyakit spesifik, melainkan tanda fundus dari berbagai penyakit sistemik dan lokal. Penyebabnya diklasifikasikan ke dalam 4 kategori.

Iskemik

Hipertensi: Penyebab paling umum. Dapat muncul juga pada hipertensi renal

Diabetes: Temuan awal retinopati diabetik

Lainnya: Oklusi vena retina, sindrom iskemia okular, anemia (jumlah sel darah merah kurang dari 50% normal), hiperviskositas, keadaan hiperkoagulasi darah, paparan radiasi, kehilangan darah akut

Imun-inflamasi

GCA (Arteritis sel raksasa): 15-25 per 100.000 orang di atas usia 50 tahun. Dapat muncul sebagai bercak kapas bilateral ³⁾

Penyakit kolagen: SLE (bercak lunak menonjol), dermatomiositis, skleroderma, poliarteritis nodosa

Infeksi

Retinopati HIV: Bercak putih lunak, perdarahan, bercak Roth, dan temuan beragam lainnya

Lainnya: Penyakit cakaran kucing, demam bintik Rocky Mountain, leptospirosis, bakteremia, fungemia

Lainnya

Embolik: Retinopati mirip Purtscher (emboli karotis, emboli kardiogenik, akibat obat)

Neoplastik: Leukemia (dilatasi vena, tortuositas, perdarahan, bercak putih seperti kapas, bercak Roth), limfoma, metastasis

COVID-19: 6 dari 27 pasien yang pulih dari pneumonia (22%) memiliki bercak putih seperti kapas ²⁾

Disebabkan obat: Retinopati mirip Purtscher

Obat kemoterapi (gemcitabine, cisplatin) dapat menyebabkan bercak seperti kapas (cotton-wool spots) sebagai retinopati mirip Purtscher. Diabetes dan hipertensi meningkatkan risiko retinopati mirip Purtscher akibat gemcitabine. ¹⁾

Pada COVID-19, mekanisme yang diduga meliputi keadaan hiperkoagulabilitas dan vaskulitis akibat infeksi virus langsung pada endotel vaskular. ²⁾

Pada oklusi vena retina (RVO), bercak kapas (cotton wool spots) dapat ditemukan sebagai temuan klinis awal. ⁴⁾

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Pasien dengan hipertensi dan diabetes harus secara teratur mengelola tekanan darah dan gula darah mereka.
• Jika bercak putih seperti kapas ditemukan pada pemeriksaan fundus, jangan mengambil keputusan sendiri, ikuti instruksi dokter untuk menjalani pemeriksaan menyeluruh.
• Jika Anda menjalani kemoterapi, segera konsultasikan ke dokter mata jika Anda merasakan perubahan penglihatan atau kelainan pada mata.

Q Apa penyebab paling umum dari bercak putih seperti kapas?

A

Hipertensi dan diabetes adalah penyebab paling umum. Bahkan pada pasien tanpa riwayat penyakit, 50% kasus bercak putih seperti kapas berhubungan dengan peningkatan tekanan darah diastolik ≥90 mmHg, dan 20% berhubungan dengan peningkatan gula darah.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis biasanya dilakukan melalui pemeriksaan fundus dengan pupil melebar. Setelah lesi dikonfirmasi, pemeriksaan penyakit dasar sangat penting.

Pemeriksaan Pencitraan

Berikut adalah pemeriksaan pencitraan utama dan temuan-temuannya.

Metode Pemeriksaan	Temuan Utama
Pemeriksaan Fundus	Lesi menonjol berwarna putih dengan batas tidak jelas (pada tingkat lapisan serabut saraf)
OCT	Penebalan lokal dengan hiperreflektifitas lapisan serabut saraf (fase akut) → penipisan lapisan dalam (fase resolusi)
FA	Area non-perfusi kapiler yang berdekatan

Temuan rinci dari setiap pemeriksaan ditunjukkan di bawah ini.

• FA: Menunjukkan area non-perfusi kapiler yang berdekatan dengan bercak kapas. Pada kasus kemoterapi, tercatat mikroaneurisma 360 derajat, non-perfusi kapiler di lokasi bercak kapas, dan perkembangan dari hipofluoresensi menjadi hiperfluoresensi lanjut. ¹⁾ Pada kasus COVID-19, tidak ada kelainan selain sedikit obstruksi. ²⁾
• OCT: Pada fase akut, terlihat penebalan segmental fokal dengan hiperreflektifitas pada lapisan serabut saraf. Lapisan luar tetap utuh. Pada fase resolusi, berkembang menjadi penipisan dan atrofi lapisan dalam. Pada kasus COVID-19, tidak ada edema makula, dan penebalan serta hiperreflektifitas lapisan serabut saraf dikonfirmasi di area bercak kapas. ²⁾
• OCT-A: Pada kasus COVID-19, terlihat flow void pada tingkat pleksus kapiler superfisial. ²⁾

Dalam diagnosis banding oklusi arteri retina, evaluasi bercak kapas juga diperlukan. ⁵⁾

Pemeriksaan penyakit dasar

Sebagai pemeriksaan awal, lakukan hal berikut:

• Tanda vital (tekanan darah): Menyingkirkan retinopati hipertensi
• HbA1c: menyingkirkan retinopati diabetik
• CBC (hitung darah lengkap): menyingkirkan anemia dan leukemia
• Tes HIV: menyingkirkan retinopati HIV

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan sesuai kebutuhan adalah sebagai berikut:

• Ekokardiografi dan USG karotis: mencari sumber emboli
• ESR dan CRP: evaluasi penyakit inflamasi (terutama GCA)
• PT/PTT: Evaluasi kelainan koagulasi
• Kecurigaan GCA: ESR/CRP (pada kasus GCA: ESR 120 mm/jam, CRP 79 mg/L), USG arteri temporalis (tanda halo) ³⁾

Pentingnya USG dalam Diagnosis GCA

Tanda halo pada USG arteri temporalis berguna untuk diagnosis GCA. Sensitivitas tanda halo unilateral 68% dan spesifisitas 91%, sedangkan spesifisitas tanda halo bilateral mencapai 100%. ³⁾

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari serabut saraf bermielin, bercak keras, infiltrasi retina, retinitis, drusen, dan atrofi korioretinal.

Q Jika ditemukan bercak kapas (cotton wool spots) pada pemeriksaan fundus, pemeriksaan sistemik apa yang harus dilakukan?

A

Pemeriksaan awal yang direkomendasikan meliputi pengukuran tekanan darah, HbA1c, CBC, dan tes HIV. Jika perlu, tambahkan ekokardiografi, USG karotis, ESR, CRP, dan tes koagulasi. Pada kasus yang dicurigai GCA, USG arteri temporal berguna untuk diagnosis banding dan mungkin memerlukan penanganan darurat.

5. Terapi Standar

Tidak ada terapi langsung untuk bercak kapas itu sendiri. Identifikasi dan penanganan penyakit dasar adalah esensial. Lesi biasanya menghilang secara spontan dalam 6–12 minggu.

Pada pasien HIV dengan jumlah CD4 di bawah 200, bercak kapas baru dapat merupakan tanda awal retinitis virus, sehingga perlu diwaspadai.

Terapi berdasarkan penyakit dasar

• GCA: IV methylprednisolone 1 g × 3 hari, dilanjutkan dengan prednisolone oral 60 mg/hari dengan penurunan bertahap. Ada kasus perbaikan penglihatan setelah 3 hari pengobatan. Hilangnya bercak putih seperti kapas sepenuhnya dikonfirmasi setelah 12 bulan. Saat kambuh, dapat ditambahkan metotreksat 10 mg/minggu, tocilizumab juga merupakan pilihan. ³⁾
• Hipertensi: Temuan retina menghilang dalam beberapa bulan dengan terapi antihipertensi (hipertensi renal juga sama).
• Anemia: Temuan fundus membaik seiring perbaikan darah.
• Terkait COVID-19: Tidak ada pengobatan oftalmologi spesifik. Perbaikan penglihatan spontan dilaporkan setelah 2 bulan (kanan 20/50→20/20, kiri 20/60→20/25). ²⁾
• Terkait kemoterapi: Efek samping okular gemcitabine reversibel. Kerusakan akibat cisplatin mungkin ireversibel. ¹⁾
• Oklusi vena retina: Bercak putih seperti kapas menghilang seiring resolusi proses akut. ⁴⁾

Berikut ini adalah ringkasan pengobatan dan hasil berdasarkan penyakit yang mendasarinya.

Penyakit dasar	Pengobatan	Hasil
GCA	Terapi steroid dosis tinggi	Mereda dalam beberapa bulan3)
Hipertensi	Terapi antihipertensi	Mereda dalam beberapa bulan
Anemia	Terapi kausal	Mereda dengan perbaikan darah

Poin Penting dalam Pengobatan

• GCA yang tidak diobati dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen pada hingga 20% kasus. Jika dicurigai, diperlukan kunjungan darurat segera. ³⁾
• 34-62% pasien GCA mengalami kekambuhan. Diperlukan pemantauan jangka panjang dan penanganan cepat saat kambuh. ³⁾
• Kerusakan retina akibat cisplatin bisa bersifat ireversibel, sehingga pemantauan mata secara teratur selama kemoterapi sangat penting. ¹⁾

Q Apakah bercak kapas putih yang hilang masih meninggalkan efek pada penglihatan?

A

Dalam banyak kasus, kondisi ini akan sembuh tanpa gejala sisa. Namun, jika fovea terlibat atau terjadi neuropati optik akibat GCA, gangguan penglihatan dapat menetap. Pada GCA, hingga 20% pasien mengalami kehilangan penglihatan permanen. ³⁾

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Bercak kapas (cotton-wool spots) terjadi setelah iskemia akibat oklusi arteriol retina. Terkait dengan akumulasi debris transpor aksonal lokal, dan merupakan temuan yang menunjukkan iskemia retina. ³⁾

Mekanisme Terjadinya

Mikroinfark arteriol retina → oklusi arteriol prekapiler → infark lapisan serabut saraf.

Iskemia lokal menyebabkan terputusnya aliran aksoplasma (axoplasmic flow). Mitokondria dan zat intraseluler menumpuk di dalam akson yang terputus, menyebabkan serabut saraf membengkak. Jaringan yang membengkak ini terlihat sebagai lesi putih hingga putih kekuningan di fundus.

Secara histologis, badan sitoid (cytoid bodies) merupakan temuan khas. Badan sitoid adalah fragmen eosinofilik dari akson sel ganglion yang membengkak, berisi akumulasi mitokondria dan zat intraseluler.

Mekanisme Retinopati Mirip Purtscher

Bercak putih seperti kapas akibat penyebab tertentu mengikuti mekanisme retinopati mirip Purtscher.

• Mikroemboli: Udara, lemak, agregat leukosit, trombosit, dan fibrin mencapai kapiler retina dan menyebabkan oklusi. ²⁾
• COVID-19: Keadaan hiperkoagulasi atau vaskulitis akibat infeksi virus pada endotel pembuluh darah merusak pembuluh retina. ²⁾
• Cisplatin: Menyebabkan iskemia retina melalui proses oklusi pembuluh darah. ¹⁾
• Gemcitabine: Dapat menyebabkan retinopati mirip Purtscher, iskemia ginjal, dan iskemia miokard akibat toksisitas vaskular. ¹⁾

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

COVID-19 dan Mikroangiopati Retina

Laporan tentang mikroangiopati retina pada pasien COVID-19 semakin meningkat. Dalam sebuah studi, bercak putih seperti kapas ditemukan pada 6 dari 27 pasien (22%) yang pulih dari pneumonia COVID-19, menyoroti efek SARS-CoV-2 pada endotel vaskular. ²⁾ Visualisasi flow void dengan OCT-A berkontribusi pada penilaian patologi.

Kemajuan Pengobatan GCA

Tocilizumab telah terbukti efektif dalam mencegah kekambuhan pada pengobatan GCA. Diharapkan dapat memperpanjang waktu hingga kekambuhan dan mengurangi dosis kumulatif steroid.³⁾ Ultrasonografi arteri temporal semakin banyak digunakan sebagai metode diagnostik non-invasif untuk GCA. Laporan spesifisitas 100% untuk tanda halo bilateral berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnostik.³⁾

Pemantauan Toksisitas Retina Akibat Kemoterapi

Kesadaran akan toksisitas retina akibat obat kemoterapi seperti gemcitabine semakin meningkat. Pasien dengan diabetes atau hipertensi memiliki risiko lebih tinggi, dan pentingnya pemantauan mata secara teratur selama kemoterapi ditekankan.¹⁾

---

8. Referensi

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.