المظهر الخارجي
اللون: أبيض إلى أبيض مصفر. حدود غير واضحة مع ملمس ناعم يشبه القطن.
الحجم: عادةً ما يكون أقل من ثلث مساحة القرص البصري
البقعة القطنية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي البقع القطنية الصوفية؟
Section titled “1. ما هي البقع القطنية الصوفية؟”البقع القطنية الصوفية (cotton wool spots) هي آفات صغيرة صفراء-بيضاء (رمادية-بيضاء) مرتفعة قليلاً تظهر على سطح الشبكية. وتُعرف أيضًا باسم “البقع اللينة”.
ليس من الطبيعي ملاحظة بقع صوف القطن لدى المرضى الأصحاء. إذا وُجدت حتى بقعة واحدة في عين واحدة، فمن المحتمل أن تكون أول علامة قاعية لاعتلال الشبكية السكري أو اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. 50% من المرضى الذين يعانون من بقع صوف القطن دون تاريخ مرضي سابق لديهم ارتفاع في ضغط الدم الانبساطي ≥90 مم زئبق، و20% لديهم ارتفاع في مستوى السكر في الدم.
تميل الآفات إلى الحدوث حول القرص البصري وعلى طول الأقواس الوعائية الصدغية العلوية والسفلية. تُلاحظ على شكل بقع بيضاء إلى صفراء غير واضحة الحدود.
تتلاشى الآفات مع مرور الوقت. عادةً ما تختفي خلال 6-12 أسبوعًا، ولكنها قد تستمر لفترة أطول لدى مرضى اعتلال الشبكية السكري.
المواقع الشائعة
حول القرص البصري: قد تظهر متعددة حول القرص
على طول الأقواس: تظهر على طول الأوعية القوسية الصدغية العلوية والسفلية
المسار
التراجع التلقائي: تختفي عادةً خلال 6-12 أسبوعًا
الحالات المستمرة: في اعتلال الشبكية السكري، قد تستمر لفترة أطول
الأهمية السريرية
غير طبيعي: علامة غير طبيعية لا توجد في العين السليمة
علامة مرض جهازي: مؤشر قاعي لأمراض جهازية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.
بقعة الصوف القطني في صورة قاع العين (داخل الدائرة السوداء) [32].
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”بشكل عام، لا تسبب البقع القطنية نفسها أعراضًا بصرية. قد يحدث انخفاض في حدة البصر إذا تأثرت النقرة. قد تكون هناك أعراض جهازية مرتبطة بالمرض الأساسي.
فيما يلي أمثلة على الأعراض المرتبطة بكل سبب:
- حالة التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة: صداع خفيف في الصدغ لمدة أسبوعين، عرج الفك أثناء المضغ، انخفاض حدة البصر في كلتا العينين (عد الأصابع في اليمنى، 6/36 في اليسرى) 3)
- حالة كوفيد-19: عدم وضوح الرؤية في كلتا العينين بعد الخروج من المستشفى. حدة البصر عند الزيارة الأولى: 20/50 في اليمنى و20/60 في اليسرى 2)
- حالة العلاج الكيميائي: لا توجد أعراض عينية ذاتية. حدة البصر المصححة: 20/30+1 في اليمنى و20/25-2 في اليسرى 1)
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”يظهر فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة آفة بيضاء، غير واضحة الحدود، مرتفعة قليلاً في الطبقة السطحية للشبكية في القطب الخلفي. تتميز الآفة بحواف زغبية وملمس ناعم يشبه الصوف القطني. قد يُخلط بينها وبين الألياف العصبية الميالينية، لكنها تختلف في الشكل والملمس.
فيما يلي التفريق بين الآفات البيضاء الرئيسية:
| اسم الآفة | اللون والملمس | الطبقة المصابة |
|---|---|---|
| بقع بيضاء ناعمة (بقع تشبه الصوف القطني) | بيضاء، ناعمة، حدود غير واضحة | طبقة الألياف العصبية |
| بقع صلبة | صفراء، صلبة، حدود واضحة | الطبقة الشبكية الخارجية |
| الدرنات | صفراء-بيضاء، حبيبية | تحت الظهارة الصبغية |
فيما يلي نتائج الحالات النموذجية.
- حالة GCA: بقع بيضاء قطنية متعددة حول الحليمة البصرية في كلتا العينين (مع غلبة العين اليمنى) 3)
- حالة كوفيد-19: بقع بيضاء قطنية ثنائية الجانب في القطب الخلفي. وجود تاريخ لارتفاع ضغط الدم ولكن لا تضيق شرياني أو شذوذ في التقاطع الشرياني الوريدي 2)
- حالات العلاج الكيميائي: بقع بيضاء قطنية متفرقة حول القرص، ونزيف نقطي/لطخي متفرق. في تصوير الأوعية بالفلوريسين: تمددات وعائية دقيقة 360 درجة، وتلطيخ البراريق، وفقدان الشعيرات الدموية المحيطية1)
Q
هل العلاج ضروري دائمًا عند العثور على بقع بيضاء قطنية؟
A
لا يوجد علاج مباشر للبقع البيضاء القطنية نفسها. عادةً ما تتراجع الآفات تلقائيًا خلال 6-12 أسبوعًا. الأولوية القصوى هي تحديد وعلاج المرض الأساسي، وفي حالات الاشتباه بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، يلزم التدخل العاجل لمنع فقدان البصر. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”البقع البيضاء القطنية ليست مرضًا محددًا، بل هي علامة قاعية لأمراض جهازية وموضعية متنوعة. تُصنف الأسباب إلى 4 فئات رئيسية.
نقص التروية
ارتفاع ضغط الدم: السبب الأكثر شيوعًا. قد يظهر أيضًا في ارتفاع ضغط الدم الكلوي
داء السكري: علامة مبكرة لاعتلال الشبكية السكري
أخرى: انسداد الوريد الشبكي، متلازمة نقص تروية العين، فقر الدم (عندما يكون عدد خلايا الدم الحمراء أقل من 50% من الطبيعي)، فرط لزوجة الدم، حالة فرط تخثر الدم، التعرض للإشعاع، فقدان الدم الحاد
مناعي-التهابي
التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA): يصيب 15-25 شخصًا لكل 100,000 شخص فوق سن 50. قد يظهر على شكل بقع قطنية صوفية ثنائية الجانب 3)
أمراض الكولاجين: الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) (تظهر بقع بيضاء ناعمة بشكل بارز)، التهاب الجلد والعضلات، تصلب الجلد، التهاب الشرايين المتعدد العقدي
معدية
اعتلال الشبكية بفيروس نقص المناعة البشرية: بقع بيضاء ناعمة، نزيف، بقع روث، وغيرها من النتائج المتنوعة
أخرى: مرض خدش القطة، حمى الجبال الصخرية المبقعة، داء البريميات، تجرثم الدم، فطار الدم
أخرى
صِمامي: اعتلال الشبكية الشبيه بـPurtscher (انسداد الشريان السباتي، انسداد قلبي المنشأ، ناجم عن الأدوية)
ورمي: ابيضاض الدم (توسع الأوردة، تعرج، نزيف، بقع بيضاء قطنية، بقع روث)، لمفوما، نقائل
COVID-19: 6 من 27 مريضًا متعافيًا من الالتهاب الرئوي (22%) ظهرت لديهم بقع بيضاء تشبه القطن 2)
الناجم عن الأدوية: اعتلال الشبكية الشبيه بمتلازمة بورشر
Section titled “الناجم عن الأدوية: اعتلال الشبكية الشبيه بمتلازمة بورشر”قد تظهر بقع بيضاء تشبه القطن (cotton-wool spots) كاعتلال الشبكية الشبيه بـ Purtscher نتيجة للأدوية العلاج الكيميائي (جيمسيتابين، سيسبلاتين). يزيد مرض السكري وارتفاع ضغط الدم من خطر اعتلال الشبكية الشبيه بـ Purtscher الناجم عن جيمسيتابين. 1)
في حالة كوفيد-19، يُعتقد أن الآلية تشمل حالة فرط التخثر والتهاب الأوعية الدموية الناتج عن العدوى الفيروسية المباشرة للبطانة الوعائية. 2)
في انسداد الوريد الشبكي (RVO)، قد تظهر بقع صوفية قطنية كعلامة سريرية مبكرة. 4)
Q
ما هو السبب الأكثر شيوعًا للبقع البيضاء الشبيهة بالصوف القطني؟
A
ارتفاع ضغط الدم والسكري هما السببان الأكثر شيوعًا. حتى في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ مرضي، فإن 50% من حالات ظهور البقع البيضاء الشبيهة بالصوف القطني ترتبط بارتفاع ضغط الدم الانبساطي إلى 90 ملم زئبق أو أكثر، و20% منها ترتبط بارتفاع سكر الدم.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”عادةً ما يتم التشخيص عن طريق فحص قاع العين تحت تأثير توسيع الحدقة. بعد تأكيد الآفة، من الضروري إجراء فحص دقيق للمرض الأساسي.
فحوصات التصوير
Section titled “فحوصات التصوير”فيما يلي فحوصات التصوير الرئيسية ونتائجها.
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| فحص قاع العين | آفة بارزة بيضاء غير واضحة الحدود (على مستوى طبقة الألياف العصبية) |
| OCT | سماكة موضعية مع فرط انعكاس طبقة الألياف العصبية (المرحلة الحادة) → ترقق الطبقة الداخلية (مرحلة الانحسار) |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | منطقة عدم تروية شعيرية مجاورة |
فيما يلي النتائج التفصيلية لكل فحص.
- تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): يكشف عن منطقة عدم تروية شعيرية مجاورة للبقع القطنية. في حالات العلاج الكيميائي، تم تسجيل تمدد الأوعية الدموية الدقيقة بزاوية 360 درجة، ونقص تروية الشعيرات الدموية في موقع البقع القطنية، وتطور من نقص التألق إلى فرط التألق المتأخر. 1) في حالات كوفيد-19، لم تظهر أي تشوهات باستثناء حجب بسيط. 2)
- OCT: في المرحلة الحادة، يُلاحظ تورم موضعي قطعي مع فرط انعكاس في طبقة الألياف العصبية. تُحافظ الطبقة الخارجية. في مرحلة الانحسار، يتطور إلى ترقق وضمور في الطبقة الداخلية. في حالات كوفيد-19، لا توجد وذمة بقعية، وتم تأكيد تورم وفرط انعكاس في طبقة الألياف العصبية في مواقع البقع القطنية. 2)
- OCT-A: في حالات كوفيد-19، لوحظ فقدان التدفق على مستوى الضفيرة الشعرية السطحية. 2)
في التشخيص التفريقي لانسداد الشريان الشبكي، يُطلب أيضًا تقييم البقع القطنية. 5)
فحص الأمراض الأساسية
Section titled “فحص الأمراض الأساسية”كفحص أولي، يتم إجراء ما يلي:
- العلامات الحيوية (ضغط الدم): استبعاد اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
- HbA1c: استبعاد اعتلال الشبكية السكري
- CBC (تعداد الدم الكامل): استبعاد فقر الدم وسرطان الدم
- اختبار فيروس نقص المناعة البشرية: استبعاد اعتلال الشبكية المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية
الفحوصات الإضافية التي قد تُجرى حسب الحاجة هي كما يلي:
- تخطيط صدى القلب والموجات فوق الصوتية للشريان السباتي: البحث عن مصدر الصمة
- ESR وCRP: تقييم الأمراض الالتهابية (خاصة التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة)
- PT/PTT: تقييم اضطرابات التخثر
- اشتباه GCA: ESR/CRP (في حالات GCA: ESR 120 مم/ساعة، CRP 79 ملغ/لتر)، الموجات فوق الصوتية للشريان الصدغي (علامة الهالة) 3)
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”من المهم التفريق بين الألياف العصبية الميالينية، واللطاخات الصلبة، والارتشاح الشبكي، والتهاب الشبكية، والدرزنة، وضمور المشيمية الشبكية.
Q
إذا تم العثور على بقع صوفية قطنية في فحص قاع العين، ما هي الفحوصات الجهازية التي يجب إجراؤها؟
A
كفحوصات أولية، يُوصى بقياس ضغط الدم، HbA1c، CBC، واختبار HIV. حسب الحاجة، يمكن إضافة تخطيط صدى القلب، الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي، ESR، CRP، واختبارات التخثر. في حالات الاشتباه بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، يكون الموجات فوق الصوتية للشريان الصدغي مفيدًا في التشخيص التفريقي، وقد يتطلب الأمر تدخلاً عاجلاً.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”لا يوجد علاج مباشر للبقع الصوفية القطنية نفسها. جوهر العلاج هو تحديد وعلاج المرض الأساسي. عادةً ما تتراجع الآفات تلقائيًا خلال 6-12 أسبوعًا.
في مرضى HIV الذين لديهم عدد CD4 أقل من 200، قد تكون البقع الصوفية القطنية الجديدة علامة مبكرة على التهاب الشبكية الفيروسي، مما يستدعي الانتباه.
العلاج حسب المرض الأساسي
Section titled “العلاج حسب المرض الأساسي”- GCA: ميثيل بريدنيزولون وريدي 1 غرام × 3 أيام، يليه بريدنيزولون فموي 60 ملغ/يوم مع تخفيض تدريجي. هناك حالات تحسنت فيها الرؤية بعد 3 أيام من العلاج. تم تأكيد الاختفاء الكامل للبقع البيضاء القطنية بعد 12 شهرًا. عند الانتكاس، يمكن إضافة ميثوتريكسات 10 ملغ/أسبوع، أو توكيليزوماب كخيار. 3)
- ارتفاع ضغط الدم: يختفي مظهر الشبكية في غضون أشهر مع العلاج الخافض للضغط (وكذلك ارتفاع ضغط الدم الكلوي).
- فقر الدم: يتحسن مظهر قاع العين مع تحسن الدم.
- مرتبط بكوفيد-19: لا يوجد علاج عيني محدد. تم الإبلاغ عن تحسن طبيعي في الرؤية بعد شهرين (يمين 20/50 → 20/20، يسار 20/60 → 20/25). 2)
- مرتبط بالعلاج الكيميائي: الآثار الجانبية العينية للجيمسيتابين قابلة للعكس. قد يكون الضرر الناتج عن السيسبلاتين غير قابل للعكس. 1)
- انسداد الوريد الشبكي: تختفي البقع البيضاء القطنية مع حل العملية الحادة. 4)
فيما يلي ملخص للعلاج والنتائج حسب المرض الأساسي.
| المرض الأساسي | العلاج | النتيجة |
|---|---|---|
| التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة | العلاج بجرعات عالية من الستيرويدات | يختفي في غضون بضعة أشهر3) |
| ارتفاع ضغط الدم | العلاج الخافض للضغط | يختفي في غضون بضعة أشهر |
| فقر الدم | علاج السبب | يختفي بتحسن الدم |
Q
هل تبقى تأثيرات على الرؤية بعد اختفاء البقع البيضاء الشبيهة بالقطن؟
A
في كثير من الحالات، يزول دون مضاعفات. ومع ذلك، إذا تأثرت النقرة أو حدث اعتلال عصبي بصري بسبب التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، فقد يبقى ضعف البصر. في التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، يحدث فقدان دائم للرؤية في ما يصل إلى 20% من الحالات. 3)
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تظهر البقع القطنية الصوفية بعد نقص التروية الناتج عن انسداد الشرايين الشبكية. ترتبط بتراكم الحطام الناتج عن النقل المحوري الموضعي، وهي علامة على نقص تروية الشبكية. 3)
آلية الحدوث
Section titled “آلية الحدوث”احتشاء دقيق في الشرايين الشبكية → انسداد الشرايين قبل الشعيرية → احتشاء طبقة الألياف العصبية.
يؤدي نقص التروية الموضعي إلى انقطاع التدفق المحوري (axoplasmic flow). تتراكم الميتوكوندريا والمواد الخلوية داخل المحاور المنقطعة، مما يؤدي إلى تورم الألياف العصبية. يُلاحظ هذا النسيج المتورم كآفة بيضاء إلى بيضاء مصفرة في قاع العين.
نسيجيًا، تعتبر الأجسام الخلوية (cytoid bodies) علامة مميزة. الأجسام الخلوية هي شظايا حمضية من محاور الخلايا العقدية المتورمة، المليئة بتراكم الميتوكوندريا والمواد الخلوية.
آلية اعتلال الشبكية الشبيه بـ Purtscher
Section titled “آلية اعتلال الشبكية الشبيه بـ Purtscher”البقع البيضاء القطنية الناتجة عن أسباب محددة تتبع آلية اعتلال الشبكية الشبيه بـ Purtscher.
- الصمات الدقيقة: الهواء، الدهون، تجمعات كريات الدم البيضاء، الصفائح الدموية، والفيبرين تصل إلى الشعيرات الدموية الشبكية مسببة انسدادًا. 2)
- كوفيد-19: حالة فرط التخثر أو التهاب الأوعية الناتج عن إصابة فيروسية للبطانة الوعائية يؤدي إلى تلف الأوعية الشبكية. 2)
- سيسبلاتين: يسبب نقص تروية الشبكية من خلال عملية انسداد الأوعية. 1)
- جيمسيتابين: قد يسبب اعتلال الشبكية الشبيه بـ Purtscher، نقص تروية الكلى، ونقص تروية عضلة القلب بسبب سميته الوعائية. 1)
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”كوفيد-19 واعتلال الأوعية الدقيقة الشبكية
Section titled “كوفيد-19 واعتلال الأوعية الدقيقة الشبكية”تتزايد التقارير عن اعتلال الأوعية الدقيقة الشبكية لدى مرضى كوفيد-19. في دراسة، وُجدت بقع بيضاء تشبه الصوف القطني في 6 من 27 مريضًا (22%) تعافوا من الالتهاب الرئوي الناجم عن كوفيد-19، مما يسلط الضوء على تأثير SARS-CoV-2 على بطانة الأوعية الدموية. 2) يساهم تصوير الفراغات الدموية باستخدام OCT-A في تقييم الحالة المرضية.
تقدم علاج التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة
Section titled “تقدم علاج التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة”أظهرت الدراسات أن توكيليزوماب فعال في الوقاية من تكرار التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة. من المتوقع إطالة الوقت حتى التكرار وتقليل الجرعة التراكمية للستيرويدات.3) تنتشر الموجات فوق الصوتية للشريان الصدغي كطريقة غير جراحية لتشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة. تقارير تشير إلى أن علامة الهالة الثنائية تبلغ خصوصيتها 100% مما يساهم في تحسين دقة التشخيص.3)
مراقبة السمية الشبكية الناتجة عن العلاج الكيميائي
Section titled “مراقبة السمية الشبكية الناتجة عن العلاج الكيميائي”يزداد الوعي بالسمية الشبكية الناتجة عن أدوية العلاج الكيميائي مثل جيمسيتابين. المرضى المصابون بداء السكري أو ارتفاع ضغط الدم معرضون لخطر أكبر، ويتم التأكيد على أهمية المراقبة الدورية للعين أثناء العلاج الكيميائي.1)
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”-
Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.
-
Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.
-
Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.
-
Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.
-
Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.