اعتلال الشبكية البلوري (Crystalline retinopathy) هو مصطلح شامل لمجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تتميز بوجود رواسب بلورية في أي طبقة أو منطقة من الشبكية. تتنوع الأسباب بين أمراض وراثية، وآثار جانبية للأدوية، ومضاعفات أمراض جهازية.
ضمور الشبكية البلوري لبيتي (BCD): اضطراب وراثي متنحي ناتج عن طفرة في جين CYP4V2 (4q35). تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Bietti في عام 1937. السمات الرئيسية الثلاث هي بقع صفراء-بيضاء لامعة بلورية منتشرة في القطب الخلفي، وضمور في الصفيحة المشيمية الشعرية، ورواسب بلورية في القرنية، ولكن تم الإبلاغ عن العديد من الحالات دون إصابة القرنية. وهو شائع في شرق آسيا، خاصة اليابانيين والصينيين. يُقدر أن 10% من حالات التهاب الشبكية الصباغي غير المتلازمي المتنحي هي في الواقع هذا المرض.
داء السيستين: مرض تخزين ليسوسومي وراثي متنحي ناتج عن طفرة في جين CTNS (17p13.2).
فرط أوكسالات البول الأولي (PH): وراثة متنحية ناتجة عن طفرات في جينات AGXT/GRHPR/HOGA1.
متلازمة سجوجرن-لارسون: وراثة متنحية ناتجة عن طفرة في جين ALDH3A2 (17p11.2).
هو مرض شبكي مشيمي وراثي متنحي ناتج عن طفرة في جين CYP4V2، يتميز بترسبات بلورية في القطب الخلفي، وضمور في الظهارة الصباغية للشبكية والمشيمية، وبلورات قرنية. يكثر في شرق آسيا، ويظهر في العقدين الثالث والرابع من العمر على شكل عشى ليلي واضطراب في المجال البصري، ويؤدي إلى إعاقة بصرية شديدة في العقدين الخامس والسادس. لا يوجد علاج جذري حاليًا، وتجري أبحاث العلاج الجيني.
Seung Jun You; Chang Ki Yoon; Un Chul Park; Kyu Hyung Park; Eun Kyoung Lee. Longitudinal quantitative assessment of retinal crystalline deposits in bietti crystalline dystrophy. BMC Ophthalmol. 2025 Mar 17; 25:139. Figure 1. PMCID: PMC11916969. License: CC BY.
التقييم الكمي للترسبات البلورية في شبكية العين في ضمور الشبكية البلوري لبيتي. (أ) صورة قاع العين الملونة تظهر ضمورًا مشيميًا شبكيًا رماديًا وترسبات بلورية صفراء-بيضاء عديدة. (ب) تحسين تباين الصورة باستخدام معادلة الرسم البياني التكيفية المحدودة التباين (CLAHE) لتحسين اكتشاف الترسبات البلورية في الشبكية. (ج) شبكة دراسة علاج اعتلال الشبكية السكري المبكر (ETDRS) متراكبة للتحديد الكمي الإقليمي للترسبات البلورية في الشبكية. (د) بلورات الشبكية المستخرجة باللون الأسود على خلفية بيضاء باستخدام برنامج Medilabel®
يتم تنظيم العلامات السريرية لـ BCD وفقًا لتصنيف يوزاوا المكون من 3 مراحل.
فيما يلي توافق ترسب البلورات وضمور الظهارة الصباغية الشبكية في كل مرحلة.
المرحلة
الترسبات البلورية
ضمور RPE
1
عديدة في القطب الخلفي
خفيف في البقعة
2
متناقصة في القطب الخلفي
تقدمي وواسع النطاق
3
اختفاء شبه تام
شديد وشامل
المرحلة 1: العديد من البلورات الصفراء-البيضاء الصغيرة اللامعة المنتشرة من القطب الخلفي إلى المنطقة المحيطية المتوسطة. توجد على مستوى معقد RPE-الشعيرات الدموية المشيمية. مصحوبة بضمور خفيف في RPE البقعي.
المرحلة 2: ضمور RPE تقدمي وضمور المشيمية-الشبكية يتجاوز القطب الخلفي. تتناقص البلورات في القطب الخلفي وتبقى في المنطقة المحيطية المتوسطة.
المرحلة 3: ضمور واسع النطاق في RPE والشعيرات الدموية المشيمية. اختفاء شبه تام للبلورات.
قد توجد بلورات في سدى القرنية الأمامية بالقرب من حافة القرنية لدى بعض المرضى، ولكنها لا تظهر في جميع الحالات.
تاموكسيفين: ترسب مواد بلورية في طبقة الألياف العصبية والطبقة الضفيرية الداخلية.
كانتازانتين: ترسب بسبب ملون غذائي (مكمل).
تالك: سواغ في الأقراص. قد يسبب اعتلال الشبكية التالكي بعد الحقن الوريدي.
ميثوكسي فلوران ونيتروفورانتوين: الاستخدام محدود حاليًا.
أخرى
تنكسي: ترسب بلوري مصاحب للتغيرات التنكسية المزمنة في الشبكية.
مجهول السبب: ترسب بلوري غير معروف السبب.
علاجي المنشأ: ترسب ناتج عن الإجراءات العلاجية.
Qما هي أسباب اعتلال الشبكية البلوري؟
A
الأسباب الرئيسية هي وراثية (BCD، داء السيستين، فرط أوكسالات البول، متلازمة سجوجرن-لارسون) ودوائية (تاموكسيفين، كانثاكسانثين، تلك، إلخ). يختلف العلاج والتشخيص بشكل كبير حسب السبب، لذا فإن التشخيص الدقيق للسبب ضروري لتحديد خطة العلاج.
بالإضافة إلى النتائج المميزة لقاع العين، فإن تخطيط كهربية الشبكية، تصوير الأوعية بالفلوريسين، تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر، والتصوير المقطعي التوافقي البصري مفيدة.
تصوير الأوعية بالفلوريسين وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر
تصوير الأوعية بالفلوريسين: يُظهر فرط التألق بسبب عيوب نافذة في مناطق ضمور الظهارة الصباغية الشبكية.
تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر: تأخر امتلاء المشيمية في جميع المراحل. يُظهر نقص تألق على شكل صفيحة في المراحل المتأخرة.
التصوير المقطعي التوافقي البصري وتصوير التألق الذاتي
التصوير المقطعي البصري بالتماسك (SD-OCT): نقاط عالية الانعكاس في جميع طبقات الشبكية (معظمها في معقد RPE-غشاء بروك). قد تظهر هياكل أنبوبية شبكية خارجية (ORTs) في الطبقة النووية الخارجية.
تصوير قاع العين الذاتي التألق (FAF): البلورات نفسها غير مرئية. تظهر خلايا RPE التالفة تألقًا ذاتيًا حبيبيًا قويًا، بينما تكون مناطق ضمور RPE منخفضة التألق الذاتي. الضوء تحت الأحمر القريب (NIR) يصور البلورات بشكل جيد.
تخطيط كهربية الشبكية
التقييم الوظيفي: طبيعي → منخفض → غائب حسب المرحلة. الخلل الوظيفي بنمط المخاريط-العصي هو الشائع.
التطبيق في التشخيص التفريقي: في BCD، لا يوجد تضيق في الأوعية الدموية للشبكية، وتكون استجابة تخطيط كهربية الشبكية محفوظة نسبيًا، مما يساعد في التفريق عن التهاب الشبكية الصباغي. الفحص الجيني مفيد أيضًا.
داء السيستين: قياس تركيز السيستين الحر غير المرتبط بالبروتين داخل العدلات متعددة النوى مفيد للتشخيص النهائي.
فرط أوكسالات البول الأولي: تأكيد زيادة إفراز الأوكسالات في البول على مدار 24 ساعة (أكثر من ضعف الطبيعي). يمكن تأكيد التشخيص بالفحص الجيني (AGXT/GRHPR/HOGA1).
متلازمة سجوجرن-لارسون: الفحص الجيني (ALDH3A2) أو قياس نشاط FALDH (نازعة هيدروجين الألدهيد الدهني).
اعتلال الشبكية بالتاموكسيفين: في التشخيص التفريقي، يجب مراعاة اعتلال الشبكية البلوري CYP4V2، والدرزن، وتوسع الشعيرات النكافي المجاور للنقرة.
Qكيف يتم التمييز بين اعتلال الشبكية البلوري والتهاب الشبكية الصباغي؟
A
في BCD، لا يوجد تضيق في الأوعية الدموية للشبكية، وتكون استجابة تخطيط كهربية الشبكية محفوظة نسبيًا. الفحص الجيني (CYP4V2) مفيد للتشخيص النهائي، ويُقدر أن حوالي 10% من الحالات المشخصة على أنها التهاب شبكية صباغي غير متلازمي وراثي متنحي هي في الواقع BCD.
يؤدي إيقاف الدواء إلى توقف التقدم وأحيانًا التحسن.
في الوذمة البقعية الكيسية، قد تكون الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية فعالة.
Qهل تتراجع الترسبات البلورية في الشبكية الناتجة عن تاموكسيفين؟
A
بإيقاف الدواء، يتوقف التقدم وقد يحدث تحسن أحيانًا. إذا كانت الوذمة البقعية الكيسية (CME) موجودة، فقد تكون الأدوية المضادة لـ VEGF فعالة. في كلتا الحالتين، الاكتشاف المبكر هو مفتاح تحسين النتائج.
BCD: يشفر CYP4V2 إنزيمًا من عائلة السيتوكروم P450 يشارك في استقلاب الدهون والستيرويدات. تؤدي طفرات CYP4V2 إلى ترسب نواتج استقلاب دهنية غير طبيعية في المشيمية والشبكية، مما يسبب ضمور في الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) والشعيرات الدموية المشيمية، وتنكس ثانوي للمستقبلات الضوئية.
داء السيستين: يؤدي خلل وظيفة السيستينوزين (بروتين نقل السيستين عبر غشاء الليزوزوم) إلى تثبيط نقل السيستين من الليزوزوم. يسبب تراكم السيستين في خلايا الجهاز الشبكي البطاني تنكس الشبكية.
فرط أوكسالات البول الأولي: يؤدي خلل خلقي في استقلاب الغليوكسيلات في الكبد إلى إفراط إنتاج الأوكسالات والغليكولات. ونتيجة لذلك، تترسب بلورات أوكسالات الكالسيوم في الشبكية وRPE والمشيمية، ويتقدم تنكس الشبكية.
متلازمة سجوجرن-لارسون: يؤدي نقص إنزيم FALDH (نازعة هيدروجين الألدهيد الدهني) إلى تراكم الألدهيدات الدهنية والكحوليات، مما يسبب تلفًا في خلايا مولر والمستقبلات الضوئية.
اعتلال الشبكية بالتاموكسيفين: يرتبط التاموكسيفين بالدهون ويتراكم في الليزوزومات، مما يقلل النشاط الإنزيمي ويؤدي إلى ترسب مواد بلورية في طبقة الألياف العصبية والطبقة الضفيرية الداخلية.
بالنسبة لعلاج استبدال الجينات لـ BCD، تجري حاليًا المرحلة الأولى من التجارب السريرية لـ rAAV2/8-hCYP4V2 (الحقن تحت الشبكية). من خلال الفحص الجيني المبكر والاستشارة الوراثية، قد يكون من الممكن الاستفادة من العلاج الجيني في المستقبل.
