Bệnh võng mạc tinh thể (Crystalline retinopathy) là thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh không đồng nhất có đặc điểm là lắng đọng tinh thể ở bất kỳ lớp hoặc vùng nào của võng mạc. Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm bệnh di truyền, tác dụng phụ của thuốc và biến chứng của bệnh toàn thân.
Phân loại nguyên nhân như sau:
Di truyền: Loạn dưỡng võng mạc tinh thể Bietti (BCD), bệnh cystinosis, tăng oxalat niệu nguyên phát, hội chứng Sjögren-Larsson
Nhiễm độc (do thuốc): Tamoxifen, canthaxanthin, methoxyflurane, talc, nitrofurantoin
Thoái hóa, vô căn, do can thiệp y tế
Các ví dụ điển hình về bệnh võng mạc tinh thể di truyền:
Loạn dưỡng võng mạc tinh thể Bietti (BCD): Bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen CYP4V2 (4q35). Được Bietti báo cáo lần đầu năm 1937. Ba đặc điểm chính là các đốm trắng-vàng lấp lánh dạng tinh thể rải rác ở cực sau, teo màng mao mạch hắc mạc và lắng đọng tinh thể ở giác mạc, nhưng nhiều trường hợp không có tổn thương giác mạc đã được báo cáo. Phổ biến ở Đông Á, đặc biệt là người Nhật và người Trung Quốc. Ước tính 10% các trường hợp viêm võng mạc sắc tố không hội chứng thể lặn nhiễm sắc thể thường thực chất là bệnh này.
Bệnh cystinosis: Bệnh tích trữ lysosome di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do đột biến gen CTNS (17p13.2).
Tăng oxalat niệu nguyên phát (PH): Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do đột biến gen AGXT/GRHPR/HOGA1.
Hội chứng Sjögren-Larsson: Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do đột biến gen ALDH3A2 (17p11.2).
Bệnh võng mạc tinh thể là một bệnh liên quan đến viêm võng mạc sắc tố. 1)
QBệnh loạn dưỡng võng mạc tinh thể Bietti (BCD) là gì?
A
Đây là bệnh hắc võng mạc di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do đột biến gen CYP4V2, đặc trưng bởi lắng đọng tinh thể ở cực sau, teo biểu mô sắc tố võng mạc và hắc mạc, và tinh thể giác mạc. Bệnh phổ biến ở người Đông Á, khởi phát ở độ tuổi 20-40 với triệu chứng quáng gà và khiếm khuyết thị trường, dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng ở độ tuổi 50-60. Hiện chưa có phương pháp điều trị triệt để; nghiên cứu liệu pháp gen đang được tiến hành.
Seung Jun You; Chang Ki Yoon; Un Chul Park; Kyu Hyung Park; Eun Kyoung Lee. Longitudinal quantitative assessment of retinal crystalline deposits in bietti crystalline dystrophy. BMC Ophthalmol. 2025 Mar 17; 25:139. Figure 1. PMCID: PMC11916969. License: CC BY.
Đánh giá định lượng lắng đọng tinh thể võng mạc ở mắt mắc bệnh loạn dưỡng tinh thể Bietti. (a) Ảnh đáy mắt màu cho thấy teo hắc võng mạc xám và nhiều lắng đọng tinh thể vàng-trắng. (b) Tăng cường độ tương phản hình ảnh bằng Cân bằng biểu đồ tần suất thích ứng giới hạn tương phản (CLAHE) để phát hiện tốt hơn các lắng đọng tinh thể võng mạc. (c) Lưới Nghiên cứu Điều trị sớm Bệnh võng mạc tiểu đường (ETDRS) phủ lên để định lượng khu vực lắng đọng tinh thể võng mạc. (d) Tinh thể võng mạc được chiết xuất dưới dạng màu đen trên nền trắng bằng phần mềm Medilabel®
Các triệu chứng chủ quan của từng bệnh như sau. Xuất hiện khiếm khuyết thị trường và thị lực tiến triển, nhưng tiên lượng khác nhau tùy từng trường hợp. 1)
BCD:
Quáng gà tiến triển và khiếm khuyết thị trường (ám điểm cạnh trung tâm) xuất hiện ở độ tuổi 20-40
Sau đó suy giảm thị lực nhanh chóng, dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng ở độ tuổi 50-60
Các dấu hiệu lâm sàng của BCD được phân loại theo phân loại 3 giai đoạn của Yuzawa.
Dưới đây là sự tương ứng giữa lắng đọng tinh thể và teo biểu mô sắc tố võng mạc ở mỗi giai đoạn.
Giai đoạn
Lắng đọng tinh thể
Teo RPE
1
Nhiều ở cực sau
Nhẹ ở hoàng điểm
2
Giảm ở cực sau
Tiến triển và lan rộng
3
Gần như biến mất
Nặng và toàn bộ
Giai đoạn 1: Nhiều tinh thể nhỏ màu trắng-vàng sáng rải rác từ cực sau đến vùng ngoại vi giữa. Nằm ở mức phức hợp RPE-mao mạch màng bồ đào. Kèm teo RPEhoàng điểm nhẹ.
Giai đoạn 2: Teo RPE tiến triển và teo hắc võng mạc vượt quá cực sau. Tinh thể giảm ở cực sau và còn lại ở vùng ngoại vi giữa.
Giai đoạn 3: Teo rộng RPE và mao mạch màng bồ đào. Tinh thể gần như biến mất.
Một số trường hợp có tinh thể trong nhu mô giác mạc phía trước gần rìa, nhưng không phải tất cả các trường hợp đều có.
BCD (CYP4V2): Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Phổ biến ở người Đông Á. Bất thường enzyme chuyển hóa lipid/steroid. 1)
Bệnh cystinosis (CTNS): Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. 1/100.000–200.000 ca sinh. Bệnh tích trữ lysosome.
Tăng oxalat niệu (AGXT v.v.): Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Tỷ lệ mắc <3/1.000.000 người.
Hội chứng Sjögren-Larsson (ALDH3A2): Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Bất thường chuyển hóa aldehyde béo.
Do thuốc
Tamoxifen: Lắng đọng chất tinh thể ở lớp sợi thần kinh và lớp đám rối trong.
Canthaxanthin: Lắng đọng do phẩm màu thực phẩm (thực phẩm bổ sung).
Talc: Tá dược viên nén. Có thể gây bệnh võng mạc do talc sau khi tiêm tĩnh mạch.
Methoxyflurane và Nitrofurantoin: Hiện nay ít được sử dụng.
Khác
Thoái hóa: Lắng đọng tinh thể liên quan đến thay đổi thoái hóa mạn tính của võng mạc.
Vô căn: Lắng đọng tinh thể không rõ nguyên nhân.
Do thầy thuốc gây ra: Lắng đọng do các thủ thuật điều trị.
QNguyên nhân gây bệnh võng mạc tinh thể là gì?
A
Nguyên nhân chính là di truyền (BCD, cystinosis, tăng oxalat niệu, hội chứng Sjögren-Larsson) và do thuốc (tamoxifen, canthaxanthin, talc, v.v.). Phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau đáng kể tùy theo nguyên nhân, do đó chẩn đoán chính xác nguyên nhân là cần thiết để xác định kế hoạch điều trị.
Ngoài các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt, điện võng mạc, chụp mạch huỳnh quang, chụp mạch xanh indocyanine và OCT rất hữu ích.
Chụp mạch huỳnh quang và Chụp mạch xanh indocyanine
Chụp mạch huỳnh quang: Cho thấy tăng huỳnh quang do khuyết dạng cửa sổ ở vùng teo biểu mô sắc tố võng mạc.
Chụp mạch xanh indocyanine: Chậm làm đầy màng mạch ở tất cả các giai đoạn. Cho thấy giảm huỳnh quang dạng mảng ở giai đoạn muộn.
OCT và FAF
SD-OCT: Các chấm tăng phản xạ ở tất cả các lớp võng mạc (phần lớn ở phức hợp RPE-màng Bruch). Đôi khi có thể thấy cấu trúc hình ống võng mạc ngoài (ORTs) ở lớp hạt ngoài.
FAF: Bản thân tinh thể không nhìn thấy được. Các tế bào RPE bị tổn thương cho thấy tự phát huỳnh quang dạng hạt mạnh, trong khi vùng teo RPE cho thấy tự phát huỳnh quang thấp. Ánh sáng hồng ngoại gần (NIR) mô tả rõ các tinh thể.
Điện võng mạc đồ
Đánh giá chức năng: Bình thường → giảm → mất tùy theo giai đoạn. Rối loạn chức năng dạng hình nón-hình que là phổ biến.
Ứng dụng trong chẩn đoán phân biệt: Trong BCD, không có hẹp mạch máu võng mạc và đáp ứng điện võng mạc tương đối được bảo tồn, giúp phân biệt với viêm võng mạc sắc tố. Xét nghiệm di truyền cũng hữu ích.
Bệnh cystinosis: Đo nồng độ cystine tự do không liên kết protein trong bạch cầu đa nhân hữu ích cho chẩn đoán xác định.
Tăng oxalat niệu nguyên phát: Xác nhận tăng bài tiết oxalat trong nước tiểu 24 giờ (hơn gấp đôi bình thường). Xét nghiệm di truyền (AGXT/GRHPR/HOGA1) cũng có thể xác định.
Hội chứng Sjögren-Larsson: Xét nghiệm di truyền (ALDH3A2) hoặc đo hoạt tính FALDH (aldehyde béo dehydrogenase).
Bệnh võng mạc do tamoxifen: Trong chẩn đoán phân biệt, cần xem xét bệnh võng mạc tinh thể CYP4V2, drusen và giãn mao mạch cạnh hoàng điểm.
QLàm thế nào để phân biệt bệnh võng mạc tinh thể với viêm võng mạc sắc tố?
A
Trong BCD, không có hẹp mạch máu võng mạc và đáp ứng điện võng mạc tương đối được bảo tồn. Xét nghiệm di truyền (CYP4V2) hữu ích cho chẩn đoán xác định, và ước tính khoảng 10% các trường hợp được chẩn đoán là viêm võng mạc sắc tố không hội chứng di truyền lặn nhiễm sắc thể thường thực chất là BCD.
QCác lắng đọng tinh thể ở võng mạc do tamoxifen có hồi phục không?
A
Ngừng thuốc sẽ làm ngừng tiến triển và đôi khi cải thiện. Nếu có phù hoàng điểm dạng nang (CME), thuốc kháng VEGF có thể hiệu quả. Trong cả hai trường hợp, phát hiện sớm là chìa khóa cải thiện tiên lượng.
BCD: CYP4V2 mã hóa một enzyme thuộc họ cytochrom P450 tham gia chuyển hóa lipid và steroid. Đột biến CYP4V2 dẫn đến tích tụ các sản phẩm chuyển hóa lipid bất thường ở hắc mạc và võng mạc, gây teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và màng mao mạch hắc mạc, thoái hóa thứ phát các tế bào cảm thụ ánh sáng.
Bệnh cystinosis: Rối loạn chức năng cystinosin (protein vận chuyển cystin qua màng lysosome) ức chế vận chuyển cystin ra khỏi lysosome. Tích tụ cystin trong các tế bào hệ thống lưới nội mô gây thoái hóa võng mạc.
Tăng oxalat niệu nguyên phát: Rối loạn bẩm sinh chuyển hóa glyoxylate ở gan dẫn đến sản xuất quá mức oxalat và glycolat. Kết quả là các tinh thể canxi oxalat lắng đọng ở võng mạc, RPE và hắc mạc, gây thoái hóa võng mạc tiến triển.
Hội chứng Sjögren-Larsson: Thiếu hụt FALDH (aldehyde dehydrogenase béo) gây tích tụ aldehyde và alcohol béo, dẫn đến tổn thương tế bào Müller và tế bào cảm thụ ánh sáng.
Bệnh võng mạc do tamoxifen: Tamoxifen liên kết với lipid và tích tụ trong lysosome, làm giảm hoạt động enzyme, dẫn đến lắng đọng chất tinh thể ở lớp sợi thần kinh và lớp đám rối trong.
Đối với liệu pháp thay thế gen cho BCD, thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 1 của rAAV2/8-hCYP4V2 (tiêm dưới võng mạc) đang được tiến hành. Thông qua xét nghiệm di truyền sớm và tư vấn di truyền, có khả năng được hưởng lợi từ liệu pháp gen trong tương lai.
