Thoái hóa hắc võng mạc quanh gai thị hình xoắn ốc

Những điểm chính tóm tắt

Thoái hóa hắc võng mạc quanh gai thị hình xoắn ốc (HPCD) là một bệnh di truyền hiếm gặp đặc trưng bởi teo hắc võng mạc hình xoắn ốc quanh đĩa thị giác.
Nguyên nhân là đột biến Y421H trên gen TEAD1 ở nhiễm sắc thể 11 (11p15), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
Còn được gọi là Teo hắc võng mạc Sveinsson, được báo cáo đầu tiên và nhiều nhất ở một gia đình người Iceland.
Khởi phát sớm ở thời thơ ấu, teo tiến triển chậm trong suốt cuộc đời.
Tiên lượng thị lực phụ thuộc vào mức độ lan rộng của teo hoàng điểm.
Chưa có phương pháp điều trị xác lập; khi có tân mạch hắc mạc (CNV), liệu pháp kháng VEGF là một lựa chọn.

1. Thoái hóa hắc võng mạc cạnh gai thị hình xoắn ốc là gì?

Thoái hóa hắc võng mạc cạnh gai thị hình xoắn ốc (HPCD) là một bệnh thoái hóa di truyền hiếm gặp của hắc mạc, biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và võng mạc. Đặc trưng bởi teo hình xoắn ốc hoặc hình “lưỡi” lan rộng từ đĩa thị giác. Teo không phù hợp với đường đi của mạch máu võng mạc và không kèm viêm.

Năm 1939, bác sĩ nhãn khoa người Iceland Sveinsson đã báo cáo 4 bệnh nhân (gồm mẹ và con), do đó còn gọi là Teo hắc võng mạc Sveinsson. Kể từ đó, các trường hợp liên tục được xác nhận trong các gia đình Iceland, và có báo cáo từ các khu vực khác như gia đình người Serbia (đột biến TEAD1 p.Tyr421Asn) ¹. Tỷ lệ mắc chưa được định lượng; đây là bệnh rất hiếm.

Kiểu di truyền là trội trên nhiễm sắc thể thường. Gen gây bệnh là TEAD1 (nhiễm sắc thể 11p15), và đột biến Y421H (thay thế tyrosine bằng histidine) đã được xác định ². Chưa có báo cáo về thể đồng hợp tử và không có biến chứng toàn thân nào được báo cáo.

Q Bệnh này có di truyền không?

Vì theo kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, xác suất di truyền từ cha mẹ bị bệnh sang con là 50%. Bệnh xảy ra ở cả nam và nữ, chưa có báo cáo về thể đồng hợp tử (thừa hưởng đột biến từ cả cha và mẹ).

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chủ quan rất khác nhau giữa các bệnh nhân.

Không triệu chứng: Ở giai đoạn đầu khi teo chưa lan đến hố trung tâm, thường không có triệu chứng.
Khiếm khuyết thị trường hoặc ám điểm: Xảy ra rối loạn thị trường tương ứng với vùng teo.
Nhìn mờ và giảm thị lực: Khi teo lan rộng đến hoàng điểm, thị lực giảm. Thị lực dao động từ 20/20 (bình thường) đến mức đếm ngón tay.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám đáy mắt cho thấy teo hắc võng mạc hình xoắn ốc bắt đầu từ quanh gai thị. Teo có thể lan rộng hình “lưỡi” về phía trung tâm hoàng điểm, và phân bố không phù hợp với đường đi của mạch máu võng mạc ³. Gai thị cũng được báo cáo là có thể nhỏ hơn ⁴.

Tự huỳnh quang đáy mắt (FAF)

Tự huỳnh quang đáy mắt (FAF): Cho thấy giảm tự huỳnh quang tương ứng với vùng teo. Hữu ích để đánh giá trực quan mức độ tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc.

Chụp mạch huỳnh quang (FA)

Chụp mạch huỳnh quang (FA): Ở vùng teo, có khiếm khuyết biểu mô sắc tố võng mạc và mao mạch hắc mạc, dẫn đến tăng huỳnh quang do khuyết cửa sổ.

Điện võng mạc toàn trường

Điện võng mạc toàn trường: Cả đáp ứng scotopic (hệ thống tế bào que) và photopic (hệ thống tế bào nón) đều giảm. Mức độ giảm dao động từ bình thường đến nặng tùy bệnh nhân.

Khám thị trường cho thấy khiếm khuyết thị trường tương ứng với vùng teo.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của HPCD là đột biến Y421H trên gen TEAD1 (nhiễm sắc thể 11p15) ². TEAD1 mã hóa yếu tố tăng cường phiên mã (thành viên họ miền TEA 1), tham gia điều hòa tăng sinh và biệt hóa tế bào. Vị trí đột biến Y421H tương ứng với vùng liên kết với YAP65 (protein liên kết Yes 65), và sự suy yếu liên kết này được cho là làm rối loạn phiên mã các gen cấu trúc võng mạc.

Khởi phát xảy ra ở trẻ nhỏ, và teo tiến triển chậm trong suốt cuộc đời. Không có yếu tố nguy cơ môi trường nào được báo cáo.

Q Nếu cha mẹ mắc bệnh này, tôi có chắc chắn sẽ mắc không?

Do di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, tỷ lệ mắc bệnh về mặt lý thuyết là 100% nếu một người thừa hưởng gen đột biến từ cha mẹ bị bệnh. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (biểu hiện) khác nhau giữa các cá nhân và có thể nhẹ, không có triệu chứng trong thời gian dài.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán HPCD được xác định bằng sự kết hợp giữa các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt và xét nghiệm di truyền.

Các bước chẩn đoán

Khám đáy mắt: Xác nhận teo hắc võng mạc hình xoắn ốc quanh đĩa thị. Không có dấu hiệu viêm và phân bố không phù hợp với đường đi của mạch máu là những dấu hiệu quan trọng.
Xét nghiệm bổ trợ: Đánh giá mức độ tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc và tế bào cảm thụ ánh sáng bằng FAF, FA, điện võng mạc toàn trường và khám thị trường.
Xét nghiệm di truyền: Xác nhận chẩn đoán bằng cách phát hiện đột biến Y421H trên gen TEAD1.

Tóm tắt các xét nghiệm

Dưới đây là các phương pháp xét nghiệm chính và dấu hiệu.

Xét nghiệm	Dấu hiệu	Ý nghĩa
Khám đáy mắt	Teo hình xoắn ốc	Cơ sở chẩn đoán lâm sàng
FAF	Tự phát huỳnh quang thấp	Xác nhận tổn thương RPE
Xét nghiệm di truyền	Đột biến TEAD1	Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh có hình ảnh đáy mắt tương tự.

Tên bệnh	Phân bố teo	Kiểu di truyền
HPCD	Xoắn quanh gai thị	Trội nhiễm sắc thể thường
Loạn dưỡng hắc mạc trung tâm dạng vòng	Trung tâm hoàng điểm	Trội/lặn nhiễm sắc thể thường
Loạn dưỡng hắc mạc quanh gai thị	Lan tỏa quanh gai thị	Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường

Loạn dưỡng hắc mạc hình vòng trung tâm: Teo tập trung ở hoàng điểm, không lan đến vùng quanh gai thị.
Loạn dưỡng hắc mạc quanh gai thị: Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, kiểu teo khác với HPCD.
Viêm hắc mạc hình rắn: Viêm, ở giai đoạn hoạt động có dấu hiệu viêm hắc mạc (tổn thương trắng).

Q Làm thế nào để phân biệt với các loạn dưỡng hắc mạc khác?

HPCD đặc trưng bởi teo hình xoắn ốc quanh đĩa thị giác và diễn tiến không tiến triển, không có dấu hiệu viêm. Nếu nghi ngờ, xét nghiệm gen TEAD1 hữu ích để chẩn đoán xác định. Loạn dưỡng hắc mạc hình vòng trung tâm là teo trung tâm ở hoàng điểm và không lan đến vùng quanh gai thị, do đó có thể phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị xác lập cho HPCD. Trọng tâm điều trị là theo dõi định kỳ và xử lý biến chứng.

Theo dõi

Tốc độ tiến triển của teo và mức độ lan đến hoàng điểm được đánh giá định kỳ. Khuyến cáo theo dõi thường xuyên bằng kiểm tra thị trường, chụp tự huỳnh quang đáy mắt (FAF) và chụp cắt lớp quang học (OCT).

Xử lý biến chứng

Khi có tân mạch hắc mạc: Điều trị bằng thuốc kháng VEGF (ranibizumab) là một lựa chọn. Có báo cáo về việc tiêm ranibizumab một đến hai lần vào một mắt giúp làm lắng tổn thương trong trường hợp CNV hai mắt ⁵.

Tiên lượng thị lực

Tiên lượng thị lực phụ thuộc vào mức độ lan rộng của teo hoàng điểm. Nếu teo không lan đến hố trung tâm, thị lực tốt có thể được duy trì trong thời gian dài, trong khi nếu lan rộng đến hoàng điểm, có thể dẫn đến giảm thị lực đáng kể.

Q Thị lực có thể được duy trì ở mức độ nào?

Nếu teo không lan đến hoàng điểm (hố trung tâm), thị lực tốt có thể được duy trì. Tuy nhiên, nếu teo lan rộng đến hố trung tâm, thị lực có thể giảm xuống mức đếm ngón tay. Có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân và cần theo dõi định kỳ.

Q Có phương pháp điều trị hiệu quả không?

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị nào được thiết lập để ngăn chặn sự tiến triển của chính HPCD. Khi xảy ra tân mạch hắc mạc, thuốc kháng VEGF là một lựa chọn và đã có báo cáo về sự ổn định. Theo dõi định kỳ qua khám mắt là cơ bản.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Các thay đổi mô bệnh học của HPCD cho thấy các biểu hiện khác nhau ở vùng teo và vùng chuyển tiếp.

Vùng teo

Mức độ khiếm khuyết mô: Xảy ra khiếm khuyết toàn bộ lớp liên quan đến võng mạc cảm giác, biểu mô sắc tố võng mạc, lớp mao mạch hắc mạc và hắc mạc ⁴.

Không có viêm: Không có thâm nhiễm tế bào viêm, các thay đổi chủ yếu là thoái hóa và teo.

Vùng chuyển tiếp

Tổn thương chọn lọc: Chỉ có biểu mô sắc tố võng mạc và các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng bị ảnh hưởng ⁴.

Vị trí chính của bệnh: Các phát hiện ở vùng chuyển tiếp cho thấy giai đoạn tiến triển của bệnh và được coi là khu vực xảy ra thoái hóa hoạt động.

Cơ chế phân tử

Rối loạn liên kết TEAD1-YAP65: Đột biến Y421H làm suy yếu liên kết giữa TEAD1 và YAP65.

Bất thường phiên mã: Quá trình phiên mã của nhóm gen cần thiết cho sự phát triển và duy trì biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và tế bào cảm quang không diễn ra bình thường, dẫn đến thoái hóa tiến triển.

TEAD1 tương tác với YAP65, một yếu tố hiệu ứng hạ nguồn của con đường tín hiệu Hippo, và hoạt động như một yếu tố phiên mã điều hòa sự tăng sinh, sống sót và biệt hóa tế bào. Đột biến Y421H ảnh hưởng trực tiếp đến vị trí liên kết với YAP65, làm gián đoạn chương trình gen cần thiết cho sự phát triển và duy trì bình thường của RPE và tế bào cảm quang². Cơ chế phân tử này phù hợp với hình ảnh lâm sàng khởi phát sớm từ thời thơ ấu và tiến triển chậm trong suốt cuộc đời.

Tài liệu tham khảo

Grubisa I, Jankovic M, Nikolic N, et al. Novel TEAD1 gene variant in a Serbian family with Sveinsson’s chorioretinal atrophy. Exp Eye Res. 2021;207:108580. PMID: 33864784 ↩
Fossdal R, Jonasson F, Kristjansdottir GT, et al. A novel TEAD1 mutation is the causative allele in Sveinsson’s chorioretinal atrophy (helicoid peripapillary chorioretinal degeneration). Hum Mol Genet. 2004;13(9):975-981. PMID: 15016762 ↩ ↩² ↩³
Kumar V, Trehan H, Goel N. Sveinsson Chorioretinal Atrophy: Helicoid Peripapillary Chorioretinal Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):e173656. PMID: 29049677 ↩
Jonasson F, Hardarson S, Olafsson BM, Klintworth GK. Sveinsson chorioretinal atrophy/helicoid peripapillary chorioretinal degeneration: first histopathology report. Ophthalmology. 2007;114(8):1541-1546. PMID: 17339054 ↩ ↩² ↩³
Triantafylla M, Panos GD, Dardabounis D, Nanos P, Konstantinidis A. Helicoid peripapillary chorioretinal degeneration complicated by choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e63-e66. PMID: 26541114 ↩