Teo hắc võng mạc cạnh tĩnh mạch sắc tố (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy; PPRCA) là một bệnh võng mạc di truyền hiếm gặp đặc trưng bởi lắng đọng sắc tố và teo võng mạc-hắc mạc dọc theo các tĩnh mạch võng mạc. Lần đầu tiên được mô tả bởi Hewitson-Brown vào năm 1937.
Trong một tổng quan hệ thống của Antropoli và cộng sự (2024), tuổi trung bình của 23 trường hợp được báo cáo là 35 tuổi (10-67 tuổi). 3) Hầu hết các trường hợp là lẻ tẻ, nhưng cũng có báo cáo về các trường hợp gia đình. Không có xu hướng nhất quán về sự khác biệt giới tính.
Diễn biến lâm sàng được coi là không tiến triển hoặc tiến triển chậm, nhưng một số trường hợp tiến triển thành RP. Fukushima và cộng sự (2023) báo cáo rằng 1 trong 5 trường hợp (20%) là kết hợp PPRCA và RP, với đột biến CRB1 và RPGRIP1. 2) Quan sát này cho thấy PPRCA và RP có thể là một phổ liên tục về mặt di truyền.
Bệnh khác nhau, nhưng các đột biến gen chung (như CRB1, RPGRIP1) đã được báo cáo, cho thấy mối liên quan di truyền. 2, 3) Trong một số trường hợp, PPRCA và RP xảy ra đồng thời trên cùng một bệnh nhân. Giả thuyết PPRCA là giai đoạn tiền thân của RP cũng đã được đề xuất, nhưng hiện tại chưa phải là quan điểm đã được xác lập.
PPRCA thường không có triệu chứng. Các triệu chứng chủ quan chính như sau:
Các dấu hiệu đặc trưng trên khám đáy mắt là sắc tố dọc theo tĩnh mạch võng mạc và teo hắc võng mạc. Antropoli và cộng sự (2024) phân loại hình thái tổn thương thành 3 loại. 3)
Phân loại hình thái tổn thương PPRCA được trình bày dưới đây.
| Phân loại | Đặc điểm |
|---|---|
| Loại cận tĩnh mạch (paravenous) | Teo và lắng đọng sắc tố liên tục dọc theo tĩnh mạch |
| Loại khu trú (focal) | Ổ teo biệt lập |
| Hợp lưu (confluent) | Teo rộng hợp lưu |
Các dấu hiệu lâm sàng chính khác như sau:
Trong hầu hết các trường hợp, tổn thương xảy ra ở cả hai mắt. Tuy nhiên, cũng có báo cáo về các trường hợp không đối xứng với mức độ tiến triển khác nhau giữa hai mắt. 1) Hiếm khi, chỉ xảy ra ở một mắt, kèm viêm võng mạc sắc tố ở mắt đối diện. 2)
Nguyên nhân chính xác của PPRCA chưa được biết rõ. Có bằng chứng mạnh mẽ về yếu tố di truyền, và một số đột biến gen đã được xác định.
Các gen liên quan chính được xác định trong bài tổng quan của Antropoli và cộng sự (2024) là bốn gen sau: 3)
| Gen | Kiểu di truyền | Bệnh liên quan |
|---|---|---|
| CRB1 | Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường | Chung với RP và bệnh mù bẩm sinh Leber |
| CRX | Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường | Chung với loạn dưỡng hình nón-hình que |
| HK1 | — | Báo cáo riêng cho PPRCA |
| RPGRIP1 | Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường | Chung với RP và bệnh mù bẩm sinh Leber |
Các báo cáo cụ thể về từng đột biến gen như sau.
Có các báo cáo cho thấy sự tham gia của yếu tố viêm. Mente và cộng sự (2022) trong trường hợp một bé gái 7 tuổi bị phù hoàng điểm dạng nang đã gợi ý sự tồn tại của cơ chế viêm tiềm ẩn mặc dù không có dấu hiệu viêm. 7) Tuy nhiên, quan điểm chủ đạo là các trường hợp liên quan đến bệnh viêm (như sarcoidosis, giang mai) được phân loại là “PPRCA giả” và cần được phân biệt với PPRCA thực sự. 3)
Chẩn đoán PPRCA được thực hiện dựa trên sự kết hợp các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng và các kết quả hình ảnh khác nhau.
Huỳnh quang tự thân đáy mắt
Huỳnh quang tự thân thấp: Các vùng mất RPE cho thấy huỳnh quang tự thân thấp do giảm lipofuscin.
Dải huỳnh quang tự thân cao: Thấy huỳnh quang tự thân cao dạng dải ở rìa vùng teo, là chỉ điểm của hoạt động tổn thương. 3)
FAF góc rộng siêu lớn: Hữu ích để đánh giá toàn bộ tổn thương ngoại vi. 3)
OCT / OCTA
Mất lớp ngoài võng mạc: Mất lớp tế bào hình nón và hình que được ghi nhận ở vùng teo. 3)
Flow void mao mạch hắc mạc trên OCTA: Khiếm khuyết lưu lượng máu hắc mạc ở vùng tổn thương. 3)
Tế bào hyalocyte trên OCT en face: Ở mắt tiến triển quan sát thấy dạng tĩnh (ramified), ở mắt nhẹ quan sát thấy dạng hoạt động (amoeboid). 1)
Điện sinh lý
Điện võng mạc toàn trường (ffERG): Cho thấy các kết quả đa dạng từ bình thường đến rối loạn nặng. 3)
Rối loạn tế bào hình que và hình nón: Trong các trường hợp đột biến CRX, đã xác nhận rối loạn cả hai loại tế bào. 6)
EOG: Có trường hợp cho thấy giảm tỷ lệ Arden.
Kitahara và cộng sự (2022) đã báo cáo dấu hiệu bóng ngược trên OCT. 4) Ở vùng mất lớp ngoài võng mạc và biểu mô sắc tố, hiệu ứng che bóng thông thường bị đảo ngược và được quan sát như một dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán.
PPRCA cần được phân biệt với các bệnh sau: 3)
Hiện tại không có phương pháp điều trị đặc hiệu cho PPRCA. Hướng điều trị được quyết định dựa trên sự hiện diện của các biến chứng.
Đối với các trường hợp không triệu chứng hoặc không tiến triển, theo dõi định kỳ là cơ bản. Kitahara và cộng sự (2022) khuyến nghị kiểm tra định kỳ 6 tháng một lần bằng thị lực, thị trường, OCT và FAF. 4)
Ở những trường hợp ổn định không có triệu chứng, khuyến cáo theo dõi mỗi 6 tháng. 4) Nếu thị lực giảm, khiếm khuyết thị trường xấu đi hoặc xuất hiện triệu chứng mới, cần rút ngắn khoảng cách tái khám.
Cơ chế phát sinh PPRCA còn nhiều điểm chưa rõ, nhưng mô hình khởi phát từ tế bào cảm thụ ánh sáng là giả thuyết chính.
Antropoli và cộng sự (2024) đề xuất mô hình trong đó đột biến gen gây tổn thương ban đầu ở tế bào cảm thụ ánh sáng, tiếp theo là mỏng võng mạc và teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). 3) Mô hình này phù hợp với các quan sát sau:
Vai trò của tế bào hyalocyte (tế bào giống đại thực bào cư trú trong dịch kính) đang được chú ý.
Fallon và cộng sự (2023) lần đầu tiên báo cáo quan sát thấy tế bào hyalocyte dạng nhánh (không hoạt động) ở mắt tiến triển và tế bào hyalocyte dạng amip (hoạt động) ở mắt nhẹ trong một trường hợp PPRCA không đối xứng bằng OCT en face. 1) Tế bào hyalocyte hoạt động được giải thích là dấu hiệu viêm, cho thấy mối liên quan giữa hoạt động tổn thương và viêm.
Thực tế phù hoàng điểm dạng nang xảy ra mà không có dấu hiệu viêm trong trường hợp trẻ em bị phù hoàng điểm dạng nang do Mente và cộng sự (2022) báo cáo gợi ý sự tồn tại của con đường viêm tiềm ẩn. 7)
Trên OCTA, quan sát thấy flow void ở lớp mao mạch hắc mạc tại vùng tổn thương, cho thấy rối loạn lưu lượng máu hắc mạc có thể góp phần gây teo. 3) Tuy nhiên, liệu tổn thương hắc mạc xảy ra trước hay sau tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng vẫn chưa rõ.
Liu và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp một bé trai 2 tuổi được xác định có đột biến dị hợp tử kép trên gen RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*) thông qua phân tích toàn bộ exome. 8) RPGRIP1 là gen cần thiết cho sự hình thành đoạn ngoài của tế bào que, và đột biến này là báo cáo xác nhận sớm nhất gây ra PPRCA lặn nhiễm sắc thể thường.
Với sự phổ biến của chụp tự huỳnh quang đáy mắt siêu rộng (UWF-FAF) và OCTA, việc đánh giá chi tiết hơn về phạm vi tổn thương và thay đổi lưu lượng máu hắc mạc trong PPRCA đã trở nên khả thi. 3) Dự kiến ứng dụng trong việc xác định các tổn thương ngoại vi không được phát hiện bằng các xét nghiệm thông thường và định lượng các chỉ số hoạt động.
Fallon và cộng sự (2023) đã báo cáo lần đầu tiên hình ảnh hóa in vivo các tế bào hyalocyte trong vỏ dịch kính của bệnh nhân PPRCA bằng OCT en face. 1) Ở mắt tiến triển, các tế bào hyalocyte dạng nhánh (ramified) chiếm ưu thế, trong khi ở mắt nhẹ, quan sát thấy dạng amip (amoeboid). Liệu trạng thái hoạt hóa của hyalocyte có thể là dấu ấn sinh học cho sự tiến triển bệnh hay không cần được xác minh bằng các nghiên cứu dọc trong tương lai.
Hiện tại, bốn gen liên quan đến PPRCA đã được báo cáo (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1), nhưng trong nhiều trường hợp, đột biến gen vẫn chưa được xác định. 3)
Việc xác định đột biến dị hợp tử kép RPGRIP1 ở một bé trai 2 tuổi bởi Liu và cộng sự (2023) thu hút sự chú ý như là trường hợp PPRCA trẻ nhất được báo cáo. 8) Gen RPGRIP1 cũng liên quan đến bệnh mù bẩm sinh Leber và RP, và việc làm sáng tỏ tính liên tục di truyền giữa PPRCA và các bệnh này có thể dẫn đến các chiến lược liệu pháp gen trong tương lai.
Fukushima và cộng sự (2023) đã báo cáo một loạt 5 trường hợp bao gồm các trường hợp kết hợp PPRCA+RP và thấy rằng 20% là sự kết hợp của cả hai bệnh. 2) Điện võng mạc cho thấy các mô hình khác nhau ở cả hai mắt (dạng suy giảm ở bên PPRCA và dạng âm tính ở bên RP). Liệu PPRCA có phải là giai đoạn tiền thân hay phân nhóm của RP hay không cần được nghiên cứu bằng các nghiên cứu dọc dài hạn.
Hiện tại đang ở giai đoạn nghiên cứu. Các gen gây bệnh PPRCA (như CRB1 và RPGRIP1) được chia sẻ với RP và bệnh mù bẩm sinh Leber, và tiến bộ trong nghiên cứu liệu pháp gen cho các bệnh này có thể dẫn đến ứng dụng cho PPRCA. 3, 8)
