الضمور الشبكي المشيمي المصطبغ المجاور للأوردة (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy; PPRCA) هو مرض شبكي وراثي نادر يتميز بتصبغ وضمور في الشبكية والمشيمية على طول الأوردة الشبكية. تم وصفه لأول مرة بواسطة هيويتسون-براون في عام 1937.
في مراجعة منهجية أجراها أنتروبولي وآخرون (2024)، كان متوسط عمر 23 حالة مبلغ عنها 35 عامًا (10-67 عامًا). 3) معظم الحالات متفرقة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات عائلية أيضًا. لا يوجد اتجاه ثابت فيما يتعلق بالفروق بين الجنسين.
يُعتبر المسار السريري غير تقدمي أو تقدمي ببطء، ولكن بعض الحالات تتطور إلى RP. أفاد فوكوشيما وآخرون (2023) أن حالة واحدة من أصل 5 حالات (20%) كانت مصابة بـ PPRCA و RP معًا، وكانت تحمل طفرات في CRB1 و RPGRIP1. 2) تشير هذه الملاحظة إلى أن PPRCA و RP قد يكونان طيفًا متصلًا وراثيًا.
غالبًا ما يكون PPRCA بدون أعراض. الأعراض الذاتية الرئيسية هي كما يلي:
العلامات المميزة في فحص قاع العين هي التصبغ على طول الأوردة الشبكية وضمور المشيمية والشبكية. صنف Antropoli وآخرون (2024) أشكال الآفة إلى 3 أنواع. 3)
فيما يلي تصنيف أشكال آفة PPRCA.
| التصنيف | الخصائص |
|---|---|
| النوع المجاور للأوردة (paravenous) | ضمور وتصبغ مستمران على طول الأوردة |
| النوع البؤري (focal) | بؤرة ضمور معزولة |
| متموج (confluent) | ضمور واسع النطاق متموج |
العلامات السريرية الرئيسية الأخرى هي كما يلي:
في معظم الحالات، تحدث الآفات في كلتا العينين. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات غير متماثلة حيث تختلف درجة تقدم الآفة بين العين اليمنى واليسرى. 1) في حالات نادرة، قد تحدث في عين واحدة فقط، مع وجود التهاب الشبكية الصباغي في العين المقابلة. 2)
السبب الدقيق لـ PPRCA غير معروف. هناك دليل قوي على وجود استعداد وراثي، وقد تم تحديد العديد من الطفرات الجينية.
الجينات الرئيسية المرتبطة التي تم تحديدها في مراجعة Antropoli وآخرون (2024) هي الأربعة التالية: 3)
| الجين | نمط الوراثة | المرض المرتبط |
|---|---|---|
| CRB1 | وراثة جسمية متنحية | مشترك مع RP والعمى الخلقي ليبر |
| CRX | وراثة جسمية سائدة | مشترك مع ضمور المخاريط والقضبان |
| HK1 | — | تقارير خاصة بـ PPRCA |
| RPGRIP1 | وراثة جسمية متنحية | مشترك مع RP والعمى الخلقي ليبر |
التقارير المحددة عن الطفرات الجينية هي كما يلي.
هناك تقارير تشير إلى تورط الاستعداد الالتهابي. أشار Mente وآخرون (2022) في حالة فتاة تبلغ من العمر 7 سنوات مصابة بالوذمة البقعية الكيسية إلى وجود آلية التهابية كامنة على الرغم من عدم وجود علامات التهاب. 7) ومع ذلك، فإن الرأي السائد هو أن الحالات المرتبطة بأمراض التهابية (مثل الساركويد والزهري) تُصنف على أنها “PPRCA كاذبة” ويجب تمييزها عن PPRCA الحقيقية. 3)
يتم تشخيص PPRCA من خلال مجموعة من النتائج المميزة لقاع العين ونتائج التصوير المختلفة.
التألق الذاتي لقاع العين
تألق ذاتي منخفض: تظهر مناطق فقدان الظهارة الصباغية الشبكية تألقًا ذاتيًا منخفضًا بسبب انخفاض الليبوفوسين.
حزام عالي التألق الذاتي: يُرى تألق ذاتي عالي على شكل حزام عند حافة الضمور، وهو مؤشر على النشاط المرضي. 3)
التألق الذاتي فائق الاتساع: مفيد لتقييم الآفات المحيطية بشكل كامل. 3)
OCT / OCTA
فقدان طبقة الشبكية الخارجية: يُلاحظ فقدان طبقة المخاريط والعصي في المنطقة الضامرة. 3)
فراغ تدفق الشعيرات الدموية المشيمية في OCTA: نقص تدفق الدم المشيمي في المنطقة المصابة. 3)
الخلايا الهيالوسيتية في التصوير المقطعي البصري السطحي: لوحظ النوع الساكن (ramified) في العيون المتقدمة والنوع النشط (amoeboid) في العيون الخفيفة. 1)
الفيزيولوجيا الكهربية
تخطيط كهربية الشبكية كامل المجال (ffERG): يُظهر نتائج متنوعة من طبيعي إلى اضطراب شديد. 3)
اضطراب العصي والمخاريط: في حالات طفرة CRX، تم تأكيد اضطراب كليهما. 6)
تخطيط كهربية العين (EOG): توجد حالات يُظهر فيها انخفاض نسبة Arden.
أبلغ Kitahara وآخرون (2022) عن علامة التظليل العكسي في التصوير المقطعي البصري. 4) في مناطق فقدان الشبكية الخارجية والظهارة الصباغية، يُلاحظ انعكاس تأثير التظليل الطبيعي، مما يساعد في التشخيص.
يحتاج PPRCA إلى التفريق مع الأمراض التالية: 3)
لا يوجد علاج محدد لـ PPRCA حاليًا. يتم تحديد خطة العلاج بناءً على وجود المضاعفات.
بالنسبة للحالات غير المصحوبة بأعراض أو غير المتقدمة، تكون المراقبة المنتظمة هي الأساس. أوصى Kitahara وآخرون (2022) بإجراء فحوصات منتظمة كل 6 أشهر باستخدام اختبار حدة البصر، واختبار المجال البصري، و OCT، و FAF. 4)
في الحالات المستقرة بدون أعراض، يُوصى بالمتابعة كل 6 أشهر. 4) في حالة تدهور الرؤية أو تفاقم عيوب المجال البصري أو ظهور أعراض جديدة، من المهم تقصير فترات المراجعة.
لا تزال آلية حدوث PPRCA غير مفهومة تمامًا، لكن نموذج البدء بالمستقبلات الضوئية هو الفرضية السائدة.
اقترح Antropoli وآخرون (2024) نموذجًا يبدأ فيه الضرر الأولي بالمستقبلات الضوئية بسبب طفرة جينية، يليه ترقق الشبكية وضمور الظهارة الصباغية للشبكية (RPE). 3) يتوافق هذا النموذج مع الملاحظات التالية:
يحظى دور الخلايا الزجاجية (خلايا شبيهة بالبلاعم مقيمة في الجسم الزجاجي) بالاهتمام.
أبلغ Fallon وآخرون (2023) لأول مرة عن ملاحظة خلايا زجاجية هادئة (متفرعة) في العين المتقدمة وخلايا زجاجية نشطة (أميبية) في العين الخفيفة في حالة PPRCA غير متماثلة باستخدام OCT المقطعي. 1) تُفسر الخلايا الزجاجية النشطة كعلامة التهابية، مما يشير إلى ارتباط نشاط الآفة بالالتهاب.
حقيقة حدوث الوذمة البقعية الكيسية بدون علامات التهابية في حالة الطفل المصاب بالوذمة البقعية الكيسية التي أبلغ عنها Mente وآخرون (2022) تشير إلى وجود مسار التهابي كامن. 7)
في التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCTA)، يُلاحظ فراغ تدفق في طبقة الشعيرات الدموية المشيمية في منطقة الآفة، مما يشير إلى أن اضطراب تدفق الدم المشيمي قد يساهم في الضمور. 3) لكن ما إذا كان الضرر المشيمي يسبق ضرر المستقبلات الضوئية أو يتبعه لا يزال غير معروف.
أبلغ Liu وآخرون (2023) عن حالة طفل يبلغ من العمر عامين تم تحديد طفرة مركبة متغايرة في جين RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*، c.154C>T: p.R52*) عن طريق تحليل الإكسوم الكامل. 8) RPGRIP1 هو جين ضروري لتكوين الجزء الخارجي من الخلايا العصوية، وهذه الطفرة هي أول تقرير مؤكد في أصغر سن يسبب PPRCA وراثي جسمي متنحي.
مع انتشار التصوير الفلوري الذاتي فائق الاتساع (UWF-FAF) و OCTA، أصبح من الممكن تقييم مدى الآفة في PPRCA والتغيرات في تدفق الدم المشيمي بشكل أكثر تفصيلاً. 3) من المتوقع تطبيقه في تحديد الآفات المحيطية التي لم تكتشفها الفحوصات التقليدية وقياس المؤشرات النشطة.
أبلغ Fallon وآخرون (2023) عن أول تقرير لتصوير الخلايا الهيالوسيتية داخل القشرة الزجاجية في المرضى المصابين بـ PPRCA في الجسم الحي باستخدام OCT المقطعي. 1) في العيون المتقدمة، كانت الخلايا الهيالوسيتية الساكنة (ramified) هي السائدة، بينما في العيون الخفيفة لوحظ النوع النشط (amoeboid). ما إذا كان النشاط الخلوي الهيالوسيتي يمكن أن يكون علامة حيوية لتقدم المرض ينتظر التحقق من خلال الدراسات الطولية المستقبلية.
حاليًا، تم الإبلاغ عن أربعة جينات مرتبطة بـ PPRCA (CRB1 و CRX و HK1 و RPGRIP1)، ولكن في العديد من الحالات لم يتم تحديد الطفرات الجينية بعد. 3)
تحديد الطفرة المركبة المتغايرة في RPGRIP1 لطفل يبلغ من العمر عامين بواسطة Liu وآخرون (2023) يلفت الانتباه كأصغر حالة موثقة لـ PPRCA. 8) يشارك جين RPGRIP1 أيضًا في الخلقي ليبر و RP، وقد يؤدي توضيح الاستمرارية الجينية بين PPRCA وهذه الأمراض إلى استراتيجيات علاج جيني مستقبلية.
أبلغ Fukushima وآخرون (2023) عن سلسلة من 5 حالات تشمل حالات PPRCA+RP المشتركة، ووجدوا أن 20% كانت مزيجًا من المرضين. 2) أظهر تخطيط كهربية الشبكية أنماطًا مختلفة في كلتا العينين (نوع attenuated في جانب PPRCA ونوع negative في جانب RP). هناك حاجة لدراسات طولية طويلة المدى لفحص ما إذا كان PPRCA هو مرحلة مبكرة أو نوع فرعي من RP.
