Pigmente Paravenöz Retinokoroidal Atrofi (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy; PPRCA), retina venleri boyunca pigment birikimi ve retinokoroidal atrofi ile seyreden nadir bir kalıtsal retina hastalığıdır. İlk kez 1937’de Hewitson-Brown tarafından tanımlanmıştır.
Antropoli ve ark. (2024) sistematik derlemesinde, bildirilen 23 olgunun ortalama yaşı 35 (10-67) idi. 3) Sporadik olgular daha sık olmakla birlikte, ailesel olgular da bildirilmiştir. Cinsiyet açısından belirgin bir fark yoktur.
Klinik seyir genellikle ilerleyici olmayan veya yavaş ilerleyicidir, ancak bazı olgular RP’ye ilerler. Fukushima ve ark. (2023), 5 olgudan 1’inde (%20) PPRCA ve RP birlikteliği olduğunu ve bu olguda CRB1 ve RPGRIP1 mutasyonları bulunduğunu bildirmiştir. 2) Bu gözlem, PPRCA ve RP’nin genetik olarak sürekli bir spektrum olabileceğini düşündürmektedir.
Farklı bir hastalıktır, ancak ortak gen mutasyonları (CRB1, RPGRIP1 gibi) bildirilmiş olup genetik bir ilişki olduğu düşünülmektedir. 2, 3) Bazı olgularda PPRCA ve RP aynı hastada birlikte görülür. PPRCA’nın RP’nin öncül evresi olduğu teorisi de öne sürülmüştür, ancak şu anda kesinleşmiş bir görüş değildir.
PPRCA sıklıkla asemptomatiktir. Başlıca subjektif semptomlar şunlardır:
Fundus muayenesinde karakteristik bulgular, retina venleri boyunca pigment birikimi ve koroidoretinal atrofidir. Antropoli ve ark. (2024) lezyonları 3 tipe ayırmıştır. 3)
PPRCA’nın lezyon morfolojisi sınıflandırması aşağıda verilmiştir.
| Sınıflandırma | Özellik |
|---|---|
| Paravenöz tip | Venler boyunca sürekli atrofi ve pigment birikimi |
| Fokal tip | İzole atrofi odakları |
| Konfluent (birleşik) | Geniş alanlı birleşik atrofi |
Diğer başlıca klinik bulgular şunlardır:
Çoğu durumda lezyonlar her iki gözde oluşur. Ancak sağ ve sol gözde ilerleme derecesi farklı olan asimetrik olgular da bildirilmiştir. 1) Nadiren sadece bir gözde ortaya çıkabilir ve karşı gözde retinitis pigmentosa eşlik edebilir. 2)
PPRCA’nın kesin etiyolojisi bilinmemektedir. Genetik yatkınlık kuvvetle düşünülmekte olup, birden fazla gen mutasyonu tanımlanmıştır.
Antropoli ve ark. (2024) tarafından yapılan derlemede tanımlanan başlıca ilişkili genler aşağıdaki dört tanedir. 3)
| Gen | Kalıtım şekli | İlişkili hastalık |
|---|---|---|
| CRB1 | Otozomal resesif | RP ve Leber konjenital amorozu ile ortak |
| CRX | Otozomal dominant | Konik-çubuk distrofi ile ortak |
| HK1 | — | PPRCA’ya özgü rapor |
| RPGRIP1 | Otozomal resesif | RP ve Leber konjenital amorozu ile ortak |
Her bir gen mutasyonuna ilişkin spesifik raporlar aşağıdaki gibidir.
Enflamatuar yatkınlığın rolüne dair raporlar da vardır. Mente ve ark. (2022) 7 yaşında bir kız çocuğunda kistoid maküler ödem vakasında, enflamatuar bulgu olmaksızın kistoid maküler ödem oluştuğunu göstererek gizli bir enflamatuar mekanizmanın varlığını öne sürdü. 7) Bununla birlikte, enflamatuar hastalıklarla (sarkoidoz, sifiliz vb.) ilişkili olduğu tespit edilen vakalar “yalancı PPRCA” olarak kabul edilir ve gerçek PPRCA’dan ayrılır. 3)
PPRCA tanısı, karakteristik fundus bulguları ve çeşitli görüntüleme bulgularının kombinasyonu ile konur.
Fundus otofloresans
Düşük otofloresans: RPE kaybı olan alanlar, lipofusin azalması nedeniyle düşük floresans gösterir.
Yüksek otofloresans bandı: Atrofi kenarında bant şeklinde yüksek floresans görülür ve aktif hastalık göstergesidir. 3)
Geniş açılı FAF: Periferik lezyonların genel görünümünü değerlendirmede faydalıdır. 3)
OCT / OCTA
Dış retina tabakalarının kaybı: Atrofi alanında koni-çubuk tabakasının kaybı görülür. 3)
OCTA’da koroid kapiller yatakta flow void: Lezyon alanında koroid kan akımı kaybı. 3)
En face OCT’de hiyalositler: İlerlemiş gözlerde hareketsiz (ramified), hafif gözlerde aktif (amoeboid) tip gözlenmiştir. 1)
Elektrofizyoloji
Tam alan elektroretinografi (ffERG): Normalden ciddi bozukluğa kadar çeşitli bulgular gösterir. 3)
Çubuk ve koni tipi bozukluk: CRX mutasyonu olgularında her iki tipin bozukluğu doğrulanmıştır. 6)
EOG: Bazı olgularda Arden oranında düşüş görülür.
Kitahara ve ark. (2022) OCT’de ters gölge işaretini bildirmiştir. 4) Dış retina ve RPE kaybı alanlarında normal gölgeleme etkisinin tersine döndüğü gözlenir ve tanıya yardımcı bulgudur.
PPRCA aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilmelidir. 3)
PPRCA için şu anda spesifik bir tedavi mevcut değildir. Tedavi planı komplikasyonların varlığına göre belirlenir.
Asemptomatik ve ilerlemeyen vakaların çoğunda düzenli izlem esastır. Kitahara ve ark. (2022) 6 ayda bir görme keskinliği, görme alanı, OCT ve FAF ile düzenli kontroller önermiştir. 4)
Semptomsuz stabil vakalarda 6 ayda bir takip önerilir. 4) Görme azalması, görme alanı defektinde kötüleşme veya yeni semptomlar ortaya çıkarsa, muayene aralıklarını kısaltmak önemlidir.
PPRCA’nın hastalık mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır, ancak fotoreseptör başlangıçlı model güçlü bir hipotez olarak kabul edilmektedir.
Antropoli ve ark. (2024), gen mutasyonlarının önce fotoreseptörlere zarar verdiği, ardından retina incelmesi ve RPE atrofisinin ilerlediği bir model önermiştir. 3) Bu model aşağıdaki gözlemlerle uyumludur:
Hiyalositlerin (vitreus yerleşimli makrofaj benzeri hücreler) rolü dikkat çekmektedir.
Fallon ve ark. (2023), asimetrik PPRCA vakasında en face OCT kullanarak ilerlemiş gözde hareketsiz (dallanmış) hiyalositler, hafif gözde ise aktif (amipli) hiyalositler gözlemlediklerini ilk kez bildirmiştir. 1) Aktif hiyalositler enflamatuar belirteç olarak yorumlanmakta olup, lezyon aktivitesi ile enflamasyon arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir.
Mente ve ark. (2022) tarafından bildirilen pediatrik kistoid makula ödemi vakasında, enflamatuar bulgu olmaksızın kistoid makula ödeminin ortaya çıkması, potansiyel enflamatuar yolların varlığına işaret etmektedir. 7)
OCTA’da lezyon bölgesindeki koroid kapiller tabakasında flow void gözlenir ve koroid kan akımı bozukluğunun atrofiye katkıda bulunabileceğini düşündürür. 3) Ancak koroid hasarının fotoreseptör hasarından önce mi sonra mı geldiği bilinmemektedir.
Liu ve ark. (2023), tüm ekzom analizi ile RPGRIP1 geninde bileşik heterozigot mutasyonlar (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*) tanımlanan 2 yaşında bir erkek çocuk vakası bildirdi. 8) RPGRIP1, çubuk fotoreseptör dış segment oluşumu için gerekli bir gendir ve bu mutasyonların otozomal resesif PPRCA’ya neden olduğuna dair en genç kesin rapordur.
Ultra geniş açılı FAF (UWF-FAF) ve OCTA’nın yaygınlaşmasıyla, PPRCA’da lezyon kapsamının ve koroidal kan akışı değişikliklerinin daha ayrıntılı değerlendirilmesi mümkün hale gelmektedir. 3) Geleneksel testlerle tespit edilemeyen periferik lezyonların tanımlanması ve aktivite göstergelerinin kantifikasyonu için uygulanması beklenmektedir.
Fallon ve ark. (2023), en face OCT kullanarak PPRCA hastalarının vitreus korteksindeki hyalositleri in vivo olarak görselleştiren ilk raporu yayınladı. 1) İlerlemiş gözlerde hareketsiz (ramified) hyalositler baskınken, hafif gözlerde aktif (amoeboid) hyalositler gözlendi. Hyalosit aktivite durumunun hastalık ilerlemesi için bir biyobelirteç olup olmayacağı, gelecekteki boylamsal çalışmalarla doğrulanmayı beklemektedir.
PPRCA ile ilişkili genler olarak şu anda dört tür (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1) rapor edilmiştir, ancak birçok vakada genetik mutasyon henüz tanımlanmamıştır. 3)
Liu ve ark. (2023) tarafından 2 yaşındaki bir erkek çocukta RPGRIP1 bileşik heterozigot mutasyonlarının tanımlanması, PPRCA’nın en genç rapor edilen vakası olarak dikkat çekmektedir. 8) RPGRIP1 geni ayrıca Leber konjenital amorozu ve RP ile de ilişkilidir ve PPRCA ile bu hastalıklar arasındaki genetik sürekliliğin aydınlatılması, gelecekteki gen tedavisi stratejilerine yol açabilir.
Fukushima ve ark. (2023), PPRCA+RP komorbiditesi olan vakaları da içeren 5 vakalık bir seri bildirdi ve %20’sinin her iki hastalığın bir kombinasyonu olduğunu belirtti. 2) Elektroretinogram her iki gözde farklı paternler gösterdi (PPRCA tarafında atenüe tip, RP tarafında negatif tip). PPRCA’nın RP’nin öncü aşaması veya bir alt tipi olma olasılığı, uzun süreli boylamsal çalışmalarla incelenmeyi gerektirmektedir.
Şu anda araştırma aşamasındadır. PPRCA’ya neden olan genler (CRB1, RPGRIP1 gibi) RP ve Leber konjenital amorozu ile ortaktır ve bu hastalıklara yönelik gen tedavisi araştırmalarındaki ilerlemeler PPRCA’ya uygulanabilir. 3, 8)
