La atrofia retinocoroidea paravenosa pigmentada (PPRCA) es una enfermedad retiniana hereditaria rara caracterizada por pigmentación y atrofia retinocoroidea a lo largo de las venas retinianas. Fue descrita por primera vez por Hewitson-Brown en 1937.
En una revisión sistemática de Antropoli et al. (2024), la edad media de 23 casos reportados fue de 35 años (rango 10–67 años). 3) La mayoría de los casos son esporádicos, pero también se han reportado casos familiares. No hay una tendencia consistente en cuanto al sexo.
El curso clínico se considera no progresivo o lentamente progresivo, pero algunos casos progresan a RP. Fukushima et al. (2023) reportaron que 1 de 5 casos (20%) presentaba PPRCA y RP combinadas, con mutaciones en CRB1 y RPGRIP1. 2) Esta observación sugiere que PPRCA y RP pueden representar un espectro genético continuo.
Son enfermedades diferentes, pero se han reportado mutaciones genéticas compartidas (p. ej., CRB1, RPGRIP1), lo que sugiere una relación genética. 2, 3) En algunos casos, PPRCA y RP coexisten en el mismo paciente. Se ha propuesto que la PPRCA es una etapa precursora de la RP, pero esta no es una opinión establecida en la actualidad.
La PPRCA suele ser asintomática. Los principales síntomas subjetivos son los siguientes.
Los hallazgos característicos en el examen de fondo de ojo son la pigmentación a lo largo de las venas retinianas y la atrofia coriorretiniana. Antropoli et al. (2024) clasificaron la morfología de las lesiones en tres tipos. 3)
La clasificación de la morfología de las lesiones de PPRCA se muestra a continuación.
| Clasificación | Características |
|---|---|
| Tipo paravenoso | Atrofia y pigmentación continua a lo largo de las venas |
| Tipo focal | Lesiones atróficas aisladas |
| Tipo confluente | Atrofia confluente extensa |
Otros hallazgos clínicos principales son los siguientes:
En la mayoría de los casos, las lesiones ocurren en ambos ojos. Sin embargo, también se han reportado casos asimétricos con diferente grado de progresión entre los dos ojos. 1) Raramente ocurre en un solo ojo, con retinosis pigmentaria en el ojo contralateral. 2)
La etiología exacta de la PPRCA sigue siendo desconocida. Se sugiere fuertemente una predisposición hereditaria y se han identificado múltiples mutaciones genéticas.
Los cuatro genes principales asociados identificados en la revisión de Antropoli et al. (2024) son los siguientes: 3)
| Gen | Patrón de herencia | Enfermedad asociada |
|---|---|---|
| CRB1 | Autosómico recesivo | Compartido con RP y amaurosis congénita de Leber |
| CRX | Autosómico dominante | Compartido con distrofia de conos y bastones |
| HK1 | — | Reportado específicamente en PPRCA |
| RPGRIP1 | Autosómico recesivo | Compartido con RP y amaurosis congénita de Leber |
Los informes específicos de cada mutación genética son los siguientes.
También hay informes que sugieren la participación de una predisposición inflamatoria. Mente et al. (2022) sugirieron la presencia de un mecanismo inflamatorio oculto en una niña de 7 años con edema macular quístico complicado con PPRCA, ya que el edema macular quístico ocurrió sin hallazgos inflamatorios. 7) Sin embargo, la opinión predominante es que los casos con asociación con enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, sífilis, etc.) se distinguen de la PPRCA verdadera como “seudo-PPRCA”. 3)
El diagnóstico de PPRCA se realiza mediante una combinación de hallazgos característicos del fondo de ojo y diversos hallazgos de imagen.
Autofluorescencia del fondo de ojo
Baja autofluorescencia: Las áreas de pérdida de EPR muestran hipofluorescencia debido a la disminución de lipofuscina.
Banda de alta autofluorescencia: Se observa una banda hiperautofluorescente en el borde de la atrofia, indicativa de lesiones activas. 3)
FAF de campo ultraancho: Útil para evaluar la extensión global de las lesiones periféricas. 3)
OCT / OCTA
Pérdida de las capas retinianas externas: Se observa pérdida de la capa de fotorreceptores en las áreas atróficas. 3)
Vacío de flujo (flow void) de la coriocapilar en OCTA: Defecto de perfusión coroidea en el área de la lesión. 3)
Hialocitos en OCT en face: Se observaron tipo ramificado (estático) en ojos avanzados y tipo ameboide (activo) en ojos leves. 1)
Electrofisiología
Electrorretinograma de campo completo (ffERG): Muestra hallazgos variados desde normales hasta deterioro severo. 3)
Disfunción de bastones y conos: En casos con mutación de CRX se ha confirmado la afectación de ambos. 6)
EOG: Algunos casos muestran una disminución de la relación de Arden.
Kitahara y cols. (2022) reportaron el signo de sombreado inverso en OCT. 4) En áreas donde la retina externa y el EPR están ausentes, el efecto de sombreado habitual se invierte, constituyendo un hallazgo auxiliar para el diagnóstico.
La PPRCA debe diferenciarse de las siguientes enfermedades. 3)
Actualmente no existe un tratamiento específico para la PPRCA. La estrategia terapéutica se determina según la presencia o ausencia de complicaciones.
En casos asintomáticos y no progresivos, el seguimiento regular es la base. Kitahara et al. (2022) recomendaron exámenes regulares cada 6 meses con pruebas de agudeza visual, campo visual, OCT y FAF. 4)
En casos estables asintomáticos, se recomienda seguimiento cada 6 meses. 4) Si aparece disminución de la agudeza visual, empeoramiento de los defectos del campo visual o nuevos síntomas, es importante acortar el intervalo de consulta.
El mecanismo de la PPRCA sigue siendo en gran parte desconocido, pero el modelo de inicio en fotorreceptores es una hipótesis principal.
Antropoli et al. (2024) propusieron un modelo en el que las mutaciones genéticas causan daño primario a los fotorreceptores, seguido de adelgazamiento retiniano y atrofia del EPR. 3) Este modelo es consistente con las siguientes observaciones:
La participación de los hialocitos (células similares a macrófagos residentes del vítreo) ha llamado la atención.
Fallon et al. (2023) reportaron por primera vez que en casos asimétricos de PPRCA mediante OCT de en face, se observaron hialocitos ramificados (en reposo) en el ojo más avanzado y hialocitos ameboides (activados) en el ojo más leve. 1) Los hialocitos activados se interpretan como marcadores inflamatorios, lo que sugiere una relación entre la actividad de la lesión y la inflamación.
El hecho de que en el caso pediátrico con edema macular quístico reportado por Mente et al. (2022) el edema macular quístico ocurriera sin hallazgos inflamatorios sugiere la existencia de una vía inflamatoria potencial. 7)
La OCTA muestra vacíos de flujo en la capa coriocapilar del área de la lesión, lo que sugiere que la alteración del flujo sanguíneo coroideo puede contribuir a la atrofia. 3) Sin embargo, se desconoce si el daño coroideo precede o sigue al daño de los fotorreceptores.
Liu et al. (2023) reportaron el caso de un niño de 2 años en el que se identificaron mutaciones heterocigotas compuestas en el gen RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*) mediante secuenciación del exoma completo. 8) RPGRIP1 es un gen esencial para la formación del segmento externo de los fotorreceptores de bastones, y este es el informe confirmado más temprano de que esta mutación causa PPRCA autosómica recesiva.
Con la difusión de la FAF de campo ultraamplio (UWF-FAF) y la OCTA, se está haciendo posible una evaluación más detallada de la extensión de las lesiones y los cambios en el flujo sanguíneo coroideo en la PPRCA. 3) Se espera que estas técnicas permitan la identificación de lesiones periféricas no capturadas por los exámenes convencionales y la cuantificación de indicadores de actividad.
Fallon et al. (2023) realizaron el primer informe de visualización in vivo de hialocitos en la corteza vítrea de pacientes con PPRCA mediante OCT en face. 1) En ojos avanzados predominaban los hialocitos ramificados (tipo ramificado), mientras que en ojos leves se observaron hialocitos ameboides (tipo ameboide). Si el estado de activación de los hialocitos puede servir como biomarcador de la progresión de la enfermedad está pendiente de verificación en futuros estudios longitudinales.
Actualmente se han reportado cuatro genes (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1) asociados con PPRCA, pero en muchos casos la mutación genética aún no se ha identificado. 3)
La identificación de mutaciones heterocigotas compuestas en RPGRIP1 en un niño de 2 años por Liu et al. (2023) es notable como el caso más joven reportado de PPRCA. 8) El gen RPGRIP1 también está implicado en la amaurosis congénita de Leber y la RP, y dilucidar la continuidad genética entre PPRCA y estas enfermedades puede conducir a futuras estrategias de terapia génica.
Fukushima et al. (2023) reportaron una serie de 5 casos que incluían casos combinados de PPRCA+RP, señalando que el 20% presentaba ambas enfermedades. 2) El electrorretinograma mostró patrones diferentes en cada ojo (tipo atenuado en el lado de PPRCA, tipo negativo en el lado de RP). Se necesitan estudios longitudinales a largo plazo para investigar si la PPRCA es una etapa precursora o un subtipo de RP.
Actualmente se encuentra en fase de investigación. Los genes causantes de PPRCA (como CRB1 y RPGRIP1) son compartidos con la RP y la amaurosis congénita de Leber, y el progreso en la investigación de terapia génica para estas enfermedades podría conducir a aplicaciones para PPRCA. 3, 8)
