Die pigmentierte paravenöse Retinochoroidalatrophie (PPRCA) ist eine seltene erbliche Netzhauterkrankung, die durch Pigmentierung und Retinochoroidalatrophie entlang der Netzhautvenen gekennzeichnet ist. Sie wurde erstmals 1937 von Hewitson-Brown beschrieben.
In einer systematischen Übersichtsarbeit von Antropoli et al. (2024) betrug das Durchschnittsalter von 23 berichteten Fällen 35 Jahre (10–67 Jahre). 3) Sporadische Fälle sind häufig, aber auch familiäre Fälle wurden berichtet. Es gibt keinen eindeutigen Trend bezüglich der Geschlechterverteilung.
Der klinische Verlauf gilt als nicht fortschreitend oder langsam fortschreitend, aber einige Fälle entwickeln sich zu einer RP. Fukushima et al. (2023) berichteten, dass 1 von 5 Fällen (20 %) eine Koexistenz von PPRCA und RP mit CRB1- und RPGRIP1-Mutationen aufwies. 2) Diese Beobachtung deutet darauf hin, dass PPRCA und RP ein genetisches Kontinuum darstellen könnten.
Es handelt sich um unterschiedliche Erkrankungen, aber es wurden gemeinsame Genmutationen (z. B. CRB1, RPGRIP1) berichtet, was auf eine genetische Verbindung hindeutet. 2, 3) In einigen Fällen treten PPRCA und RP bei demselben Patienten gemeinsam auf. Die Hypothese eines RP-Vorstadiums der PPRCA wurde vorgeschlagen, ist aber derzeit nicht etabliert.
PPRCA ist oft asymptomatisch. Die wichtigsten subjektiven Symptome sind:
Charakteristische Fundusbefunde sind Pigmentierung entlang der Netzhautvenen und Aderhaut-Netzhaut-Atrophie. Antropoli et al. (2024) klassifizierten die Läsionen in drei Typen. 3)
Die morphologische Klassifikation der PPRCA-Läsionen ist unten dargestellt.
| Klassifikation | Merkmale |
|---|---|
| Paravenöser Typ | Kontinuierliche Atrophie und Pigmentierung entlang der Venen |
| Fokaler Typ | Isolierter Atrophieherd |
| Konfluent | Ausgedehnte konfluente Atrophie |
Weitere wichtige klinische Befunde sind:
In den meisten Fällen treten Läsionen in beiden Augen auf. Es wurden jedoch auch asymmetrische Fälle mit unterschiedlichem Fortschritt zwischen den Augen berichtet. 1) Selten tritt es nur in einem Auge auf, mit Retinitis pigmentosa im anderen Auge. 2)
Die genaue Ätiologie der PPRCA ist unbekannt. Eine genetische Veranlagung wird stark vermutet, und mehrere Genmutationen wurden identifiziert.
Die vier wichtigsten assoziierten Gene, die in der Übersichtsarbeit von Antropoli et al. (2024) identifiziert wurden, sind die folgenden. 3)
| Gen | Vererbungsmodus | Assoziierte Erkrankungen |
|---|---|---|
| CRB1 | Autosomal-rezessiv | Gemeinsam mit RP und Leberscher kongenitaler Amaurose |
| CRX | Autosomal-dominant | Gemeinsam mit Zapfen-Stab-Dystrophie |
| HK1 | — | PPRCA-spezifischer Bericht |
| RPGRIP1 | Autosomal-rezessiv | Gemeinsam mit RP und Leberscher kongenitaler Amaurose |
Die spezifischen Berichte zu den einzelnen Genmutationen sind wie folgt.
Es gibt auch Berichte, die auf eine Beteiligung entzündlicher Faktoren hinweisen. Mente et al. (2022) berichteten über ein 7-jähriges Mädchen mit zystoidem Makulaödem, bei dem das Ödem ohne Entzündungszeichen auftrat, was auf einen zugrunde liegenden entzündlichen Mechanismus hindeutet. 7) Allerdings werden Fälle mit Assoziation zu entzündlichen Erkrankungen (Sarkoidose, Syphilis usw.) als „Pseudo-PPRCA“ von der echten PPRCA unterschieden. 3)
Die Diagnose der PPRCA erfolgt durch die Kombination charakteristischer Fundusbefunde und verschiedener bildgebender Untersuchungsergebnisse.
Fundus-Autofluoreszenz
Hypoautofluoreszenz : Bereiche mit RPE-Verlust zeigen aufgrund verminderten Lipofuszingehalts eine Hypofluoreszenz.
Hyperautofluoreszenter Saum : Am Rand der Atrophie ist ein bandförmiges hyperfluoreszierendes Areal zu sehen, das auf eine aktive Läsion hinweist. 3)
Ultraweitwinkel-FAF : Nützlich zur Darstellung des Gesamtbildes peripherer Läsionen. 3)
OCT / OCTA
Verlust der äußeren Netzhautschichten: Verlust der Zapfen- und Stäbchenschichten in atrophischen Bereichen. 3)
OCTA-Choriokapillaris-Flow-Void: Fehlender choroidaler Blutfluss im Läsionsbereich. 3)
En-face-OCT-Hyalozyten: Bei fortgeschrittenen Augen wurden ruhende (ramifizierte) und bei milden Augen aktive (amöboide) Zellen beobachtet. 1)
Elektrophysiologie
Ganzfeld-Elektroretinogramm (ffERG): Zeigt vielfältige Befunde von normal bis schwer beeinträchtigt. 3)
Stäbchen- und Zapfenfunktionsstörung: Bei CRX-Mutationen wurde eine Beeinträchtigung beider nachgewiesen. 6)
EOG: Einige Fälle zeigen eine verminderte Arden-Ratio.
Kitahara et al. (2022) berichteten über das Reverse-Shadowing-Zeichen im OCT. 4) In Bereichen mit Verlust der äußeren Netzhaut und des RPE kehrt sich der normale Abschattungseffekt um, was ein Hilfsbefund für die Diagnose ist.
PPRCA muss von folgenden Erkrankungen abgegrenzt werden. 3)
Derzeit gibt es keine spezifische Behandlung für PPRCA. Die Therapiestrategie richtet sich nach dem Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen.
Bei asymptomatischen oder nicht fortschreitenden Fällen ist in der Regel eine regelmäßige Verlaufskontrolle die Grundlage. Kitahara et al. (2022) empfahlen regelmäßige Untersuchungen alle 6 Monate mit Sehschärfetest, Gesichtsfeldtest, OCT und FAF. 4)
Bei asymptomatischen stabilen Fällen wird eine Nachbeobachtung alle 6 Monate empfohlen. 4) Bei Verschlechterung der Sehschärfe oder des Gesichtsfeldausfalls oder Auftreten neuer Symptome ist es wichtig, das Untersuchungsintervall zu verkürzen.
Der Entstehungsmechanismus der PPRCA ist weitgehend ungeklärt, aber das Photorezeptor-Primärmodell ist eine führende Hypothese.
Antropoli et al. (2024) schlugen ein Modell vor, bei dem eine genetische Mutation zu einer primären Schädigung der Photorezeptoren führt, gefolgt von einer Netzhautverdünnung und RPE-Atrophie. 3) Dieses Modell ist mit den folgenden Beobachtungen vereinbar.
Die Beteiligung von Hyalozyten (im Glaskörper ansässige Makrophagen-ähnliche Zellen) gewinnt an Aufmerksamkeit.
Fallon et al. (2023) berichteten erstmals bei einem Fall von asymmetrischer PPRCA mittels en face OCT, dass im fortschreitenden Auge ruhende (ramifizierte) Hyalozyten und im milden Auge aktivierte (amöboide) Hyalozyten beobachtet wurden. 1) Aktivierte Hyalozyten werden als Entzündungsmarker interpretiert, was auf einen Zusammenhang zwischen Läsionsaktivität und Entzündung hindeutet.
Die Tatsache, dass bei dem von Mente et al. (2022) berichteten pädiatrischen Fall von zystoidem Makulaödem das zystoide Makulaödem ohne Entzündungszeichen auftrat, deutet auf das Vorhandensein eines potenziellen Entzündungswegs hin. 7)
In der OCTA werden in der Choriokapillaris der Läsionen Flow-Voids beobachtet, was darauf hindeutet, dass eine gestörte choroidale Durchblutung zur Atrophie beitragen könnte. 3) Es ist jedoch unklar, ob die choroidale Schädigung der Photorezeptorschädigung vorausgeht oder nachfolgt.
Liu et al. (2023) berichteten über einen 2-jährigen Jungen, bei dem durch Exomsequenzierung zusammengesetzte heterozygote Mutationen im RPGRIP1-Gen (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*) identifiziert wurden. 8) RPGRIP1 ist ein essentielles Gen für die Bildung des äußeren Segments der Stäbchenphotorezeptoren, und dies ist der jüngste bestätigte Fall, dass diese Mutation eine autosomal-rezessive PPRCA verursacht.
Mit der Verbreitung der Ultraweitwinkel-FAF (UWF-FAF) und OCTA wird eine detailliertere Beurteilung des Läsionsausmaßes der PPRCA und der Veränderungen des choroidalen Blutflusses möglich. 3) Es wird erwartet, dass diese Techniken die Identifizierung peripherer Läsionen, die mit herkömmlichen Untersuchungen nicht erfasst wurden, und die Quantifizierung von Aktivitätsindikatoren ermöglichen.
Fallon et al. (2023) berichteten erstmals über die In-vivo-Darstellung von Hyalozyten im Glaskörperkortex bei PPRCA-Patienten mittels en face OCT. 1) In fortgeschrittenen Augen überwogen ruhende (ramifizierte) Hyalozyten, während in milden Augen aktive (amöboide) Hyalozyten beobachtet wurden. Ob der Aktivierungszustand der Hyalozyten als Biomarker für das Fortschreiten der Krankheit dienen kann, muss durch zukünftige Längsschnittstudien überprüft werden.
Derzeit wurden vier Gene (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1) als mit PPRCA assoziiert berichtet, aber in vielen Fällen ist die Genmutation nicht identifiziert. 3)
Die Identifizierung zusammengesetzter heterozygoter RPGRIP1-Mutationen bei einem 2-jährigen Jungen durch Liu et al. (2023) erregt Aufmerksamkeit als jüngster berichteter Fall von PPRCA. 8) Das RPGRIP1-Gen ist auch an der Leberschen kongenitalen Amaurose und der Retinitis pigmentosa beteiligt, und die Aufklärung der genetischen Kontinuität zwischen PPRCA und diesen Krankheiten könnte zu zukünftigen Gentherapiestrategien führen.
Fukushima et al. (2023) berichteten über eine Serie von 5 Fällen einschließlich kombinierter PPRCA+RP-Fälle und stellten fest, dass 20% beide Krankheiten aufwiesen. 2) Die Elektroretinographie zeigte unterschiedliche Muster in beiden Augen (attenuierter Typ auf der PPRCA-Seite, negativer Typ auf der RP-Seite). Ob PPRCA ein Vorläuferstadium oder Subtyp der RP ist, muss durch langfristige Längsschnittstudien untersucht werden.
Derzeit befindet sich dies im Forschungsstadium. Die ursächlichen Gene der PPRCA (wie CRB1 und RPGRIP1) sind mit RP und der Leberschen kongenitalen Amaurose gemeinsam, und Fortschritte in der Gentherapieforschung für diese Erkrankungen könnten zu Anwendungen bei der PPRCA führen. 3, 8)
