L’atrophie rétinochoroïdienne pigmentée paraveineuse (PPRCA) est une maladie rétinienne héréditaire rare caractérisée par une pigmentation et une atrophie rétinochoroïdienne le long des veines rétiniennes. Elle a été décrite pour la première fois par Hewitson-Brown en 1937.
Dans une revue systématique d’Antropoli et al. (2024), l’âge moyen de 23 cas rapportés était de 35 ans (10-67 ans). 3) Les cas sporadiques sont fréquents, mais des cas familiaux ont également été rapportés. Il n’y a pas de tendance claire concernant la répartition par sexe.
L’évolution clinique est considérée comme non progressive ou lentement progressive, mais certains cas évoluent vers une RP. Fukushima et al. (2023) ont rapporté que 1 cas sur 5 (20 %) présentait une association PPRCA-RP avec des mutations de CRB1 et RPGRIP1. 2) Cette observation suggère que la PPRCA et la RP pourraient constituer un spectre génétique continu.
Ce sont des maladies distinctes, mais des mutations génétiques communes (CRB1, RPGRIP1, etc.) ont été rapportées, suggérant un lien génétique. 2, 3) Dans certains cas, la PPRCA et la RP coexistent chez un même patient. L’hypothèse d’un stade pré-RP de la PPRCA a été proposée, mais elle n’est pas encore établie.
La PPRCA est souvent asymptomatique. Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants :
Les signes caractéristiques à l’examen du fond d’œil sont une pigmentation le long des veines rétiniennes et une atrophie chorio-rétinienne. Antropoli et al. (2024) ont classé les lésions en trois types. 3)
La classification morphologique des lésions de la PPRCA est présentée ci-dessous.
| Classification | Caractéristiques |
|---|---|
| Type paraveineux | Atrophie et pigmentation continues le long des veines |
| Type focal | Foyer d’atrophie isolé |
| Confluent | Atrophie confluente étendue |
Les autres signes cliniques principaux sont les suivants :
Dans la plupart des cas, les lésions surviennent dans les deux yeux. Cependant, des cas asymétriques avec une progression différente entre les deux yeux ont été rapportés. 1) Rarement, elle peut survenir dans un seul œil, avec une rétinite pigmentaire dans l’œil controlatéral. 2)
L’étiologie exacte de la PPRCA n’est pas encore élucidée. Une prédisposition génétique est fortement suspectée, et plusieurs mutations génétiques ont été identifiées.
Les quatre principaux gènes associés identifiés dans la revue d’Antropoli et al. (2024) sont les suivants. 3)
| Gène | Mode de transmission | Maladies associées |
|---|---|---|
| CRB1 | Autosomique récessif | Commun avec RP et amaurose congénitale de Leber |
| CRX | Autosomique dominant | Commun avec la dystrophie des cônes et bâtonnets |
| HK1 | — | Rapport spécifique à la PPRCA |
| RPGRIP1 | Autosomique récessif | Commun avec RP et amaurose congénitale de Leber |
Les rapports spécifiques de chaque mutation génétique sont les suivants.
Certains rapports suggèrent une implication de facteurs inflammatoires. Mente et al. (2022) ont rapporté un cas d’œdème maculaire cystoïde chez une fille de 7 ans sans signe inflammatoire, suggérant un mécanisme inflammatoire sous-jacent. 7) Cependant, les cas associés à des maladies inflammatoires (sarcoïdose, syphilis, etc.) sont considérés comme des « pseudo-PPRCA » et distingués de la véritable PPRCA. 3)
Le diagnostic de PPRCA repose sur la combinaison de signes caractéristiques du fond d’œil et de résultats d’imagerie.
Autofluorescence du fond d'œil
Hypo-autofluorescence : Les zones de perte de l’EPR présentent une hypofluorescence due à une diminution de la lipofuscine.
Bande hyper-autofluorescente : Une bande hyperfluorescente est observée en bordure de l’atrophie, indiquant une activité lésionnelle. 3)
FAF ultra grand champ : Utile pour visualiser l’ensemble des lésions périphériques. 3)
OCT / OCTA
Disparition des couches rétiniennes externes : disparition des couches des cônes et des bâtonnets dans les zones atrophiques. 3)
Flow void de la choriocapillaire en OCTA : déficit de flux sanguin choroïdien dans la zone lésée. 3)
Hyalocytes en OCT en face : des cellules de type ramifié (statique) ont été observées dans les yeux avancés, et de type amiboïde (actif) dans les yeux légers. 1)
Électrophysiologie
Électrorétinogramme plein champ (ffERG) : présente des résultats variés, allant de normal à sévèrement altéré. 3)
Atteinte des bâtonnets et des cônes : une atteinte des deux types de photorécepteurs a été confirmée dans les cas de mutation CRX. 6)
EOG : certains cas présentent une diminution du rapport d’Arden.
Kitahara et al. (2022) ont rapporté un signe d’ombrage inversé en OCT. 4) Dans les zones de disparition de la rétine externe et de l’EPR, l’effet d’ombrage normal est inversé, constituant un signe auxiliaire pour le diagnostic.
La PPRCA doit être différenciée des maladies suivantes. 3)
Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique pour la PPRCA. La stratégie thérapeutique est déterminée par la présence ou non de complications.
Pour les cas asymptomatiques ou non progressifs, une surveillance régulière est généralement recommandée. Kitahara et al. (2022) ont recommandé des examens réguliers tous les 6 mois incluant test d’acuité visuelle, champ visuel, OCT et FAF. 4)
Pour les cas stables asymptomatiques, un suivi tous les 6 mois est recommandé. 4) En cas d’aggravation de la baisse de vision ou de l’atteinte du champ visuel, ou d’apparition de nouveaux symptômes, il est important de raccourcir l’intervalle de consultation.
Le mécanisme d’apparition de la PPRCA reste largement inconnu, mais le modèle de l’atteinte primitive des photorécepteurs est une hypothèse dominante.
Antropoli et al. (2024) ont proposé un modèle dans lequel une mutation génétique provoque une atteinte primitive des photorécepteurs, suivie d’un amincissement rétinien et d’une atrophie de l’EPR. 3) Ce modèle est cohérent avec les observations suivantes.
L’implication des hyalocytes (cellules de type macrophage résident du vitré) attire l’attention.
Fallon et al. (2023) ont rapporté pour la première fois, dans un cas de PPRCA asymétrique utilisant l’OCT en face, que des hyalocytes ramifiés (quiescents) étaient observés dans l’œil progressif et des hyalocytes amiboïdes (activés) dans l’œil moins atteint. 1) Les hyalocytes activés sont interprétés comme des marqueurs inflammatoires, suggérant un lien entre l’activité lésionnelle et l’inflammation.
Le fait que, dans le cas d’œdème maculaire cystoïde chez un enfant rapporté par Mente et al. (2022), l’œdème maculaire cystoïde soit survenu sans signe inflammatoire suggère l’existence d’une voie inflammatoire potentielle. 7)
En OCTA, des zones de flow void sont observées dans la choriocapillaire des lésions, ce qui suggère que les troubles du flux sanguin choroïdien pourraient contribuer à l’atrophie. 3) Cependant, on ignore si l’atteinte choroïdienne précède ou suit l’atteinte des photorécepteurs.
Liu et al. (2023) ont rapporté le cas d’un garçon de 2 ans chez qui une analyse d’exome entier a identifié des mutations hétérozygotes composites dans le gène RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*). 8) RPGRIP1 est un gène essentiel pour la formation du segment externe des bâtonnets, et il s’agit du plus jeune cas confirmé de PPRCA autosomique récessive causée par cette mutation.
Avec la généralisation de l’autofluorescence du fond d’œil ultra-large (UWF-FAF) et de l’OCTA, une évaluation plus détaillée de l’étendue des lésions de la PPRCA et des modifications du flux sanguin choroïdien devient possible. 3) On s’attend à ce que ces techniques permettent d’identifier des lésions périphériques non détectées par les examens conventionnels et de quantifier les indicateurs d’activité.
Fallon et al. (2023) ont réalisé la première visualisation in vivo des hyalocytes du cortex vitréen chez des patients atteints de PPRCA à l’aide de l’OCT en face. 1) Dans les yeux avancés, les hyalocytes de type ramifié prédominaient, tandis que dans les yeux légers, des hyalocytes de type amiboïde étaient observés. Des études longitudinales futures sont nécessaires pour déterminer si l’état d’activation des hyalocytes peut servir de biomarqueur de la progression de la maladie.
Actuellement, quatre gènes (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1) ont été rapportés comme associés à la PPRCA, mais dans de nombreux cas, la mutation génétique n’est pas identifiée. 3)
L’identification de mutations hétérozygotes composites de RPGRIP1 chez un garçon de 2 ans par Liu et al. (2023) attire l’attention en tant que cas le plus jeune rapporté de PPRCA. 8) Le gène RPGRIP1 est également impliqué dans l’amaurose congénitale de Leber et la rétinite pigmentaire, et l’élucidation de la continuité génétique entre la PPRCA et ces maladies pourrait ouvrir la voie à de futures stratégies de thérapie génique.
Fukushima et al. (2023) ont rapporté une série de 5 cas incluant des cas de PPRCA+RP combinés, et ont constaté que 20 % présentaient les deux maladies. 2) L’électrorétinographie a montré des motifs différents entre les deux yeux (type atténué du côté PPRCA, type négatif du côté RP). Des études longitudinales à long terme sont nécessaires pour examiner la possibilité que la PPRCA soit un stade précurseur ou un sous-type de la RP.
À l’heure actuelle, il s’agit d’un stade de recherche. Les gènes responsables de la PPRCA (tels que CRB1 et RPGRIP1) sont communs avec la RP et l’amaurose congénitale de Leber, et les progrès de la recherche sur la thérapie génique pour ces maladies pourraient conduire à des applications pour la PPRCA. 3, 8)
