Atrofi Retinokoroidal Paravena Pigmenter (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy; PPRCA) adalah penyakit retina herediter langka yang ditandai dengan pigmentasi dan atrofi retina-koroid di sepanjang vena retina. Pertama kali dideskripsikan oleh Hewitson-Brown pada tahun 1937.
Dalam tinjauan sistematis oleh Antropoli dkk. (2024), rata-rata usia 23 kasus yang dilaporkan adalah 35 tahun (10-67 tahun). 3) Sebagian besar kasus sporadis, namun kasus familial juga dilaporkan. Tidak ada kecenderungan yang konsisten mengenai perbedaan jenis kelamin.
Perjalanan klinis dianggap non-progresif atau progresif lambat, tetapi beberapa kasus berkembang menjadi RP. Fukushima dkk. (2023) melaporkan bahwa 1 dari 5 kasus (20%) merupakan kombinasi PPRCA dan RP, dengan mutasi CRB1 dan RPGRIP1. 2) Pengamatan ini menunjukkan bahwa PPRCA dan RP mungkin merupakan spektrum yang berkesinambungan secara genetik.
Penyakit yang berbeda, tetapi mutasi genetik bersama (seperti CRB1, RPGRIP1) telah dilaporkan, menunjukkan hubungan genetik. 2, 3) Pada beberapa kasus, PPRCA dan RP terjadi bersamaan pada pasien yang sama. Teori bahwa PPRCA adalah tahap prekursor RP juga telah diajukan, tetapi belum menjadi pandangan yang mapan saat ini.
PPRCA seringkali asimtomatik. Gejala subjektif utama adalah sebagai berikut:
Temuan khas pada pemeriksaan fundus adalah pigmentasi di sepanjang vena retina dan atrofi korioretinal. Antropoli dkk. (2024) mengklasifikasikan morfologi lesi menjadi 3 tipe. 3)
Klasifikasi morfologi lesi PPRCA adalah sebagai berikut.
| Klasifikasi | Karakteristik |
|---|---|
| Tipe paravenous | Atrofi dan pigmentasi kontinu di sepanjang vena |
| Tipe fokal | Fokus atrofi terisolasi |
| Konfluen (confluent) | Atrofi luas yang menyatu |
Temuan klinis utama lainnya adalah sebagai berikut:
Dalam banyak kasus, lesi terjadi pada kedua mata. Namun, kasus asimetris di mana tingkat perkembangan lesi berbeda antara mata kanan dan kiri juga telah dilaporkan. 1) Jarang, hanya terjadi pada satu mata, dengan retinitis pigmentosa pada mata kontralateral. 2)
Penyebab pasti PPRCA belum diketahui. Kecenderungan genetik sangat diduga, dan beberapa mutasi gen telah diidentifikasi.
Gen utama terkait yang diidentifikasi dalam tinjauan Antropoli dkk. (2024) adalah empat berikut: 3)
| Gen | Pola pewarisan | Penyakit terkait |
|---|---|---|
| CRB1 | Resesif autosomal | Bersama dengan RP dan amaurosis kongenital Leber |
| CRX | Dominan autosomal | Bersama dengan distrofi kerucut-batang |
| HK1 | — | Laporan spesifik PPRCA |
| RPGRIP1 | Resesif autosomal | Bersama dengan RP dan amaurosis kongenital Leber |
Laporan spesifik mengenai mutasi gen masing-masing adalah sebagai berikut.
Terdapat laporan yang menunjukkan keterlibatan faktor predisposisi inflamasi. Mente dkk. (2022) pada kasus seorang anak perempuan berusia 7 tahun dengan edema makula kistoid, menunjukkan adanya mekanisme inflamasi laten meskipun tidak ada temuan inflamasi. 7) Namun, pandangan utama adalah bahwa kasus dengan hubungan penyakit inflamasi (seperti sarkoidosis, sifilis) diklasifikasikan sebagai “PPRCA palsu” dan harus dibedakan dari PPRCA sejati. 3)
Diagnosis PPRCA dilakukan berdasarkan kombinasi temuan fundus yang khas dan berbagai temuan pencitraan.
Autofluoresensi Fundus
Autofluoresensi rendah: Area kehilangan RPE menunjukkan autofluoresensi rendah karena penurunan lipofuscin.
Pita autofluoresensi tinggi: Terlihat autofluoresensi tinggi berbentuk pita di tepi atrofi, yang merupakan indikator aktivitas lesi. 3)
FAF sudut lebar ultra: Berguna untuk mengevaluasi keseluruhan lesi perifer. 3)
OCT / OCTA
Hilangnya lapisan retina luar: Hilangnya lapisan kerucut dan batang ditemukan di area atrofi. 3)
Flow void kapiler koroid pada OCTA: Defek aliran darah koroid di area lesi. 3)
Hialosit pada en face OCT: Pada mata lanjut diamati tipe diam (ramified), pada mata ringan diamati tipe aktif (amoeboid). 1)
Elektrofisiologi
Elektroretinografi lapangan penuh (ffERG): Menunjukkan temuan bervariasi dari normal hingga gangguan berat. 3)
Gangguan batang dan kerucut: Pada kasus mutasi CRX, telah dikonfirmasi gangguan pada keduanya. 6)
EOG: Ada kasus yang menunjukkan penurunan rasio Arden.
Kitahara dkk. (2022) melaporkan tanda bayangan terbalik pada OCT. 4) Di area hilangnya retina luar dan RPE, efek bayangan normal terbalik dan diamati sebagai temuan penunjang diagnosis.
PPRCA perlu dibedakan dari penyakit berikut: 3)
Saat ini tidak ada terapi spesifik untuk PPRCA. Rencana pengobatan ditentukan berdasarkan adanya komplikasi.
Pada kasus asimtomatik atau non-progresif, observasi rutin adalah dasar. Kitahara dkk. (2022) merekomendasikan pemeriksaan rutin setiap 6 bulan menggunakan tes ketajaman penglihatan, tes lapang pandang, OCT, dan FAF. 4)
Pada kasus stabil tanpa gejala, dianjurkan observasi setiap 6 bulan. 4) Jika terjadi penurunan penglihatan, perburukan defek lapang pandang, atau muncul gejala baru, penting untuk memperpendek interval kunjungan.
Mekanisme terjadinya PPRCA masih belum banyak diketahui, namun model inisiasi fotoreseptor merupakan hipotesis yang dominan.
Antropoli dkk. (2024) mengajukan model di mana mutasi genetik menyebabkan kerusakan awal pada fotoreseptor, diikuti oleh penipisan retina dan atrofi RPE. 3) Model ini konsisten dengan pengamatan berikut:
Peran hialosit (sel mirip makrofag yang menetap di vitreus) mulai mendapat perhatian.
Fallon dkk. (2023) pertama kali melaporkan pengamatan hialosit ramified (tenang) pada mata yang progresif dan hialosit amoeboid (aktif) pada mata yang ringan pada kasus PPRCA asimetris menggunakan en face OCT. 1) Hialosit aktif diinterpretasikan sebagai penanda inflamasi, menunjukkan hubungan antara aktivitas lesi dan inflamasi.
Fakta bahwa edema makula kistik terjadi tanpa temuan inflamasi pada kasus anak dengan edema makula kistik yang dilaporkan oleh Mente dkk. (2022) menunjukkan adanya jalur inflamasi potensial. 7)
Pada OCTA, flow void diamati pada lapisan kapiler koroid di area lesi, menunjukkan bahwa gangguan aliran darah koroid mungkin berperan dalam atrofi. 3) Namun, apakah kerusakan koroid mendahului atau mengikuti kerusakan fotoreseptor masih belum diketahui.
Liu dkk. (2023) melaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 2 tahun yang ditemukan memiliki mutasi heterozigot majemuk pada gen RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*) melalui analisis eksom utuh. 8) RPGRIP1 adalah gen yang penting untuk pembentukan segmen luar sel batang, dan mutasi ini merupakan laporan pasti termuda yang menyebabkan PPRCA resesif autosomal.
Dengan meluasnya penggunaan autofluoresensi fundus ultra-widefield (UWF-FAF) dan OCTA, penilaian yang lebih rinci tentang luas lesi PPRCA dan perubahan aliran darah koroid menjadi mungkin. 3) Diharapkan dapat diterapkan untuk mengidentifikasi lesi perifer yang tidak terdeteksi oleh pemeriksaan konvensional dan untuk mengkuantifikasi indikator aktivitas.
Fallon dkk. (2023) melaporkan visualisasi in vivo pertama hialosit dalam korteks vitreus pada pasien PPRCA menggunakan en face OCT. 1) Pada mata lanjut, hialosit tipe ramified dominan, sedangkan pada mata ringan diamati tipe amoeboid. Apakah status aktivasi hialosit dapat menjadi biomarker perkembangan penyakit masih menunggu verifikasi melalui studi longitudinal di masa depan.
Saat ini, empat gen terkait PPRCA telah dilaporkan (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1), tetapi pada banyak kasus, mutasi genetik belum teridentifikasi. 3)
Identifikasi mutasi heterozigot majemuk RPGRIP1 pada anak laki-laki berusia 2 tahun oleh Liu dkk. (2023) menarik perhatian sebagai kasus PPRCA termuda yang dilaporkan. 8) Gen RPGRIP1 juga terlibat dalam amaurosis kongenital Leber dan RP, dan penjelasan tentang kontinuitas genetik antara PPRCA dan penyakit-penyakit ini dapat mengarah pada strategi terapi gen di masa depan.
Fukushima dkk. (2023) melaporkan seri 5 kasus termasuk kasus gabungan PPRCA+RP, dan menemukan bahwa 20% merupakan kombinasi kedua penyakit. 2) Elektroretinogram menunjukkan pola yang berbeda pada kedua mata (tipe attenuated di sisi PPRCA dan tipe negative di sisi RP). Apakah PPRCA merupakan tahap awal atau subtipe RP memerlukan penelitian longitudinal jangka panjang.
Saat ini masih dalam tahap penelitian. Gen penyebab PPRCA (seperti CRB1 dan RPGRIP1) sama dengan RP dan amaurosis kongenital Leber, dan kemajuan penelitian terapi gen untuk penyakit-penyakit ini berpotensi diterapkan pada PPRCA. 3, 8)
