Пигментная паравенозная ретинохориоидальная атрофия (PPRCA) — редкое наследственное заболевание сетчатки, характеризующееся пигментацией и ретинохориоидальной атрофией вдоль вен сетчатки. Впервые описано Хьюитсоном-Брауном в 1937 году.
В систематическом обзоре Antropoli и соавт. (2024) средний возраст 23 описанных случаев составил 35 лет (10–67 лет). 3) Спорадические случаи встречаются часто, но описаны и семейные случаи. Четкой тенденции в распределении по полу нет.
Клиническое течение считается непрогрессирующим или медленно прогрессирующим, но некоторые случаи переходят в RP. Fukushima и соавт. (2023) сообщили, что 1 из 5 случаев (20%) имел сочетание PPRCA и RP с мутациями CRB1 и RPGRIP1. 2) Это наблюдение предполагает, что PPRCA и RP могут представлять собой генетический континуум.
Это разные заболевания, но сообщается об общих генетических мутациях (например, CRB1, RPGRIP1), что указывает на генетическую связь. 2, 3) В некоторых случаях PPRCA и RP сосуществуют у одного пациента. Была предложена гипотеза о том, что PPRCA является предшественником RP, но в настоящее время она не установлена.
PPRCA часто протекает бессимптомно. Основные субъективные симптомы следующие:
Характерными находками при осмотре глазного дна являются пигментация вдоль вен сетчатки и хориоретинальная атрофия. Antropoli и соавт. (2024) классифицировали поражения на три типа. 3)
Морфологическая классификация поражений PPRCA представлена ниже.
| Классификация | Характеристики |
|---|---|
| Паравенозный тип | Непрерывная атрофия и пигментация вдоль вен |
| Очаговый тип | Изолированный очаг атрофии |
| Конфлюэнтный | Обширная сливная атрофия |
Другие основные клинические признаки включают:
В большинстве случаев поражения возникают на обоих глазах. Однако сообщалось об асимметричных случаях с разной степенью прогрессирования между глазами. 1) Редко он возникает только на одном глазу, с пигментным ретинитом на другом глазу. 2)
Точная этиология PPRCA неизвестна. Сильно предполагается генетическая предрасположенность, и было идентифицировано несколько генных мутаций.
Четыре основных ассоциированных гена, выявленных в обзоре Antropoli и соавт. (2024), перечислены ниже. 3)
| Ген | Тип наследования | Ассоциированные заболевания |
|---|---|---|
| CRB1 | Аутосомно-рецессивный | Общий с RP и врожденным амаврозом Лебера |
| CRX | Аутосомно-доминантный | Общий с колбочко-палочковой дистрофией |
| HK1 | — | Специфичный для PPRCA отчет |
| RPGRIP1 | Аутосомно-рецессивный | Общий с RP и врожденным амаврозом Лебера |
Конкретные сообщения о каждой генной мутации следующие.
Существуют также сообщения, указывающие на роль воспалительной предрасположенности. Mente и соавт. (2022) сообщили о случае кистозного макулярного отека у 7-летней девочки, при котором отек возник без признаков воспаления, что предполагает наличие скрытого воспалительного механизма. 7) Однако случаи, связанные с воспалительными заболеваниями (саркоидоз, сифилис и др.), принято отличать от истинной PPRCA как «псевдо-PPRCA». 3)
Диагноз PPRCA ставится на основании сочетания характерных изменений глазного дна и результатов различных методов визуализации.
Аутофлюоресценция глазного дна
Гипоаутофлюоресценция : Участки потери РПЭ демонстрируют гипофлюоресценцию из-за снижения содержания липофусцина.
Гипераутофлюоресцентная полоса : По краю атрофии наблюдается полосовидная гиперфлюоресценция, указывающая на активность поражения. 3)
Сверхширокоугольная FAF : Полезна для получения общей картины периферических поражений. 3)
ОКТ / ОКТА
Исчезновение наружных слоев сетчатки: исчезновение слоев колбочек и палочек в атрофических участках. 3)
Flow void хориокапилляров на ОКТА: дефект хориоидального кровотока в области поражения. 3)
Гиалоциты на en face ОКТ: на прогрессирующих глазах наблюдались покоящиеся (разветвленные), а на легких — активные (амебоидные) клетки. 1)
Электрофизиология
Полноценная электроретинограмма (ffERG): демонстрирует разнообразные результаты от нормы до тяжелых нарушений. 3)
Нарушение палочек и колбочек: при мутациях CRX подтверждено нарушение обоих типов фоторецепторов. 6)
ЭОГ: в некоторых случаях наблюдается снижение коэффициента Ардена.
Kitahara и соавт. (2022) сообщили о признаке обратного затенения на ОКТ. 4) В участках исчезновения наружной сетчатки и ПЭС нормальный эффект затенения инвертируется, что является вспомогательным признаком для диагностики.
PPRCA необходимо дифференцировать от следующих заболеваний. 3)
Специфического лечения PPRCA в настоящее время не существует. Тактика лечения определяется наличием или отсутствием осложнений.
Для большинства бессимптомных или непрогрессирующих случаев основой является регулярное наблюдение. Kitahara и соавт. (2022) рекомендовали регулярные обследования каждые 6 месяцев с проверкой остроты зрения, поля зрения, ОКТ и ФАФ. 4)
При бессимптомных стабильных случаях рекомендуется наблюдение каждые 6 месяцев. 4) При ухудшении остроты зрения или дефекта поля зрения, или появлении новых симптомов важно сократить интервал между осмотрами.
Механизм развития PPRCA во многом неясен, но модель первичного поражения фоторецепторов является ведущей гипотезой.
Antropoli и соавт. (2024) предложили модель, в которой генетическая мутация вызывает первичное повреждение фоторецепторов, за которым следуют истончение сетчатки и атрофия ПЭС. 3) Эта модель согласуется со следующими наблюдениями.
Привлекает внимание участие гиалоцитов (клеток, подобных макрофагам, resident в стекловидном теле).
Fallon и соавт. (2023) впервые сообщили, что при асимметричной PPRCA с использованием en face OCT в прогрессирующем глазу наблюдались покоящиеся (разветвленные) гиалоциты, а в менее пораженном глазу — активированные (амебоидные) гиалоциты. 1) Активированные гиалоциты интерпретируются как маркеры воспаления, что предполагает связь между активностью поражения и воспалением.
Тот факт, что в случае кистозного макулярного отека у ребенка, описанного Mente и соавт. (2022), кистозный макулярный отек возник без признаков воспаления, указывает на существование потенциального воспалительного пути. 7)
При ОКТА в хориокапиллярах поражений наблюдаются зоны flow void, что позволяет предположить, что нарушение хориоидального кровотока может способствовать атрофии. 3) Однако неизвестно, предшествует ли хориоидальное повреждение повреждению фоторецепторов или следует за ним.
Liu и соавт. (2023) сообщили о случае 2-летнего мальчика, у которого с помощью полного экзомного секвенирования были выявлены компаунд-гетерозиготные мутации в гене RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*). 8) RPGRIP1 является необходимым геном для формирования наружного сегмента палочек, и это самое молодое подтверждение того, что данная мутация вызывает аутосомно-рецессивную PPRCA.
С распространением сверхширокоугольной ФАФ (UWF-FAF) и ОКТА становится возможной более детальная оценка протяжённости поражений при PPRCA и изменений хориоидального кровотока. 3) Ожидается, что эти методы позволят выявлять периферические поражения, не обнаруживаемые при обычных обследованиях, и количественно оценивать показатели активности.
Fallon и соавт. (2023) впервые сообщили о визуализации гиалоцитов в кортексе стекловидного тела у пациентов с PPRCA in vivo с помощью en face ОКТ. 1) В далеко зашедших глазах преобладали покоящиеся (разветвлённые) гиалоциты, тогда как в лёгких глазах наблюдались активные (амёбовидные) гиалоциты. Требуются дальнейшие продольные исследования, чтобы определить, может ли состояние активации гиалоцитов служить биомаркером прогрессирования заболевания.
В настоящее время сообщается о четырёх генах (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1), ассоциированных с PPRCA, однако во многих случаях генетическая мутация не идентифицирована. 3)
Идентификация компаунд-гетерозиготных мутаций RPGRIP1 у 2-летнего мальчика Liu и соавт. (2023) привлекает внимание как самый молодой зарегистрированный случай PPRCA. 8) Ген RPGRIP1 также вовлечён в врождённый амавроз Лебера и пигментный ретинит, и выяснение генетической преемственности между PPRCA и этими заболеваниями может привести к будущим стратегиям генной терапии.
Fukushima и соавт. (2023) сообщили о серии из 5 случаев, включая сочетанные случаи PPRCA+RP, и обнаружили, что 20% имели оба заболевания. 2) Электроретинография показала различные паттерны на обоих глазах (ослабленный тип на стороне PPRCA, негативный тип на стороне RP). Необходимы долгосрочные продольные исследования для изучения возможности того, что PPRCA является предшествующей стадией или подтипом RP.
В настоящее время это исследовательская стадия. Гены, вызывающие PPRCA (такие как CRB1 и RPGRIP1), являются общими с RP и врожденным амаврозом Лебера, и прогресс в исследованиях генной терапии этих заболеваний может привести к применению при PPRCA. 3, 8)
