A Atrofia Retinocoroide Paravenosa Pigmentada (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy; PPRCA) é uma doença hereditária rara da retina caracterizada por pigmentação e atrofia da retina e coroide ao longo das veias da retina. Foi descrita pela primeira vez por Hewitson-Brown em 1937.
Em uma revisão sistemática de Antropoli et al. (2024), a idade média de 23 casos relatados foi de 35 anos (10-67 anos). 3) A maioria dos casos é esporádica, mas casos familiares também foram relatados. Não há tendência consistente quanto à diferença de sexo.
O curso clínico é considerado não progressivo ou lentamente progressivo, mas alguns casos evoluem para RP. Fukushima et al. (2023) relataram que 1 em 5 casos (20%) apresentava combinação de PPRCA e RP, com mutações em CRB1 e RPGRIP1. 2) Essa observação sugere que PPRCA e RP podem ser um espectro geneticamente contínuo.
Doenças diferentes, mas mutações genéticas compartilhadas (como CRB1, RPGRIP1) foram relatadas, sugerindo uma relação genética. 2, 3) Em alguns casos, PPRCA e RP ocorrem juntos no mesmo paciente. A teoria de que PPRCA é um estágio precursor de RP também foi proposta, mas não é uma visão estabelecida atualmente.
A PPRCA é frequentemente assintomática. Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Os achados característicos no exame de fundo de olho são pigmentação ao longo das veias retinianas e atrofia coriorretiniana. Antropoli et al. (2024) classificaram a morfologia das lesões em 3 tipos. 3)
A classificação da morfologia das lesões da PPRCA é mostrada abaixo.
| Classificação | Características |
|---|---|
| Tipo paravenoso | Atrofia e pigmentação contínuas ao longo das veias |
| Tipo focal | Foco de atrofia isolado |
| Confluente (confluent) | Atrofia extensa confluente |
Os outros principais achados clínicos são os seguintes:
Na maioria dos casos, as lesões ocorrem em ambos os olhos. No entanto, casos assimétricos com diferentes graus de progressão entre os olhos também foram relatados. 1) Raramente, ocorre em apenas um olho, com retinose pigmentar no olho contralateral. 2)
A etiologia exata da PPRCA é desconhecida. Há forte suspeita de predisposição genética, e várias mutações genéticas foram identificadas.
Os principais genes associados identificados na revisão de Antropoli et al. (2024) são os quatro seguintes: 3)
| Gene | Padrão de herança | Doença associada |
|---|---|---|
| CRB1 | Autossômico recessivo | Compartilhado com RP e amaurose congênita de Leber |
| CRX | Autossômico dominante | Compartilhado com distrofia de cones e bastonetes |
| HK1 | — | Relatos específicos de PPRCA |
| RPGRIP1 | Autossômico recessivo | Compartilhado com RP e amaurose congênita de Leber |
Os relatos específicos de cada mutação genética são os seguintes.
Há relatos que indicam o envolvimento de predisposição inflamatória. Mente et al. (2022), em um caso de uma menina de 7 anos com edema macular cistóide, sugeriram a existência de um mecanismo inflamatório latente, apesar da ausência de achados inflamatórios. 7) No entanto, a visão predominante é que os casos associados a doenças inflamatórias (como sarcoidose, sífilis) são classificados como “PPRCA falsa” e devem ser diferenciados da PPRCA verdadeira. 3)
O diagnóstico de PPRCA é feito por uma combinação de achados característicos de fundo de olho e vários achados de imagem.
Autofluorescência de Fundo
Autofluorescência baixa: Áreas de perda de RPE apresentam autofluorescência baixa devido à diminuição da lipofuscina.
Faixa de autofluorescência alta: Observa-se autofluorescência alta em forma de faixa na borda da atrofia, sendo um indicador de atividade da lesão. 3)
FAF ultra-angular: Útil para avaliar a totalidade das lesões periféricas. 3)
OCT / OCTA
Perda da camada externa da retina: Observa-se perda das camadas de cones e bastonetes na área de atrofia. 3)
Flow void dos capilares coroidais na OCTA: Defeito no fluxo sanguíneo coroidal na área da lesão. 3)
Hialócitos na OCT en face: Em olhos avançados, observou-se tipo estático (ramificado); em olhos leves, tipo ativo (ameboide). 1)
Eletrofisiologia
Eletrorretinografia de campo total (ffERG): Mostra achados variados, de normal a grave comprometimento. 3)
Comprometimento de bastonetes e cones: Em casos de mutação CRX, foi confirmado comprometimento de ambos. 6)
EOG: Há casos que mostram redução da razão de Arden.
Kitahara et al. (2022) relataram o sinal de sombreamento reverso na OCT. 4) Em áreas de perda da retina externa e EPR, o efeito de sombreamento normal é invertido e observado como achado auxiliar no diagnóstico.
PPRCA requer diferenciação das seguintes doenças: 3)
Atualmente não existe tratamento específico para PPRCA. A conduta é determinada pela presença de complicações.
Para casos assintomáticos ou não progressivos, a observação regular é a base. Kitahara et al. (2022) recomendaram exames regulares a cada 6 meses com teste de acuidade visual, campo visual, OCT e FAF. 4)
Em casos estáveis e assintomáticos, recomenda-se acompanhamento a cada 6 meses. 4) Se houver piora da acuidade visual, defeitos de campo visual ou surgimento de novos sintomas, é importante encurtar o intervalo de consultas.
O mecanismo de desenvolvimento da PPRCA ainda é pouco compreendido, mas o modelo de início nos fotorreceptores é a hipótese predominante.
Antropoli et al. (2024) propuseram um modelo no qual uma mutação genética causa dano inicial aos fotorreceptores, seguido por afinamento da retina e atrofia do EPR. 3) Este modelo é consistente com as seguintes observações:
O envolvimento de hialócitos (células semelhantes a macrófagos residentes no vítreo) tem recebido atenção.
Fallon et al. (2023) relataram pela primeira vez a observação de hialócitos ramificados (em repouso) no olho progressivo e hialócitos ameboides (ativos) no olho leve em um caso de PPRCA assimétrica usando en face OCT. 1) Hialócitos ativos são interpretados como marcadores inflamatórios, sugerindo uma associação entre atividade da lesão e inflamação.
O fato de o edema macular cistóide ter ocorrido sem achados inflamatórios no caso pediátrico com edema macular cistóide relatado por Mente et al. (2022) sugere a existência de uma via inflamatória potencial. 7)
Na OCTA, observa-se flow void na camada capilar coroidal na área da lesão, indicando que o distúrbio do fluxo sanguíneo coroidal pode contribuir para a atrofia. 3) No entanto, se o dano coroidal precede ou segue o dano aos fotorreceptores ainda é desconhecido.
Liu et al. (2023) relataram o caso de um menino de 2 anos de idade no qual foi identificada uma mutação heterozigótica composta no gene RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*, c.154C>T: p.R52*) por sequenciamento do exoma completo. 8) RPGRIP1 é um gene essencial para a formação do segmento externo dos bastonetes, e esta mutação é o relato confirmado mais jovem a causar PPRCA autossômica recessiva.
Com a disseminação da autofluorescência de fundo ultra-widefield (UWF-FAF) e OCTA, tornou-se possível uma avaliação mais detalhada da extensão da lesão na PPRCA e das alterações no fluxo sanguíneo coroidal. 3) Espera-se sua aplicação na identificação de lesões periféricas não detectadas por exames convencionais e na quantificação de indicadores de atividade.
Fallon et al. (2023) relataram a primeira visualização in vivo de hialócitos no córtex vítreo de pacientes com PPRCA usando OCT en face. 1) Em olhos avançados, os hialócitos do tipo ramificado foram predominantes, enquanto em olhos leves, o tipo ameboide foi observado. Se o estado de ativação dos hialócitos pode ser um biomarcador de progressão da doença aguarda verificação por estudos longitudinais futuros.
Atualmente, quatro genes associados à PPRCA foram relatados (CRB1, CRX, HK1, RPGRIP1), mas em muitos casos, as mutações genéticas ainda não foram identificadas. 3)
A identificação da mutação heterozigótica composta em RPGRIP1 em um menino de 2 anos por Liu et al. (2023) chama a atenção como o caso mais jovem relatado de PPRCA. 8) O gene RPGRIP1 também está envolvido na amaurose congênita de Leber e na RP, e a elucidação da continuidade genética entre PPRCA e essas doenças pode levar a estratégias de terapia gênica no futuro.
Fukushima et al. (2023) relataram uma série de 5 casos incluindo casos combinados de PPRCA+RP e descobriram que 20% eram uma combinação de ambas as doenças. 2) O eletrorretinograma mostrou padrões diferentes em ambos os olhos (tipo atenuado no lado PPRCA e tipo negativo no lado RP). Se a PPRCA é um estágio precursor ou subtipo de RP requer investigação por estudos longitudinais de longo prazo.
Atualmente, está em fase de pesquisa. Os genes causadores de PPRCA (como CRB1 e RPGRIP1) são compartilhados com RP e amaurose congênita de Leber, e o progresso na pesquisa de terapia gênica para essas doenças pode levar a aplicações em PPRCA. 3, 8)
