آتروفی مشیمیه‌ای-شبکیه‌ای پارا-وریدی پیگمانته

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی در یک نگاه

• آتروفی رنگ‌دانه‌ای پاراونوز رتینوکروئید (PPRCA) یک بیماری نادر است که با رسوب رنگ‌دانه در امتداد وریدهای شبکیه و آتروفی شبکیه و مشیمیه مشخص می‌شود و اولین بار در سال 1937 گزارش شد.
• 36 تا 57 درصد بیماران بدون علامت هستند و به طور تصادفی در معاینه فوندوس تشخیص داده می‌شوند. ³⁾
• میانگین سن تشخیص 35 سال است و هر دو شکل پراکنده و خانوادگی وجود دارد. ³⁾
• چهار ژن CRB1، CRX، HK1 و RPGRIP1 به عنوان ژن‌های عامل شناسایی شده‌اند. ³⁾
• شکل ضایعات به سه نوع پاراونوز، کانونی و هم‌رفته طبقه‌بندی می‌شود. ³⁾
• درمان اختصاصی وجود ندارد و پیگیری منظم هر شش ماه اساس کار است. ⁴⁾
• در برخی موارد، همراهی با رتینیت پیگمانتوزا (RP) مشاهده می‌شود. ²⁾

1. آتروفی رنگ‌دانه‌ای پاراونوز رتینوکروئید چیست؟

آتروفی رنگ‌دانه‌ای پاراونوز رتینوکروئید (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy; PPRCA) یک بیماری ارثی نادر شبکیه است که با رسوب رنگ‌دانه و آتروفی شبکیه و مشیمیه در امتداد وریدهای شبکیه مشخص می‌شود. اولین بار در سال 1937 توسط Hewitson-Brown توصیف شد.

در مرور سیستماتیک Antropoli و همکاران (2024)، میانگین سنی 23 مورد گزارش شده 35 سال (10 تا 67 سال) بود. ³⁾ موارد پراکنده شایع‌ترند، اما موارد خانوادگی نیز گزارش شده است. از نظر جنسیت، روند ثابتی وجود ندارد.

سیر بالینی معمولاً غیرپیشرونده یا به آرامی پیشرونده است، اما برخی موارد به RP تبدیل می‌شوند. Fukushima و همکاران (2023) گزارش کردند که از 5 مورد، یک مورد (20%) همراهی PPRCA و RP داشت و دارای جهش‌های CRB1 و RPGRIP1 بود. ²⁾ این مشاهده نشان می‌دهد که PPRCA و RP ممکن است طیفی از نظر ژنتیکی پیوسته باشند.

Q آیا PPRCA همان بیماری رتینیت پیگمانتوزا (RP) است؟

A

بیماری متفاوتی است، اما جهش‌های ژنتیکی مشترک (مانند CRB1 و RPGRIP1) گزارش شده است که ارتباط ژنتیکی را نشان می‌دهد. ^{2, 3)} در برخی موارد، PPRCA و RP در یک بیمار همراهی دارند. نظریه مرحله پیش از RP برای PPRCA نیز مطرح شده است، اما در حال حاضر نظر قطعی نیست.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

PPRCA اغلب بدون علامت است. علائم ذهنی اصلی به شرح زیر است:

• بدون علامت: در مرور Antropoli و همکاران (2024)، 36 تا 57٪ موارد بدون علامت بوده و به طور تصادفی در معاینه فوندوس کشف شده‌اند. ³⁾
• شب‌کوری: در 28٪ موارد علامت‌دار گزارش شده است. ³⁾ اختلال بینایی در تاریکی ممکن است اولین علامت باشد.
• نقص میدان بینایی: اسکوتوم قوسی شکل ممکن است رخ دهد. در دو مورد از Kitahara و همکاران (2022) نیز اسکوتوم قوسی تأیید شد. ⁴⁾
• کاهش بینایی: معمولاً خفیف است، اما در صورت درگیری ماکولا می‌تواند قابل توجه باشد. Rahman و همکاران (2025) در یک مورد PPRCA با نازک‌شدگی ماکولا، دید 6/36 را گزارش کردند. ⁵⁾
• ادم ماکولای کیستیک (CME): به ندرت همراه است. اولین گزارش در یک دختر 7 ساله با CME منتشر شده است که می‌تواند باعث کاهش بینایی شود. ⁷⁾

یافته‌های بالینی

یافته‌های مشخص در معاینه فوندوس، رسوب رنگدانه در امتداد وریدهای شبکیه و آتروفی کوریورتینال است. Antropoli و همکاران (2024) ضایعات را به 3 نوع طبقه‌بندی کردند. ³⁾

طبقه‌بندی مورفولوژیک ضایعات PPRCA در زیر آورده شده است.

طبقه‌بندی	ویژگی
نوع پاراورنوس (Paravenous)	آتروفی و رسوب رنگدانه پیوسته در امتداد وریدها
نوع کانونی (Focal)	کانون‌های آتروفی مجزا
هم‌جوش (confluent)	آتروفی گسترده هم‌جوش

سایر یافته‌های بالینی اصلی به شرح زیر است:

• رنگدانه‌گذاری پارا ونوس: رنگدانه‌های استخوانی شکل تا نامنظم در اطراف وریدها توزیع می‌شوند.
• آتروفی رتینوکروئید: RPE و کروئید اطراف وریدها آتروفی می‌شوند و عروق کروئید قابل مشاهده می‌شوند.
• قطر عروق: قطر وریدها معمولاً طبیعی باقی می‌ماند. ³⁾ این یکی از نکات تمایز مورفولوژیک با RP است.
• عدم تقارن: ضایعات در هر دو چشم ایجاد می‌شوند، اما ممکن است درجه پیشرفت در چشم راست و چپ متفاوت باشد. فالون و همکاران (2023) یک مورد عدم تقارن را در یک زن ۲۶ ساله گزارش کردند که در آن شکل ضایعه بین چشم پیشرفته و چشم خفیف متفاوت بود. ¹⁾
• نازک شدن ماکولا: رحمان و همکاران (2025) برای اولین بار نازک شدن ماکولا همراه با دژنراسیون نورورتینای پارافووه‌ای تمپورال را گزارش کردند. RPE نسبتاً حفظ شده بود که نشان‌دهنده تقدم دژنراسیون نورورتینا است. ⁵⁾
• یافته چشم گاو نر (Bull’s eye): در موارد جهش CRX، آتروفی حلقوی (bull’s eye maculopathy) در ماکولا مشاهده می‌شود. ⁶⁾
• ادم ماکولای کیستیک همراه: اولین گزارش از ادم ماکولای کیستیک بدون یافته التهابی همراه با PPRCA در یک دختر ۷ ساله شرح داده شده است. ⁷⁾

Q آیا PPRCA در هر دو چشم رخ می‌دهد؟

A

در بسیاری از موارد، ضایعات در هر دو چشم ایجاد می‌شوند. با این حال، موارد نامتقارن با درجه پیشرفت متفاوت در چشم راست و چپ نیز گزارش شده است. ¹⁾ به ندرت، تنها یک چشم درگیر می‌شود و چشم مقابل ممکن است رتینیت پیگمانتوزا داشته باشد. ²⁾

3. علل و عوامل خطر

علت دقیق PPRCA ناشناخته است. استعداد ژنتیکی به شدت مطرح است و چندین جهش ژنی شناسایی شده است.

ژن‌های مرتبط

ژن‌های اصلی مرتبط که در مرور Antropoli و همکاران (2024) شناسایی شده‌اند، چهار مورد زیر هستند. ³⁾

ژن	الگوی توارث	بیماری مرتبط
CRB1	اتوزومال مغلوب	مشترک با RP و آموروز مادرزادی لبر
CRX	اتوزومال غالب	مشترک با دیستروفی مخروطی-میله‌ای
HK1	—	گزارش اختصاصی PPRCA
RPGRIP1	اتوزومال مغلوب	مشترک با RP و آموروز مادرزادی لبر

گزارش‌های خاص از هر جهش ژنی به شرح زیر است.

• جهش CRX (c.119G>A): OhJK و همکاران (2022) یک جهش هتروزیگوت CRX را در دو خواهر و برادر شناسایی کردند و یافته‌های ماکولار شبیه bull’s eye و اختلال میله‌ای-مخروطی در ffERG را تأیید کردند. در طی 10 سال پیگیری، بدتر شدن بینایی مشاهده شد. ⁶⁾
• جهش هتروزیگوت مرکب RPGRIP1 (c.2592T>G + c.154C>T): Liu و همکاران (2023) یک جهش هتروزیگوت مرکب RPGRIP1 را در یک پسر 2 ساله با استفاده از توالی‌یابی کل اگزوم شناسایی کردند. این به عنوان جوان‌ترین مورد گزارش شده PPRCA اتوزومال مغلوب در نظر گرفته شد. ⁸⁾
• جهش CRB1/RPGRIP1: Fukushima و همکاران (2023) این جهش‌ها را در یک مورد ترکیبی PPRCA+RP گزارش کردند و تداوم ژنتیکی بین دو بیماری را نشان دادند. ²⁾

نقش التهاب

گزارش‌هایی نیز از نقش استعداد التهابی وجود دارد. Mente و همکاران (2022) در یک دختر 7 ساله با ادم ماکولار کیستیک، وقوع ادم ماکولار کیستیک را بدون یافته‌های التهابی نشان دادند که وجود مکانیسم التهابی نهفته را مطرح می‌کند. ⁷⁾ با این حال، مواردی که با بیماری‌های التهابی (مانند سارکوئیدوز، سیفلیس و غیره) مرتبط هستند، به عنوان “PPRCA کاذب” در نظر گرفته می‌شوند و از PPRCA واقعی متمایز می‌گردند. ³⁾

درباره آزمایش ژنتیک

در صورت مشکوک بودن به PPRCA، شناسایی جهش عامل با آزمایش ژنتیک مفید است. در صورت وجود سابقه خانوادگی، غربالگری فوندوس در بستگان نزدیک را در نظر بگیرید. برای رد بیماری‌های التهابی همراه، آزمایش‌های سرولوژیک (مانند آزمایش‌های مربوط به سیفلیس، سل، سارکوئیدوز) نیز در نظر گرفته می‌شود.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص PPRCA بر اساس ترکیبی از یافته‌های مشخص فوندوس و یافته‌های تصویربرداری انجام می‌شود.

خودفلورسانس فوندوس

خودفلورسانس کم: نواحی از دست رفتن RPE به دلیل کاهش لیپوفوسین، فلورسانس کم نشان می‌دهند.

نوار خودفلورسانس بالا: یک نوار خودفلورسانس بالا در حاشیه آتروفی دیده می‌شود که نشان‌دهنده فعالیت بیماری است. ³⁾

FAF با زاویه عریض: برای ارزیابی کلی ضایعات محیطی مفید است. ³⁾

OCT / OCTA

از بین رفتن لایه‌های خارجی شبکیه: از بین رفتن لایه مخروطی-میله‌ای در ناحیه آتروفی مشاهده می‌شود. ³⁾

ناحیه فاقد جریان (flow void) در مویرگ‌های کوروئید در OCTA: فقدان جریان خون کوروئید در ناحیه ضایعه. ³⁾

هیالوسیت‌ها در en face OCT: در چشم‌های پیشرفته نوع ساکن (ramified) و در چشم‌های خفیف نوع فعال (amoeboid) مشاهده شد. ¹⁾

الکتروفیزیولوژی

الکترورتینوگرافی میدان کامل (ffERG): یافته‌های متنوعی از طبیعی تا اختلال شدید را نشان می‌دهد. ³⁾

اختلال میله‌ای و مخروطی: در موارد جهش CRX، اختلال هر دو نوع تأیید شده است. ⁶⁾

EOG: در برخی موارد کاهش نسبت Arden مشاهده می‌شود.

نشانه سایه معکوس (reverse shadowing sign)

Kitahara و همکاران (2022) در OCT نشانه سایه معکوس را گزارش کردند. ⁴⁾ در نواحی از بین رفتن لایه خارجی شبکیه و RPE، اثر سایه‌گذاری معمول معکوس مشاهده می‌شود و به عنوان یافته کمکی تشخیصی عمل می‌کند.

تشخیص افتراقی

PPRCA باید از بیماری‌های زیر افتراق داده شود. ³⁾

• رتینیت پیگمانتوزا (RP): توزیع رنگدانه محدود به اطراف وریدها نیست. الکترورتینوگرافی به شدت غیرطبیعی است. نوع هم‌جوش PPRCA به ویژه با RP اشتباه تشخیص داده می‌شود.
• سارکوئیدوز: همراه با التهاب گرانولوماتوز سیستمیک است. یافته‌های فوندوس مشابه است اما با واسکولیت و کدورت زجاجیه همراه است.
• رتینیت سیفلیسی: با آزمایش‌های سرولوژیک افتراق داده می‌شود. همراه با یافته‌های التهابی است.
• آتروفی چرخشی مشیمیه-شبکیه (gyrate atrophy): همراه با هیپراورنیتینمی است.
• کوروئیدوپاتی سرپجینوز (serpiginous choroidopathy): مشخصه آن آتروفی التهابی در حال گسترش است.
• رتینوپاتی هیدروکسی کلروکین: آتروفی ماکولار به شکل چشم گاوی مشخصه آن است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

در حال حاضر درمان اختصاصی برای PPRCA وجود ندارد. برنامه درمانی بر اساس وجود یا عدم وجود عوارض تعیین می‌شود.

پیگیری

در موارد بدون علامت و غیر پیشرونده، اساس کار پیگیری منظم است. Kitahara و همکاران (2022) معاینات دوره‌ای هر 6 ماه با تست بینایی، تست میدان بینایی، OCT و FAF را توصیه کردند. ⁴⁾

درمان عوارض

• در صورت وجود ایریتیس: از قطره استروئید استفاده می‌شود. در التهاب شدید، برای پیشگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی از قطره‌های گشادکننده مردمک نیز استفاده می‌شود.
• در صورت وجود ادم ماکولار کیستیک: پروتکل درمانی مشخصی وجود ندارد. در گزارش Mente و همکاران (2022)، قطره‌های NSAIDs مؤثر نبودند. ⁷⁾

نکات احتیاطی در درمان

• در حال حاضر هیچ داروی اختصاصی تأیید شده‌ای برای PPRCA وجود ندارد.
• اثربخشی قطره‌های NSAIDs در موارد ادم ماکولار کیستیک تأیید نشده است. ⁷⁾
• در صورت کاهش بینایی، بدتر شدن نقص میدان بینایی یا ظهور علائم جدید، مراجعه فوری به متخصص و ارزیابی مجدد تشخیص‌های افتراقی ضروری است.
• در صورت مشکوک بودن به همراهی با بیماری‌های التهابی، بررسی سیستمیک مناسب انجام شود.

Q اگر PPRCA تشخیص داده شود، هر چند وقت یکبار باید معاینه شد؟

A

در موارد پایدار بدون علامت، پی‌گیری هر ۶ ماه توصیه می‌شود. ⁴⁾ در صورت کاهش بینایی، بدتر شدن نقص میدان بینایی یا ظهور علائم جدید، کوتاه‌کردن فواصل ویزیت اهمیت دارد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم بروز PPRCA هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما مدل اولیه آسیب به گیرنده‌های نوری یک فرضیه قوی محسوب می‌شود.

مدل اولیه آسیب به گیرنده‌های نوری

Antropoli و همکاران (۲۰۲۴) مدلی را ارائه کردند که در آن جهش‌های ژنتیکی ابتدا به گیرنده‌های نوری آسیب می‌زند و سپس نازک‌شدن شبکیه و آتروفی اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (RPE) پیشرفت می‌کند. ³⁾ این مدل با مشاهدات زیر همخوانی دارد:

• وجود مواردی که ناپدیدشدن لایه خارجی شبکیه قبل از آتروفی RPE رخ می‌دهد
• ارتباط با جهش در ژن‌های مرتبط با گیرنده‌های نوری (CRB1، RPGRIP1، CRX)
• در موارد نازک‌شدن ماکولا که توسط Rahman و همکاران (۲۰۲۵) گزارش شده، تخریب عصبی شبکیه در حالی که RPE حفظ شده بود، پیش از سایر تغییرات رخ داده است. ⁵⁾ این یافته از این ایده حمایت می‌کند که تخریب عصبی شبکیه رویداد اولیه است.

نقش هیالوسیت‌ها و التهاب

توجه به نقش هیالوسیت‌ها (سلول‌های شبه ماکروفاژ ساکن زجاجیه) جلب شده است.

Fallon و همکاران (۲۰۲۳) در یک مورد PPRCA نامتقارن با استفاده از en face OCT، برای اولین بار گزارش کردند که در چشم پیشرفته، هیالوسیت‌های ساکن (شاخه‌ای) و در چشم خفیف، هیالوسیت‌های فعال (آمیبی) مشاهده می‌شود. ¹⁾ هیالوسیت‌های فعال به عنوان نشانگر التهابی تفسیر می‌شوند که ارتباط بین فعالیت ضایعه و التهاب را نشان می‌دهد.

واقعیت این که در مورد ادم ماکولای کیستیک در یک کودک که توسط Mente و همکاران (۲۰۲۲) گزارش شد، ادم ماکولای کیستیک بدون یافته‌های التهابی رخ داد، وجود مسیرهای التهابی نهفته را نشان می‌دهد. ⁷⁾

تغییرات لایه مویرگی کوروئید

در OCTA، در لایه مویرگی کوروئید ناحیه ضایعه، flow void مشاهده می‌شود که نشان می‌دهد اختلال جریان خون کوروئید ممکن است در آتروفی نقش داشته باشد. ³⁾ با این حال، مشخص نیست که آیا آسیب کوروئید قبل از آسیب گیرنده‌های نوری رخ می‌دهد یا پس از آن.

مکانیسم مولکولی جهش‌های ژنتیکی

Liu و همکاران (2023) مورد یک پسر ۲ ساله را گزارش کردند که در آن جهش‌های هتروزیگوت مرکب در ژن RPGRIP1 (c.2592T>G: p.Y864*، c.154C>T: p.R52*) با استفاده از توالی‌یابی کامل اگزوم شناسایی شد. ⁸⁾ RPGRIP1 ژنی ضروری برای تشکیل بخش خارجی سلول‌های استوانه‌ای شبکیه است و این گزارش جوان‌ترین مورد تأیید شده از ایجاد PPRCA اتوزومال مغلوب توسط این جهش‌ها می‌باشد.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

کاربرد تصویربرداری زاویه باز و OCTA

با گسترش FAF فوق‌زاویه باز (UWF-FAF) و OCTA، ارزیابی دقیق‌تر محدوده ضایعه و تغییرات جریان خون مشیمیه در PPRCA امکان‌پذیر شده است. ³⁾ انتظار می‌رود که این روش‌ها در شناسایی ضایعات محیطی که با معاینات معمولی قابل تشخیص نبودند و کمی‌سازی شاخص‌های فعالیت بیماری کاربرد داشته باشند.

تجسم هیالوسیت‌ها با OCT en face

Fallon و همکاران (2023) اولین گزارش از تجسم درون‌جسمی هیالوسیت‌های قشر زجاجیه در بیماران PPRCA با استفاده از OCT en face را ارائه کردند. ¹⁾ در چشم‌های پیشرفته، هیالوسیت‌های ساکن (ramified) غالب بودند، در حالی که در چشم‌های خفیف، هیالوسیت‌های فعال (amoeboid) مشاهده شد. اینکه آیا وضعیت فعال هیالوسیت‌ها می‌تواند به عنوان یک نشانگر زیستی برای پیشرفت بیماری عمل کند، نیاز به تأیید در مطالعات طولی آینده دارد.

شناسایی جهش‌های ژنتیکی و چشم‌انداز ژن درمانی

در حال حاضر چهار ژن مرتبط با PPRCA گزارش شده است (CRB1، CRX، HK1، RPGRIP1)، اما در بسیاری از موارد جهش ژنتیکی شناسایی نشده است. ³⁾

شناسایی جهش‌های هتروزیگوت مرکب RPGRIP1 در یک پسر ۲ ساله توسط Liu و همکاران (2023) به عنوان جوان‌ترین مورد گزارش شده PPRCA قابل توجه است. ⁸⁾ ژن RPGRIP1 همچنین در آماوروز مادرزادی لبر و رتینیت پیگمانتوزا نقش دارد و روشن شدن تداوم ژنتیکی بین PPRCA و این بیماری‌ها ممکن است به استراتژی‌های ژن درمانی آینده منجر شود.

طیف همپوشانی PPRCA و RP

Fukushima و همکاران (2023) یک سری از ۵ مورد شامل موارد ترکیبی PPRCA+RP را گزارش کردند و بیان داشتند که ۲۰٪ موارد ترکیبی از هر دو بیماری بودند. ²⁾ الکترورتینوگرافی الگوهای متفاوتی را در دو چشم نشان داد (در سمت PPRCA از نوع attenuated و در سمت RP از نوع negative). نیاز به بررسی با مطالعات طولی طولانی‌مدت در مورد احتمال اینکه PPRCA مرحله پیش‌درآمد یا زیرگروهی از RP باشد، وجود دارد.

Q آیا در آینده می‌توان برای PPRCA انتظار ژن درمانی داشت؟

A

در حال حاضر این در مرحله تحقیقاتی است. ژن‌های عامل PPRCA (مانند CRB1 و RPGRIP1) با RP و آموروز مادرزادی لبر مشترک هستند و پیشرفت تحقیقات ژن درمانی برای این بیماری‌ها ممکن است به کاربرد آن در PPRCA منجر شود. ^{3, 8)}

---

8. منابع

1. Fallon J, Ahsanuddin S, Otero-Marquez O, et al. Posterior vitreous cortex hyalocytes visualization in asymmetric pigmented paravenous chorioretinal atrophy (PPCRA) using en face OCT. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101846.
2. Fukushima A, Tabuchi H. A case of pigmented paravenous retinochoroidal atrophy with retinitis pigmentosa. Cureus. 2023;15:e48532.
3. Antropoli A, Arrigo A, Pili L, et al. Pigmented paravenous chorioretinal atrophy: updated scenario. Eur J Ophthalmol. 2024;34:941-951.
4. Kitahara RB, Teixeira FHF, Gameiro Filho AR, et al. Pigmented paravenous retinochoroidal atrophy: two case reports and a literature review. Arq Bras Oftalmol. 2022;85:432-434.
5. Rahman A, Jamil A. Asymmetrical macular thinning on optical coherence tomography (OCT) in pigmented paravenous retinochoroidal atrophy. Cureus. 2025;17:e95746.
6. Oh JK, Nuzbrokh Y, Lee W, et al. A mutation in CRX causing pigmented paravenous retinochoroidal atrophy. Eur J Ophthalmol. 2022;32:NP235-NP239.
7. Mente J, Deirmenci C. Multimodal imaging of pigmented paravenous retinochoroidal atrophy in a pediatric patient with cystoid macular edema. Turk J Ophthalmol. 2022;52:432-435.
8. Liu Z, Wang H, He X, et al. Identifying two pathogenic variants in a patient with pigmented paravenous retinochoroidal atrophy. Open Life Sci. 2023;18:20220532.