دژنراسیون کوروئید و شبکیه اطراف دیسک چرخشی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• دژنراسیون کوروئیدورتینال اطراف پاپیلای مارپیچی (HPCD) یک بیماری ارثی نادر است که با آتروفی مارپیچی کوروئیدورتینال اطراف دیسک بینایی مشخص می‌شود.
• علت جهش Y421H در ژن TEAD1 روی کروموزوم 11 (11p15) است و به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد.
• این بیماری آتروفی مشیمیه-شبکیه سوئینسون (Sveinsson) نیز نامیده می‌شود و اولین و بیشترین موارد در یک خانواده ایسلندی گزارش شده است.
• بیماری در اوایل کودکی شروع می‌شود و آتروفی به آرامی در طول زندگی پیشرفت می‌کند.
• پیش‌آگهی بینایی به میزان گسترش آتروفی ناحیه ماکولا بستگی دارد.
• هیچ درمان قطعی وجود ندارد و در صورت بروز عروق جدید مشیمیه (CNV)، درمان ضد VEGF یک گزینه است.

1. دژنراسیون مشیمیه-شبکیه اطراف پاپیلای مارپیچی چیست؟

دژنراسیون مشیمیه-شبکیه اطراف پاپیلای مارپیچی (HPCD) یک بیماری دژنراتیو ارثی نادر مشیمیه، اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و شبکیه است. یافته مشخصه فوندوس، آتروفی مارپیچی یا «زبانه‌ای» در اطراف دیسک بینایی است. آتروفی با مسیر عروق شبکیه مطابقت ندارد و با التهاب همراه نیست.

این بیماری اولین بار در سال 1939 توسط چشم‌پزشک ایسلندی سوئینسون در 4 بیمار (از جمله یک مادر و فرزند) گزارش شد و به همین دلیل آتروفی مشیمیه-شبکیه سوئینسون نیز نامیده می‌شود. پس از آن موارد در خانواده‌های ایسلندی تأیید شده است و گزارش‌هایی از سایر مناطق مانند یک خانواده صربستانی (جهش TEAD1 p.Tyr421Asn) نیز وجود دارد¹. میزان بروز مشخص نیست و این بیماری بسیار نادر است.

الگوی وراثت اتوزومال غالب است. ژن عامل TEAD1 (کروموزوم 11p15) است و جهش Y421H (جایگزینی تیروزین با هیستیدین) شناسایی شده است². هموزیگوت‌ها تأیید نشده‌اند و عوارض سیستمیک نیز گزارش نشده است.

Q آیا این بیماری ارثی است؟

A

بله، به دلیل الگوی اتوزومال غالب، احتمال انتقال از والد مبتلا به فرزند 50% است. این بیماری در مردان و زنان رخ می‌دهد و موارد هموزیگوت (دریافت جهش از هر دو والد) گزارش نشده است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی در بیماران بسیار متفاوت است.

• بدون علامت: در مراحل اولیه که آتروفی به فووئا نرسیده است، اغلب بدون علامت است.
• نقص میدان بینایی و اسکوتوما: نقص میدان بینایی مطابق با ناحیه آتروفی ایجاد می‌شود.
• تاری دید و کاهش بینایی: هنگامی که آتروفی به ناحیه ماکولا گسترش می‌یابد، بینایی کاهش می‌یابد. حدت بینایی از 20/20 (طبیعی) تا سطح تشخیص حرکت دست متغیر است.

یافته‌های بالینی

در معاینه فوندوس، آتروفی مارپیچی مشیمیه-شبکیه از اطراف دیسک بینایی به طور مشخص مشاهده می‌شود. آتروفی ممکن است به صورت «زبانه‌ای» به سمت فووه آ گسترش یابد و توزیع آن با مسیر عروق شبکیه مطابقت ندارد³. همچنین گزارش شده است که دیسک بینایی ممکن است کمی کوچک به نظر برسد⁴.

FAF

خودفلورسانس فوندوس (FAF): کاهش خودفلورسانس مطابق با ناحیه آتروفی نشان داده می‌شود. این روش برای ارزیابی بصری وسعت آسیب RPE مفید است.

FA

آنژیوگرافی فلورسین (FA): به دلیل فقدان RPE و لایه مویرگی مشیمیه در ناحیه آتروفی، هیپرفلورسانس ناشی از نقص پنجره‌ای مشاهده می‌شود.

الکترورتینوگرافی تمام میدان

الکترورتینوگرافی تمام میدان: هر دو پاسخ تیره (سیستم میله‌ای) و روشن (سیستم مخروطی) کاهش می‌یابند. میزان کاهش از محدوده طبیعی تا شدید در بین بیماران متفاوت است.

در آزمایش میدان بینایی، نقص میدان بینایی مطابق با ناحیه آتروفی تأیید می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

علت HPCD جهش Y421H در ژن TEAD1 (کروموزوم 11p15) است². TEAD1 پروتئین فاکتور تقویت‌کننده رونویسی (عضو خانواده دامنه TEA 1) را کد می‌کند که در تنظیم تکثیر و تمایز سلولی نقش دارد. محل جهش Y421H مربوط به ناحیه اتصال YAP65 (پروتئین مرتبط با Yes 65) است و تصور می‌شود که اختلال در این اتصال باعث می‌شود رونویسی ژن‌های ساختاری شبکیه به درستی عمل نکند.

شروع بیماری از اوایل کودکی است و آتروفی به آرامی در طول زندگی پیشرفت می‌کند. هیچ عامل خطر محیطی شناخته شده‌ای گزارش نشده است.

زندگی روزمره و نکات احتیاطی

در حال حاضر هیچ عامل محیطی قابل پیشگیری برای HPCD شناخته نشده است. با معاینات منظم چشم می‌توان روند پیشرفت آتروفی را زیر نظر گرفت و عوارضی مانند عروق جدید مشیمیه را زود تشخیص داد.

Q آیا اگر والدین این بیماری را داشته باشند، حتماً فرزند هم مبتلا می‌شود؟

A

به دلیل وراثت اتوزومال غالب، در صورت دریافت ژن جهش‌یافته از والد مبتلا، احتمال بروز بیماری از نظر تئوری ۱۰۰٪ است. با این حال، شدت علائم (نفوذ) در افراد مختلف متفاوت است و ممکن است موارد خفیف برای مدت طولانی بدون علامت باشند.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص HPCD با ترکیبی از یافته‌های مشخص فوندوس و آزمایش ژنتیک تأیید می‌شود.

مراحل تشخیص

1. معاینه فوندوس: آتروفی مارپیچی مشیمیه-شبکیه اطراف دیسک بینایی تأیید می‌شود. عدم وجود التهاب و توزیع نامتناسب با مسیر عروق از یافته‌های مهم است.
2. آزمایش‌های کمکی: FAF، FA، الکترورتینوگرافی میدان کامل و آزمایش میدان بینایی برای ارزیابی میزان آسیب RPE و گیرنده‌های نوری انجام می‌شود.
3. آزمایش ژنتیک: تأیید جهش Y421H در TEAD1 تشخیص قطعی را فراهم می‌کند.

خلاصه آزمایش‌ها

روش‌های اصلی آزمایش و یافته‌های مربوطه در زیر آورده شده است.

آزمایش	یافته	اهمیت
معاینه فوندوس	آتروفی مارپیچی	پایه تشخیص بالینی
FAF	خودفلورسانس کم	تأیید آسیب RPE
آزمایش ژنتیک	جهش TEAD1	تشخیص قطعی

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از بیماری‌هایی که یافته‌های مشابه فوندوس دارند مهم است.

نام بیماری	توزیع آتروفی	الگوی وراثت
HPCD	مارپیچ اطراف پاپی	اتوزومال غالب
دیستروفی کوروئید مرکزی حلقوی	مرکز ماکولا	اتوزومال غالب/مغلوب
دیستروفی مشیمیه اطراف پاپیل	منتشر اطراف پاپیل	اتوزومال مغلوب

• دیستروفی مشیمیه حلقوی مرکزی: آتروفی متمرکز بر ناحیه ماکولا که به اطراف پاپیل گسترش نمی‌یابد.
• دیستروفی مشیمیه اطراف پاپیل: وراثت اتوزومال مغلوب، با الگوی آتروفی متفاوت از HPCD.
• کوریورتینیت مارپیچی: التهابی، با یافته‌های کوریورتینیت (ضایعات سفید) در فاز فعال.

Q چگونه آن را از سایر دیستروفی‌های مشیمیه افتراق می‌دهید؟

A

HPCD با آتروفی مارپیچی اطراف دیسک بینایی و سیر غیرپیشرونده بدون یافته‌های التهابی مشخص می‌شود. در موارد مشکوک، آزمایش ژن TEAD1 برای تشخیص قطعی مفید است. دیستروفی مشیمیه حلقوی مرکزی آتروفی متمرکز بر ماکولا است و به اطراف پاپیل گسترش نمی‌یابد که این نکته به افتراق کمک می‌کند.

5. درمان استاندارد

در حال حاضر درمان قطعی برای HPCD وجود ندارد. محور اصلی درمان، پیگیری منظم و مدیریت عوارض است.

پیگیری

سرعت پیشرفت آتروفی و گسترش آن به ناحیه ماکولا به طور منظم ارزیابی می‌شود. پایش دوره‌ای با تست میدان بینایی، FAF و توموگرافی انسجام نوری (OCT) توصیه می‌شود.

مدیریت عوارض

• در صورت بروز نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه: درمان با داروهای ضد VEGF (رانیبیزوماب) یک گزینه است. در مواردی با CNV دوطرفه، گزارش شده است که تزریق 1-2 دوز رانیبیزوماب در یک چشم باعث فروکش ضایعه شده است⁵.

پیش‌آگهی بینایی

پیش‌آگهی بینایی به میزان گسترش آتروفی ماکولا بستگی دارد. اگر آتروفی به فووئا نرسد، ممکن است بینایی خوب برای مدت طولانی حفظ شود، اما در صورت گسترش به ناحیه ماکولا، ممکن است کاهش قابل توجه بینایی رخ دهد.

نکات احتیاطی در درمان

در حال حاضر، درمانی برای توقف پیشرفت HPCD (دیستروفی کوروئیدال مرکزی هلیکوئید) ثابت نشده است. مراجعه منظم به چشم‌پزشک برای تشخیص و درمان زودهنگام عوارضی مانند نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال مهم است.

Q بینایی تا چه حد حفظ می‌شود؟

A

اگر آتروفی به ماکولا (فووئا) نرسد، ممکن است بینایی خوب حفظ شود. اما اگر آتروفی به فووئا گسترش یابد، بینایی ممکن است تا سطح شمارش انگشتان کاهش یابد. تفاوت‌های فردی زیاد است و پیگیری منظم ضروری است.

Q آیا درمان مؤثری وجود دارد؟

A

در حال حاضر، درمان ثابت شده‌ای برای مهار پیشرفت خود HPCD وجود ندارد. در صورت بروز نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال، داروهای ضد VEGF گزینه‌ای هستند و گزارش‌هایی از فروکش کردن آن وجود دارد. اساس درمان، پیگیری منظم با مراجعه به چشم‌پزشک است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

تغییرات پاتولوژیک بافتی HPCD در ناحیه آتروفی و ناحیه انتقالی متفاوت است.

ناحیه آتروفی

میزان نقص بافتی: نقص در تمام لایه‌های شبکیه حسی، RPE (اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه)، لایه مویرگی کوروئید و کوروئید رخ می‌دهد ⁴.

عدم وجود التهاب: نفوذ سلول‌های التهابی مشاهده نمی‌شود و تغییرات عمدتاً دژنراتیو و آتروفیک هستند.

ناحیه انتقالی

آسیب انتخابی: فقط RPE و بخش خارجی سلول‌های بینایی تحت تأثیر قرار می‌گیرند ⁴.

ناحیه اصلی بیماری: یافته‌های ناحیه انتقالی مرحله پیشرفت بیماری را نشان می‌دهد و به عنوان ناحیه‌ای در نظر گرفته می‌شود که دژنراسیون فعال در آن رخ می‌دهد.

مکانیسم مولکولی

اختلال در اتصال TEAD1-YAP65: جهش Y421H باعث اختلال در اتصال TEAD1 و YAP65 می‌شود.

ناهنجاری رونویسی: رونویسی ژن‌های لازم برای رشد و نگهداری RPE و سلول‌های بینایی به طور طبیعی انجام نمی‌شود و منجر به تحلیل پیشرونده می‌گردد.

TEAD1 با YAP65، عامل پایین‌دست مسیر سیگنال‌دهی Hippo، تعامل کرده و به عنوان یک فاکتور رونویسی که تکثیر، بقا و تمایز سلولی را کنترل می‌کند، عمل می‌کند. جهش Y421H مستقیماً بر محل اتصال YAP65 تأثیر می‌گذارد و تصور می‌شود که برنامه‌های ژنی ضروری برای رشد و نگهداری طبیعی RPE و سلول‌های بینایی را مختل می‌کند². این مکانیسم مولکولی با تصویر بالینی شروع زودهنگام در کودکی و پیشرفت آهسته در طول زندگی مطابقت دارد.

منابع

Footnotes

1. Grubisa I, Jankovic M, Nikolic N, et al. Novel TEAD1 gene variant in a Serbian family with Sveinsson’s chorioretinal atrophy. Exp Eye Res. 2021;207:108580. PMID: 33864784 ↩

2. Fossdal R, Jonasson F, Kristjansdottir GT, et al. A novel TEAD1 mutation is the causative allele in Sveinsson’s chorioretinal atrophy (helicoid peripapillary chorioretinal degeneration). Hum Mol Genet. 2004;13(9):975-981. PMID: 15016762 ↩ ↩² ↩³

3. Kumar V, Trehan H, Goel N. Sveinsson Chorioretinal Atrophy: Helicoid Peripapillary Chorioretinal Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):e173656. PMID: 29049677 ↩

4. Jonasson F, Hardarson S, Olafsson BM, Klintworth GK. Sveinsson chorioretinal atrophy/helicoid peripapillary chorioretinal degeneration: first histopathology report. Ophthalmology. 2007;114(8):1541-1546. PMID: 17339054 ↩ ↩² ↩³

5. Triantafylla M, Panos GD, Dardabounis D, Nanos P, Konstantinidis A. Helicoid peripapillary chorioretinal degeneration complicated by choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e63-e66. PMID: 26541114 ↩