회선상 유두주위 맥락망막 변성

한눈에 보는 포인트

이 질환의 핵심

• 나선형 시신경유두주위 맥락망막변성(HPCD)은 시신경 유두 주변에서 시작되는 나선형 맥락망막위축을 특징으로 하는 드문 유전 질환입니다.
• 원인은 11번 염색체(11p15)의 TEAD1 유전자 Y421H 돌연변이이며, 상염색체 우성 유전 양식을 보입니다.
• Sveinsson 맥락망막위축이라고도 하며, 아이슬란드 가계에서 처음이자 가장 많이 보고되었습니다.
• 소아기 초기에 발병하며, 위축은 평생에 걸쳐 서서히 진행됩니다.
• 시력 예후는 황반부 위축의 범위에 따라 달라집니다.
• 확립된 치료법은 없으며, 맥락막신생혈관(CNV)이 동반된 경우 항VEGF 요법이 선택지가 될 수 있습니다.

1. 나선형 유두주위 맥락망막 변성이란?

나선형 유두주위 맥락망막 변성(HPCD)은 맥락막, 망막색소상피(RPE), 망막의 드문 유전성 변성 질환입니다. 시신경 유두를 중심으로 나선형(helical) 또는 ‘혀 모양’의 위축이 퍼지는 특징적인 안저 소견을 보입니다. 위축은 망막 혈관 주행과 일치하지 않으며, 염증 소견을 동반하지 않습니다.

1939년 아이슬란드 안과 의사 Sveinsson이 4명의 환자(그중 2명은 모자)를 처음 보고한 이후 Sveinsson 맥락망막위축이라고도 불립니다. 이후 아이슬란드 가계에서 지속적으로 증례가 확인되었으며, 해외에서는 세르비아 가계(TEAD1 p.Tyr421Asn) 등 다른 지역에서의 보고도 있습니다¹. 발병률은 정량화되지 않았으며, 매우 드문 질환입니다.

유전 양식은 상염색체 우성 유전입니다. 원인 유전자는 TEAD1(염색체 11p15)이며, Y421H 돌연변이(티로신에서 히스티딘으로의 염기 치환)가 확인되었습니다². 동형접합체는 확인되지 않았으며, 전신 합병증도 보고되지 않았습니다.

Q 이 질환은 유전되나요?

A

상염색체 우성 유전 양식을 따르므로, 환자의 부모가 자녀에게 50%의 확률로 유전됩니다. 남녀 모두 발병하며, 동형접합체(양쪽 부모로부터 각각 돌연변이를 물려받은 상태)는 보고되지 않았습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

자각 증상은 환자에 따라 크게 다릅니다.

• 무증상: 위축이 중심와에 미치지 않는 초기 단계에서는 무증상인 경우가 많습니다.
• 시야 결손 및 암점: 위축 부위에 해당하는 시야 장애가 발생합니다.
• 시야 흐림 및 시력 저하: 위축이 황반부로 확장되면 시력이 저하됩니다. 시력은 20/20(정상)에서 지수 인지 수준까지 다양합니다.

임상 소견

안저 검사에서는 시신경 유두 주변의 나선형 맥락망막 위축이 특징적으로 관찰됩니다. 위축은 ‘혀 모양’으로 중심와를 향해 뻗어나갈 수 있으며, 망막 혈관 주행과 일치하지 않게 분포합니다³. 시신경 유두가 다소 작게 보일 수도 있습니다⁴.

FAF

형광 안저 자가형광(FAF): 위축 부위에 해당하는 저자가형광을 보입니다. RPE 손상 범위를 시각적으로 파악하는 데 유용합니다.

FA

형광 안저 조영술(FA): 위축 부위에서 RPE와 맥락막 모세혈관판이 결손되어 창문 결손에 의한 과형광이 관찰됩니다.

전시야 망막전위도

전시야 망막전위도: 암소 반응(간체계)과 명소 반응(추체계) 모두 감소합니다. 감소 정도는 환자에 따라 정상 범위에서 중증까지 다양합니다.

시야 검사에서는 위축 부위에 해당하는 시야 결손이 확인됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

HPCD의 원인은 TEAD1 유전자(염색체 11p15)의 Y421H 돌연변이입니다². TEAD1는 전사 인핸서 인자(TEA 도메인 패밀리 구성원 1)를 코딩하며, 세포 증식 및 분화 조절에 관여합니다. Y421H 돌연변이 부위는 YAP65(Yes-연관 단백질 65)와의 결합 영역에 해당하며, 이 결합이 손상되어 망막 구조 유전자의 전사가 정상적으로 기능하지 못하게 됩니다.

발병은 소아기 초기부터 시작되며, 위축은 일생 동안 서서히 진행됩니다. 알려진 환경적 위험 인자는 보고되지 않았습니다.

일상생활과 주의사항

현재 HPCD에 대해 예방 가능한 환경 요인은 알려져 있지 않습니다. 정기적인 안과 검진을 통해 위축 진행 상태를 파악하고, 맥락막 신생혈관 등의 합병증을 조기에 발견하는 것이 중요합니다.

Q 부모가 이 병을 앓고 있어도 반드시 발병하는 것은 아닌가요?

A

상염색체 우성 유전이므로, 이환된 부모로부터 돌연변이 유전자를 물려받은 경우 이론적 발병률은 100%입니다. 그러나 증상의 정도(표현도)에는 개인차가 있어 경미하거나 장기간 무증상인 경우도 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

HPCD의 진단은 특징적인 안저 소견과 유전자 검사의 조합으로 확정됩니다.

진단 절차

1. 안저 검사: 시신경 유두 주위의 나선형 맥락망막 위축을 확인합니다. 염증 소견이 없고 혈관 분포와 일치하지 않는 분포가 중요한 소견입니다.
2. 보조 검사: FAF, FA, 전시야 망막전위도, 시야 검사를 통해 RPE 및 광수용체 손상 범위를 평가합니다.
3. 유전자 검사: TEAD1의 Y421H 돌연변이를 확인하여 확진합니다.

검사 요약

주요 검사법과 소견은 다음과 같습니다.

검사	소견	의의
안저 검사	나선형 위축	임상 진단의 기초
FAF	저자가형광	RPE 손상 확인
유전자 검사	TEAD1 돌연변이	확진

감별 진단

유사한 안저 소견을 보이는 질환과의 감별이 중요합니다.

질환명	위축 분포	유전 양식
HPCD	유두주위 나선형	상염색체 우성
중심성 윤상 맥락막 이영양증	황반부 중심	상염색체 우성/열성
유두주위 맥락막 이영양증	유두주위 미만성	상염색체 열성

• 중심성 윤상 맥락막 이영양증: 황반부를 중심으로 한 위축으로, 유두주위까지 미치지 않습니다.
• 유두주위 맥락막 이영양증: 상염색체 열성 유전으로, 위축 패턴이 HPCD와 다릅니다.
• 사행성 맥락막염: 염증성으로, 활동기에는 맥락막염 소견(백색 병소)을 동반합니다.

Q 다른 맥락막 이영양증과 어떻게 구별합니까?

A

HPCD는 시신경 유두 주위의 나선형 위축과 염증 소견이 없는 비진행성 경과가 특징적입니다. 의심되는 경우 TEAD1 유전자 검사가 확진에 유용합니다. 중심성 윤상 맥락막 이영양증은 황반부 중심의 위축으로 유두주위에 미치지 않는 점에서 감별할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

HPCD에 대해 확립된 치료법은 현재 존재하지 않습니다. 치료의 중심은 정기적인 경과 관찰과 합병증 대처입니다.

경과 관찰

위축의 진행 속도와 황반부 파급 상황을 정기적으로 평가합니다. 시야 검사, FAF, 광간섭단층촬영(OCT)을 통한 정기적인 모니터링이 권장됩니다.

합병증 대처

• 맥락막 신생혈관 합병 시: 항VEGF 약물(라니비주맙) 치료가 선택지가 됩니다. 양안에 CNV가 합병된 증례에서 라니비주맙을 한쪽 눈에 1~2회 투여하여 병변이 안정화되었다는 보고가 있습니다⁵.

시력 예후

시력 예후는 황반부 위축의 범위에 따라 달라집니다. 위축이 중심와에 미치지 않으면 장기간 좋은 시력이 유지될 수 있지만, 황반부로 확장되면 현저한 시력 저하가 발생할 수 있습니다.

치료 시 주의사항

현재 HPCD의 진행을 막는 확립된 치료법은 없습니다. 정기적인 안과 검진을 통해 맥락막 신생혈관 등의 합병증을 조기에 발견하고 치료하는 것이 중요합니다.

Q 시력은 어느 정도 유지됩니까?

A

위축이 황반부(중심와)에 미치지 않으면 좋은 시력이 유지될 수 있습니다. 그러나 위축이 중심와로 확장되면 시력이 지수 수준까지 저하될 수 있습니다. 개인차가 크므로 정기적인 경과 관찰이 필요합니다.

Q 효과적인 치료법이 있습니까?

A

HPCD 자체의 진행을 억제하는 확립된 치료법은 현재 존재하지 않습니다. 맥락막 신생혈관이 합병된 경우 항VEGF 약물이 선택지가 될 수 있으며, 안정화 보고가 있습니다. 정기적인 안과 검진을 통한 경과 관찰이 기본입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

HPCD의 병리조직학적 변화는 위축 부위와 이행대에서 다른 양상을 보입니다.

위축 부위

조직 결손 범위: 감각 망막, RPE, 맥락막 모세혈관판, 맥락막의 전층 결손이 발생합니다⁴.

염증 부재: 염증 세포 침윤은 관찰되지 않으며, 변성 및 위축성 변화가 주를 이룹니다.

이행대

선택적 손상: RPE와 시세포 외절만 영향을 받습니다⁴.

질환의 주요 부위: 이행대 소견이 질환의 진행 단계를 나타내며, 활동성 변성이 일어나고 있는 영역으로 간주됩니다.

분자 메커니즘

TEAD1-YAP65 결합 장애: Y421H 돌연변이로 인해 TEAD1과 YAP65의 결합이 손상됩니다.

전사 이상: RPE 및 광수용체 세포의 발달과 유지에 필요한 유전자군의 전사가 정상적으로 이루어지지 않아 진행성 변성을 초래합니다.

TEAD1은 Hippo 신호전달 경로의 하류 효과기인 YAP65와 상호작용하여 세포 증식, 생존, 분화를 조절하는 전사 인자로 기능합니다. Y421H 돌연변이는 YAP65와의 결합 부위에 직접 영향을 미쳐 RPE 및 광수용체 세포의 정상적인 발달과 유지에 필수적인 유전자 프로그램을 손상시키는 것으로 생각됩니다². 이 분자 메커니즘은 소아기 초기부터 발병하고 평생에 걸쳐 천천히 진행되는 임상 양상과 일치합니다.

참고문헌

Footnotes

1. Grubisa I, Jankovic M, Nikolic N, et al. Novel TEAD1 gene variant in a Serbian family with Sveinsson’s chorioretinal atrophy. Exp Eye Res. 2021;207:108580. PMID: 33864784 ↩

2. Fossdal R, Jonasson F, Kristjansdottir GT, et al. A novel TEAD1 mutation is the causative allele in Sveinsson’s chorioretinal atrophy (helicoid peripapillary chorioretinal degeneration). Hum Mol Genet. 2004;13(9):975-981. PMID: 15016762 ↩ ↩² ↩³

3. Kumar V, Trehan H, Goel N. Sveinsson Chorioretinal Atrophy: Helicoid Peripapillary Chorioretinal Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):e173656. PMID: 29049677 ↩

4. Jonasson F, Hardarson S, Olafsson BM, Klintworth GK. Sveinsson chorioretinal atrophy/helicoid peripapillary chorioretinal degeneration: first histopathology report. Ophthalmology. 2007;114(8):1541-1546. PMID: 17339054 ↩ ↩² ↩³

5. Triantafylla M, Panos GD, Dardabounis D, Nanos P, Konstantinidis A. Helicoid peripapillary chorioretinal degeneration complicated by choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e63-e66. PMID: 26541114 ↩