Degenerazione corioretinica peripapillare a spirale

Punti chiave in sintesi

Punti essenziali di questa malattia

• La degenerazione corioretinica elicoidale peripapillare (HPCD) è una rara malattia ereditaria caratterizzata da atrofia corioretinica a spirale intorno alla papilla ottica.
• La causa è una mutazione Y421H del gene TEAD1 sul cromosoma 11 (11p15), con ereditarietà autosomica dominante.
• Chiamata anche atrofia corioretinica di Sveinsson, è stata riportata per la prima volta e più frequentemente in una famiglia islandese.
• Insorge nella prima infanzia e l’atrofia progredisce lentamente per tutta la vita.
• La prognosi visiva dipende dall’estensione dell’atrofia maculare.
• Non esiste una terapia consolidata; in caso di neovascolarizzazione coroidale (CNV), la terapia anti-VEGF è un’opzione.

1. Cos’è la degenerazione corioretinica elicoidale peripapillare?

La degenerazione corioretinica elicoidale peripapillare (HPCD) è una rara malattia degenerativa ereditaria della coroide, dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e della retina. È caratterizzata da un’atrofia a spirale o ‘a lingua’ intorno alla papilla ottica. L’atrofia non segue il decorso dei vasi retinici e non è associata a segni infiammatori.

Descritta per la prima volta nel 1939 dall’oftalmologo islandese Sveinsson in quattro pazienti (tra cui una madre e suo figlio), è anche chiamata atrofia corioretinica di Sveinsson. Successivamente, sono stati confermati casi in famiglie islandesi, e ci sono segnalazioni da altre regioni, come una famiglia serba (mutazione TEAD1 p.Tyr421Asn) ¹. L’incidenza non è quantificata; è una malattia molto rara.

La modalità di trasmissione è autosomica dominante. Il gene responsabile è TEAD1 (cromosoma 11p15), ed è stata identificata la mutazione Y421H (sostituzione di tirosina con istidina) ². Non sono stati confermati casi omozigoti e non sono state riportate complicanze sistemiche.

Q Questa malattia è ereditaria?

A

A causa della trasmissione autosomica dominante, un genitore affetto ha una probabilità del 50% di trasmettere la malattia al figlio. Colpisce sia maschi che femmine; non sono stati riportati casi omozigoti (che ereditano la mutazione da entrambi i genitori).

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi variano notevolmente da paziente a paziente.

• Asintomatico: negli stadi precoci, quando l’atrofia non coinvolge la fovea, i pazienti sono spesso asintomatici.
• Difetto del campo visivo / scotoma : Si verifica un disturbo del campo visivo corrispondente all’area atrofica.
• Visione offuscata / riduzione dell’acuità visiva : Quando l’atrofia si estende alla macula, l’acuità visiva diminuisce. L’acuità può variare da 20/20 (normale) al conteggio delle dita.

Reperti clinici

L’esame del fondo oculare mostra tipicamente un’atrofia corioretinica a spirale intorno alla papilla ottica. L’atrofia può estendersi «a lingua» verso la fovea, con una distribuzione non corrispondente al decorso dei vasi retinici ³. È stato anche riportato che la papilla ottica può apparire leggermente piccola ⁴.

FAF

Autofluorescenza del fondo oculare (FAF) : Mostra ipoautofluorescenza corrispondente all’area atrofica. Utile per visualizzare l’estensione del danno all’EPR.

FA

Angiografia con fluoresceina (FA) : A causa della perdita di EPR e coriocapillare nell’area atrofica, si osserva iperfluorescenza per difetto a finestra.

Elettroretinogramma a campo totale

Elettroretinogramma a campo totale : Sia le risposte scotopiche (bastoncelli) che quelle fotopiche (coni) sono ridotte. Il grado di riduzione varia da normale a grave a seconda del paziente.

L’esame del campo visivo conferma un difetto corrispondente all’area atrofica.

3. Cause e fattori di rischio

La causa della HPCD è la mutazione Y421H nel gene TEAD1 (cromosoma 11p15) ². TEAD1 codifica per il fattore di potenziamento della trascrizione (membro 1 della famiglia del dominio TEA), coinvolto nella regolazione della proliferazione e differenziazione cellulare. Il sito di mutazione Y421H corrisponde alla regione di legame con YAP65 (proteina associata a Yes 65), e il legame alterato impedisce la normale trascrizione dei geni strutturali della retina.

L’esordio avviene nella prima infanzia e l’atrofia progredisce lentamente per tutta la vita. Non sono stati riportati fattori di rischio ambientali noti.

Vita quotidiana e precauzioni

Attualmente non sono noti fattori ambientali prevenibili per la HPCD. È importante monitorare la progressione dell’atrofia con visite oculistiche regolari e rilevare precocemente complicanze come la neovascolarizzazione coroidale.

Q Anche se un genitore ha questa malattia, non è detto che il bambino la sviluppi?

A

A causa dell’ereditarietà autosomica dominante, il rischio teorico di sviluppare la malattia è del 100% se il gene mutato viene ereditato da un genitore affetto. Tuttavia, la gravità dei sintomi (espressività) varia da persona a persona e alcuni casi possono essere lievi o asintomatici per un lungo periodo.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di HPCD è confermata dalla combinazione di reperti caratteristici del fondo oculare e test genetici.

Procedura diagnostica

1. Esame del fondo oculare: Confermare l’atrofia corioretinica a spirale intorno alla papilla ottica. L’assenza di segni infiammatori e una distribuzione non allineata con il decorso vascolare sono reperti importanti.
2. Esami complementari: Valutare l’estensione del danno all’EPR e ai fotorecettori mediante FAF, angiografia, elettroretinogramma a campo totale e perimetria.
3. Test genetici: La diagnosi definitiva si ottiene confermando la mutazione Y421H nel gene TEAD1.

Riepilogo degli esami

I principali esami e i relativi reperti sono elencati di seguito.

Esame	Reperto	Significato
Esame del fondo oculare	Atrofia a spirale	Base della diagnosi clinica
FAF	Bassa autofluorescenza	Conferma del danno all’RPE
Test genetico	Mutazione TEAD1	Diagnosi definitiva

Diagnosi differenziale

È importante distinguere da malattie con reperti del fondo oculare simili.

Nome della malattia	Distribuzione dell’atrofia	Modalità di trasmissione
HPCD	A spirale peripapillare	Autosomico dominante
Distrofia coroideale areolare centrale	Centrata sulla macula	Autosomico dominante/recessivo
Distrofia coroidea peripapillare	Diffusa peripapillare	Autosomica recessiva

• Distrofia coroidea areolare centrale: atrofia centrata sulla macula, che non si estende alla regione peripapillare.
• Distrofia coroidea peripapillare: eredità autosomica recessiva, il pattern di atrofia è diverso dalla HPCD.
• Coroidite serpiginosa: infiammatoria, in fase attiva accompagnata da segni di coroidite (lesioni bianche).

Q Come si distingue dalle altre distrofie coroidee?

A

La HPCD è caratterizzata da atrofia a spirale che inizia intorno alla papilla ottica e da un decorso non progressivo senza segni infiammatori. In caso di sospetto, il test genetico TEAD1 è utile per la diagnosi definitiva. La distrofia coroidea areolare centrale è un’atrofia centrata sulla macula, che non si estende alla regione peripapillare, consentendo la differenziazione.

5. Trattamento standard

Attualmente non esiste una terapia consolidata per la HPCD. Il trattamento si basa sul follow-up regolare e sulla gestione delle complicanze.

Follow-up

Valutare regolarmente la velocità di progressione dell’atrofia e l’estensione alla macula. Si raccomanda un monitoraggio regolare con esame del campo visivo, FAF e tomografia a coerenza ottica (OCT).

Gestione delle complicanze

• In caso di neovascolarizzazione coroidea: il trattamento con anti-VEGF (ranibizumab) è un’opzione. Sono stati riportati casi di CNV bilaterale che si sono stabilizzati dopo 1-2 iniezioni di ranibizumab per occhio⁵.

Prognosi visiva

La prognosi visiva dipende dall’estensione dell’atrofia maculare. Se l’atrofia non raggiunge la fovea, una buona acuità visiva può essere mantenuta a lungo, mentre un’estensione alla macula può portare a una significativa riduzione della vista.

Punti di attenzione nel trattamento

Attualmente non esiste una terapia consolidata per arrestare la progressione della HPCD. Visite oculistiche regolari sono importanti per la diagnosi precoce e il trattamento di complicanze come la neovascolarizzazione coroidale.

Q Quanto può essere preservata la vista?

A

Se l’atrofia non raggiunge la macula (fovea), a volte è possibile mantenere una buona acuità visiva. Tuttavia, se l’atrofia si estende alla fovea, la vista può diminuire fino al livello di percezione dei movimenti della mano. Esistono grandi variazioni individuali ed è necessario un follow-up regolare.

Q Esiste una terapia efficace?

A

Attualmente non esiste una terapia consolidata per rallentare la progressione della HPCD stessa. In caso di neovascolarizzazione coroidale, i farmaci anti-VEGF sono un’opzione e sono stati riportati casi di regressione. La base è il follow-up regolare con visite oculistiche.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Le alterazioni istopatologiche della HPCD differiscono tra la zona atrofica e la zona di transizione.

Zona atrofica

Estensione della perdita tissutale: Si verifica una perdita di tutti gli strati della retina neurosensoriale, dell’EPR, della coriocapillare e della coroide ⁴.

Assenza di infiammazione: Non si osserva infiltrazione di cellule infiammatorie; i cambiamenti sono prevalentemente degenerativi e atrofici.

Zona di transizione

Danno selettivo: Sono colpiti solo l’EPR e i segmenti esterni dei fotorecettori ⁴.

Sito principale della malattia: I reperti nella zona di transizione indicano lo stadio di progressione della malattia e sono considerati l’area di degenerazione attiva.

Meccanismo molecolare

Difetto di legame TEAD1-YAP65 : La mutazione Y421H compromette il legame tra TEAD1 e YAP65.

Anomalia trascrizionale : La trascrizione dei geni necessari per lo sviluppo e il mantenimento dell’EPR e dei fotorecettori non avviene correttamente, portando a una degenerazione progressiva.

TEAD1 interagisce con YAP65, un effettore a valle della via di segnalazione Hippo, e funge da fattore di trascrizione che controlla la proliferazione, la sopravvivenza e la differenziazione cellulare. La mutazione Y421H colpisce direttamente il sito di legame con YAP65 e si ritiene che interrompa i programmi genetici essenziali per il normale sviluppo e mantenimento dell’EPR e dei fotorecettori². Questo meccanismo molecolare è coerente con il quadro clinico di esordio precoce nell’infanzia e lenta progressione per tutta la vita.

Riferimenti bibliografici

Footnotes

1. Grubisa I, Jankovic M, Nikolic N, et al. Novel TEAD1 gene variant in a Serbian family with Sveinsson’s chorioretinal atrophy. Exp Eye Res. 2021;207:108580. PMID: 33864784 ↩

2. Fossdal R, Jonasson F, Kristjansdottir GT, et al. A novel TEAD1 mutation is the causative allele in Sveinsson’s chorioretinal atrophy (helicoid peripapillary chorioretinal degeneration). Hum Mol Genet. 2004;13(9):975-981. PMID: 15016762 ↩ ↩² ↩³

3. Kumar V, Trehan H, Goel N. Sveinsson Chorioretinal Atrophy: Helicoid Peripapillary Chorioretinal Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):e173656. PMID: 29049677 ↩

4. Jonasson F, Hardarson S, Olafsson BM, Klintworth GK. Sveinsson chorioretinal atrophy/helicoid peripapillary chorioretinal degeneration: first histopathology report. Ophthalmology. 2007;114(8):1541-1546. PMID: 17339054 ↩ ↩² ↩³

5. Triantafylla M, Panos GD, Dardabounis D, Nanos P, Konstantinidis A. Helicoid peripapillary chorioretinal degeneration complicated by choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e63-e66. PMID: 26541114 ↩