Sarmal Papil Çevresi Koroid ve Retina Dejenerasyonu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Helikoid peripapiller koroidoretinal dejenerasyon (HPCD), optik disk çevresinde sarmal koroidoretinal atrofi ile karakterize nadir bir kalıtsal hastalıktır.
• Nedeni, 11. kromozom (11p15) üzerindeki TEAD1 genindeki Y421H mutasyonudur ve otozomal dominant kalıtım gösterir.
• Sveinsson koroidoretinal atrofisi olarak da adlandırılır ve ilk ve en sık İzlandalı bir ailede bildirilmiştir.
• Erken çocukluk döneminde başlar ve atrofi yaşam boyunca yavaşça ilerler.
• Görme prognozu, maküler atrofinin yaygınlık derecesine bağlıdır.
• Kesinleşmiş bir tedavisi yoktur; koroidal neovaskülarizasyon (CNV) geliştiğinde anti-VEGF tedavisi bir seçenektir.

1. Helikoid Peripapiller Koroidoretinal Dejenerasyon Nedir?

Helikoid Peripapiller Koroidoretinal Dejenerasyon (HPCD), koroid, retina pigment epiteli (RPE) ve retinanın nadir görülen kalıtsal dejeneratif bir hastalığıdır. Optik sinir başı çevresinde sarmal (helikal) veya ‘lingual’ şekilde yayılan atrofi ile karakterize tipik fundus bulguları gösterir. Atrofi, retina damar seyri ile uyumlu değildir ve inflamasyon bulguları eşlik etmez.

İlk kez 1939’da İzlandalı göz doktoru Sveinsson tarafından 4 hastada (ikisi anne-çocuk) bildirildiği için Sveinsson koroidoretinal atrofisi olarak da adlandırılır. Daha sonra İzlandalı ailelerde vakalar doğrulanmış olup, yurt dışında Sırp bir aileden (TEAD1 p.Tyr421Asn mutasyonu) gibi diğer bölgelerden de raporlar mevcuttur¹. Görülme sıklığı belirlenmemiştir ve çok nadir bir hastalıktır.

Kalıtım şekli otozomal dominanttır. Sorumlu gen TEAD1 (kromozom 11p15) olup, Y421H mutasyonu (tirozinin histidine nokta mutasyonu) tanımlanmıştır². Homozigot bireyler doğrulanmamıştır ve sistemik komplikasyonlar bildirilmemiştir.

Q Bu hastalık kalıtsal mıdır?

A

Otozomal dominant kalıtım gösterdiği için, etkilenen bir ebeveynden çocuğa %50 olasılıkla geçer. Kadın ve erkeklerde görülür; homozigot (her iki ebeveynden mutasyon alan) bireyler bildirilmemiştir.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Sübjektif Belirtiler

Sübjektif belirtiler hastadan hastaya büyük farklılık gösterir.

• Asemptomatik: Atrofinin foveaya ulaşmadığı erken evrelerde genellikle asemptomatiktir.
• Görme alanı defekti ve skotom: Atrofi alanına uyan görme alanı bozukluğu oluşur.
• Bulanık görme ve görme azalması: Atrofi makulaya yayıldığında görme azalır. Görme keskinliği 20/20 (normal) ile parmak sayma düzeyine kadar değişen derecelerde olabilir.

Klinik Bulgular

Fundus muayenesinde optik disk çevresinden başlayan sarmal koroid-retina atrofisi karakteristik olarak gözlenir. Atrofi, «dil şeklinde» foveaya doğru uzanabilir ve retina damar seyri ile uyumsuz dağılım gösterir³. Optik diskin biraz küçük görünebileceği de bildirilmiştir⁴.

FAF

Fundus otofloresansı (FAF): Atrofi alanına uyan hipootofloresans gösterir. RPE hasarının görsel olarak değerlendirilmesinde faydalıdır.

FA

Floresein anjiyografi (FA): Atrofi alanında RPE ve koroid kapiller tabakasının kaybı nedeniyle pencere defektine bağlı hiperfloresans izlenir.

Tam Alan Elektroretinografi

Tam alan elektroretinografi: Hem karanlık yanıt (çubuk sistemi) hem de aydınlık yanıt (koni sistemi) azalır. Azalma derecesi hastalar arasında normal aralıktan şiddetliye kadar değişkendir.

Görme alanı testinde atrofi alanına uyan görme alanı defekti doğrulanır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

HPCD’nin nedeni TEAD1 genindeki (kromozom 11p15) Y421H mutasyonudur². TEAD1, transkripsiyon enhansör faktörü (TEA domain ailesi üyesi 1) kodlar ve hücre çoğalması ve farklılaşmasının düzenlenmesinde rol oynar. Y421H mutasyon bölgesi, YAP65 (Yes-associated protein 65) ile bağlanma bölgesine karşılık gelir ve bu bağlanmanın bozulması, retina yapısal genlerinin transkripsiyonunun normal şekilde işlev görmemesine yol açtığı düşünülmektedir.

Başlangıç erken çocukluk döneminde olur ve atrofi yaşam boyunca yavaşça ilerler. Bilinen çevresel risk faktörü bildirilmemiştir.

Günlük Yaşam ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

HPCD için şu anda önlenebilir çevresel faktörler bilinmemektedir. Düzenli göz muayeneleri ile atrofinin ilerlemesi izlenmeli ve koroid neovaskülarizasyonu gibi komplikasyonlar erken tespit edilmelidir.

Q Ebeveynlerde bu hastalık varsa, çocukta mutlaka ortaya çıkar mı?

A

Otozomal dominant kalıtım nedeniyle, hasta ebeveynden mutant gen alındığında teorik olarak hastalık gelişme olasılığı %100’dür. Ancak semptomların şiddeti (penetrans) kişiden kişiye değişir ve hafif vakalar uzun süre asemptomatik kalabilir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

HPCD tanısı, karakteristik fundus bulguları ve genetik testin kombinasyonu ile doğrulanır.

Tanı Adımları

1. Fundus muayenesi: Optik disk çevresinde sarmal koroid-retina atrofisi doğrulanır. Enflamasyon bulgusu olmaması ve damar seyri ile uyumsuz dağılım önemli bulgulardır.
2. Yardımcı testler: FAF, FA, tam alan elektroretinografi ve görme alanı testi ile RPE ve fotoreseptör hasarının kapsamı değerlendirilir.
3. Genetik test: TEAD1’de Y421H mutasyonunun doğrulanması kesin tanıyı sağlar.

Testlerin Özeti

Başlıca test yöntemleri ve bulguları aşağıda gösterilmiştir.

Test	Bulgular	Önemi
Fundus muayenesi	Sarmal atrofi	Klinik tanının temeli
FAF	Düşük otofloresans	RPE hasarının doğrulanması
Genetik test	TEAD1 mutasyonu	Kesin tanı

Ayırıcı tanı

Benzer fundus bulguları gösteren hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir.

Hastalık adı	Atrofi dağılımı	Kalıtım şekli
HPCD	Peripapiller sarmal	Otozomal dominant
Santral areolar koroidal distrofi	Makula merkezi	Otozomal dominant/resesif
Peripapiller koroidal distrofi	Peripapiller diffüz	Otozomal resesif

• Santral halkavi koroidal distrofi: Makulada yoğunlaşan atrofi, peripapiller bölgeye uzanmaz.
• Peripapiller koroidal distrofi: Otozomal resesif kalıtım, atrofi paterni HPCD’den farklıdır.
• Serpijinöz koryoidit: Enflamatuar, aktif fazda koryoidit bulguları (beyaz lezyonlar) eşlik eder.

Q Diğer koroidal distrofilerden nasıl ayırt edilir?

A

HPCD, optik disk çevresinden başlayan sarmal atrofi ve enflamatuar bulgu olmaksızın non-progresif seyir ile karakterizedir. Şüpheli durumlarda TEAD1 gen testi kesin tanıda faydalıdır. Santral halkavi koroidal distrofi, makulada yoğunlaşan atrofi olup peripapiller bölgeye uzanmaması ile ayırt edilir.

5. Standart Tedavi

HPCD için şu anda kanıtlanmış bir tedavi bulunmamaktadır. Tedavinin temeli düzenli takip ve komplikasyonların yönetimidir.

Takip

Atrofinin ilerleme hızı ve makulaya yayılımı düzenli olarak değerlendirilir. Görme alanı testi, FAF ve optik koherens tomografi (OCT) ile periyodik izlem önerilir.

Komplikasyonların Yönetimi

• Koroidal neovaskülarizasyon varlığında: Anti-VEGF ilaç (ranibizumab) ile tedavi bir seçenektir. Bilateral CNV’li bir olguda, tek göze 1-2 doz ranibizumab enjeksiyonu ile lezyonun baskılandığı bildirilmiştir⁵.

Görme Prognozu

Görme prognozu, makula atrofisinin yaygınlık derecesine bağlıdır. Atrofi foveaya ulaşmazsa, iyi görme uzun süre korunabilirken, makulaya yayılması durumunda belirgin görme kaybı meydana gelebilir.

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler

Şu anda HPCD’nin ilerlemesini durduracak bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Düzenli göz muayeneleri ile koroid neovaskülarizasyonu gibi komplikasyonların erken teşhis ve tedavisi önemlidir.

Q Görme ne kadar korunabilir?

A

Atrofi makulaya (fovea) ulaşmazsa iyi görme korunabilir. Ancak atrofi foveaya yayılırsa, görme parmak sayma düzeyine kadar düşebilir. Bireysel farklılıklar büyüktür ve düzenli takip gereklidir.

Q Etkili bir tedavi var mı?

A

HPCD’nin kendisinin ilerlemesini baskılayacak kanıtlanmış bir tedavi şu anda mevcut değildir. Koroid neovaskülarizasyonu geliştiğinde anti-VEGF ilaçları bir seçenek olup, sakinleşme bildirilmiştir. Temel tedavi, düzenli göz muayeneleri ile takiptir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

HPCD’nin patohistolojik değişiklikleri, atrofi alanı ve geçiş bölgesinde farklı özellikler gösterir.

Atrofi Alanı

Doku kaybının kapsamı: Duyusal retina, RPE, koroid kapiller tabakası ve koroidin tüm katmanlarında kayıp meydana gelir ⁴.

Enflamasyon yokluğu: Enflamatuar hücre infiltrasyonu görülmez; değişiklikler ağırlıklı olarak dejeneratif ve atrofiktir.

Geçiş Bölgesi

Seçici hasar: Sadece RPE ve fotoreseptör dış segmentleri etkilenir ⁴.

Hastalığın ana bölgesi: Geçiş bölgesindeki bulgular hastalığın ilerleme aşamasını gösterir ve aktif dejenerasyonun meydana geldiği alan olarak kabul edilir.

Moleküler Mekanizma

TEAD1-YAP65 Bağlanma Bozukluğu: Y421H mutasyonu, TEAD1 ve YAP65 arasındaki bağlanmayı bozar.

Transkripsiyon Anomalisi: RPE ve fotoreseptör hücrelerinin gelişimi ve bakımı için gerekli genlerin transkripsiyonu normal şekilde gerçekleşmez ve ilerleyici dejenerasyona yol açar.

TEAD1, Hippo sinyal yolağının aşağı akış efektörü olan YAP65 ile etkileşime girer ve hücre çoğalmasını, hayatta kalmasını ve farklılaşmasını kontrol eden bir transkripsiyon faktörü olarak işlev görür. Y421H mutasyonu, YAP65 bağlanma bölgesini doğrudan etkiler ve RPE ile fotoreseptörlerin normal gelişimi ve bakımı için gerekli gen programlarını bozduğu düşünülmektedir². Bu moleküler mekanizma, erken çocukluk döneminde başlangıç ve yaşam boyu yavaş ilerleme şeklindeki klinik tabloyla uyumludur.

Referanslar

Footnotes

1. Grubisa I, Jankovic M, Nikolic N, et al. Novel TEAD1 gene variant in a Serbian family with Sveinsson’s chorioretinal atrophy. Exp Eye Res. 2021;207:108580. PMID: 33864784 ↩

2. Fossdal R, Jonasson F, Kristjansdottir GT, et al. A novel TEAD1 mutation is the causative allele in Sveinsson’s chorioretinal atrophy (helicoid peripapillary chorioretinal degeneration). Hum Mol Genet. 2004;13(9):975-981. PMID: 15016762 ↩ ↩² ↩³

3. Kumar V, Trehan H, Goel N. Sveinsson Chorioretinal Atrophy: Helicoid Peripapillary Chorioretinal Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):e173656. PMID: 29049677 ↩

4. Jonasson F, Hardarson S, Olafsson BM, Klintworth GK. Sveinsson chorioretinal atrophy/helicoid peripapillary chorioretinal degeneration: first histopathology report. Ophthalmology. 2007;114(8):1541-1546. PMID: 17339054 ↩ ↩² ↩³

5. Triantafylla M, Panos GD, Dardabounis D, Nanos P, Konstantinidis A. Helicoid peripapillary chorioretinal degeneration complicated by choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e63-e66. PMID: 26541114 ↩