จอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อมรอบขั้วประสาทตาแบบเกลียว

ประเด็นสำคัญโดยย่อ

จอตาและคอรอยด์เสื่อมแบบเกลียวรอบขั้วประสาทตา (HPCD) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่หายาก มีลักษณะเฉพาะคือจอตาและคอรอยด์ฝ่อเป็นรูปเกลียวรอบขั้วประสาทตา
สาเหตุเกิดจากการกลายพันธุ์ Y421H ในยีน TEAD1 บนโครโมโซม 11 (11p15) โดยมีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์
หรือเรียกอีกชื่อว่า Sveinsson choroidal retinal atrophy ซึ่งรายงานครั้งแรกและมากที่สุดในครอบครัวชาวไอซ์แลนด์
เริ่มมีอาการในวัยเด็กตอนต้น และฝ่อดำเนินไปอย่างช้าๆ ตลอดชีวิต
การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นขึ้นอยู่กับขอบเขตของการฝ่อของจอประสาทตาส่วนกลาง
ยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน เมื่อมีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) การรักษาด้วย anti-VEGF เป็นทางเลือกหนึ่ง

1. โรคจอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อมรอบขั้วประสาทตาแบบเกลียวคืออะไร?

โรคจอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อมรอบขั้วประสาทตาแบบเกลียว (HPCD) เป็นโรคเสื่อมทางพันธุกรรมที่พบได้ยากของคอรอยด์, เยื่อบุผิวรับแสง (RPE) และจอประสาทตา มีลักษณะเฉพาะคือการฝ่อแบบเกลียวหรือ “ลิ้น” ที่แผ่ขยายจากจานประสาทตา การฝ่อไม่สอดคล้องกับแนวเส้นเลือดจอประสาทตา และไม่มีอาการอักเสบร่วมด้วย

ในปี ค.ศ. 1939 จักษุแพทย์ชาวไอซ์แลนด์ Sveinsson รายงานผู้ป่วย 4 ราย (รวมถึงแม่และลูก) จึงเรียกอีกชื่อว่า Sveinsson choroidal retinal atrophy ตั้งแต่นั้นมา มีการยืนยันผู้ป่วยในครอบครัวชาวไอซ์แลนด์อย่างต่อเนื่อง และมีรายงานจากภูมิภาคอื่น เช่น ครอบครัวชาวเซอร์เบีย (การกลายพันธุ์ TEAD1 p.Tyr421Asn) ¹ อุบัติการณ์ยังไม่ทราบแน่ชัด เป็นโรคที่หายากมาก

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็น ออโตโซมอลโดมิแนนต์ ยีนก่อโรคคือ TEAD1 (โครโมโซม 11p15) และมีการระบุการกลายพันธุ์ Y421H (การแทนที่ไทโรซีนด้วยฮิสทิดีน) ² ยังไม่มีการยืนยันผู้ป่วยที่เป็นโฮโมไซกัส และไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย

Q โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?

เนื่องจากเป็นรูปแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ ความน่าจะเป็นที่พ่อแม่ที่ป่วยจะถ่ายทอดโรคให้ลูกคือ 50% เกิดได้ทั้งชายและหญิง และยังไม่มีรายงานผู้ป่วยที่เป็นโฮโมไซกัส (ได้รับการกลายพันธุ์จากทั้งพ่อและแม่)

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกแตกต่างกันมากในแต่ละราย

ไม่มีอาการ: ในระยะแรกเมื่อการฝ่อยังไม่ถึงรอยบุ๋มจอตา มักไม่มีอาการ
ความบกพร่องของลานสายตาหรือจุดบอด: เกิดความผิดปกติของลานสายตาที่สอดคล้องกับบริเวณฝ่อ
ตามัวและสายตาลดลง: เมื่อฝ่อลุกลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง (มา คิวลา) สายตาจะลดลง ระดับสายตาตั้งแต่ 20/20 (ปกติ) จนถึงระดับนับนิ้ว

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจอวัยวะภายในลูกตาพบการฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตาเป็นเกลียวเริ่มจากรอบขั้วประสาทตา การฝ่ออาจยื่นเป็นรูป “ลิ้น” ไปทางรอยบุ๋มจอประสาทตา และการกระจายตัวไม่สอดคล้องกับแนวเส้นเลือดจอประสาทตา ³ มีรายงานว่าขั้วประสาทตาอาจดูเล็กกว่าปกติ ⁴

การถ่ายภาพเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา (FAF)

การถ่ายภาพเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา (FAF): แสดงการเรืองแสงอัตโนมัติลดลงสอดคล้องกับบริเวณฝ่อ มีประโยชน์ในการประเมินขอบเขตความเสียหายของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ในบริเวณฝ่อ เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาและหลอดเลือดฝอยคอรอยด์บกพร่อง ทำให้เกิดการเรืองแสงมากเกินจากช่องโหว่แบบหน้าต่าง

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาทั้งลานสายตา

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาทั้งลานสายตา: ทั้งการตอบสนองในที่มืด (ระบบเซลล์รูปแท่ง) และในที่สว่าง (ระบบเซลล์รูปกรวย) ลดลง ระดับการลดลงตั้งแต่ปกติถึงรุนแรงแตกต่างกันในแต่ละผู้ป่วย

การตรวจลานสายตาพบความบกพร่องของลานสายตาที่สอดคล้องกับบริเวณฝ่อ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ HPCD คือการกลายพันธุ์ Y421H ในยีน TEAD1 (โครโมโซม 11p15) ² TEAD1 เข้ารหัสปัจจัยเสริมการถอดรหัส (สมาชิกในครอบครัวโดเมน TEA 1) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมการเพิ่มจำนวนและการแยกเซลล์ ตำแหน่งกลายพันธุ์ Y421H สอดคล้องกับบริเวณจับกับ YAP65 (โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับ Yes 65) และเชื่อว่าการจับที่บกพร่องนี้ทำให้การถอดรหัสยีนโครงสร้างจอตาทำงานผิดปกติ

การเริ่มเกิดโรคใน วัยเด็กตอนต้น และการฝ่อดำเนินไปอย่างช้าๆ ตลอดชีวิต ไม่มีรายงานปัจจัยเสี่ยงจากสิ่งแวดล้อมที่ทราบ

Q ถ้าพ่อแม่เป็นโรคนี้ ฉันจะต้องเป็นด้วยหรือไม่?

เนื่องจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ อัตราการเกิดโรคในทางทฤษฎีคือ 100% หากบุคคลได้รับยีนกลายพันธุ์จากพ่อแม่ที่ป่วย อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงของอาการ (การแสดงออก) แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล และอาจไม่รุนแรงและไม่มีอาการเป็นเวลานาน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย HPCD ยืนยันได้จากการรวมกันของลักษณะเฉพาะที่พบในจอตาและการตรวจทางพันธุกรรม

ขั้นตอนการวินิจฉัย

การตรวจจอตา: ยืนยันการฝ่อของคอรอยด์และจอตาเป็นเกลียวรอบขั้วประสาทตา การไม่มีอาการอักเสบและการกระจายที่ไม่สอดคล้องกับแนวเส้นเลือดเป็นสิ่งที่สำคัญ
การตรวจเสริม: ประเมินขอบเขตความเสียหายของ RPE และเซลล์รับแสงโดยใช้ FAF, FA, การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาทั้งลาน และการตรวจลานสายตา
การตรวจทางพันธุกรรม: ยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจหาการกลายพันธุ์ Y421H ในยีน TEAD1

สรุปการตรวจ

ด้านล่างนี้คือวิธีการตรวจหลักและสิ่งที่พบ

การตรวจ	สิ่งที่พบ	ความสำคัญ
การตรวจจอตา	การฝ่อเป็นเกลียว	พื้นฐานของการวินิจฉัยทางคลินิก
FAF	การเรืองแสงตนเองต่ำ	ยืนยันความผิดปกติของ RPE
การตรวจทางพันธุกรรม	การกลายพันธุ์ของ TEAD1	การวินิจฉัยที่แน่นอน

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคที่มีลักษณะภาพจอตาคล้ายคลึงกัน

ชื่อโรค	การกระจายของฝ่อ	รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
HPCD	เกลียวรอบหัวประสาทตา	autosomal dominant
จอประสาทตาเสื่อมแบบวงแหวนกลาง	ศูนย์กลางของจุดรับภาพ	autosomal dominant/recessive
จอประสาทตาเสื่อมบริเวณรอบหัวประสาทตา	กระจายรอบหัวประสาทตา	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม

จอประสาทตาเสื่อมแบบวงแหวนกลางจุดรับภาพ: การฝ่อที่จุดศูนย์กลางบริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง (macula) ไม่ลามไปถึงรอบหัวประสาทตา
จอประสาทตาเสื่อมบริเวณรอบหัวประสาทตา: ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม รูปแบบการฝ่อแตกต่างจาก HPCD
จอประสาทตาอักเสบแบบคดเคี้ยว (serpiginous choroiditis): เกิดจากการอักเสบ ในระยะ active จะมีรอยโรคสีขาวของการอักเสบ

Q จะแยกความแตกต่างจากจอประสาทตาเสื่อมชนิดอื่นได้อย่างไร?

HPCD มีลักษณะเฉพาะคือการฝ่อเป็นเกลียวรอบขั้วประสาทตา และการดำเนินโรคที่ไม่ลุกลามโดยไม่มีอาการอักเสบ หากสงสัย การตรวจยีน TEAD1 มีประโยชน์ในการวินิจฉัยที่แน่นอน จอประสาทตาเสื่อมแบบวงแหวนกลางจุดรับภาพเป็นการฝ่อที่จุดศูนย์กลางของจอประสาทตาส่วนกลางและไม่ลามถึงรอบหัวประสาทตา จึงสามารถแยกได้

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับ HPCD การรักษามุ่งเน้นไปที่การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอและการจัดการภาวะแทรกซ้อน

การติดตามผล

ประเมินอัตราการลุกลามของการฝ่อและการลามไปยังจอประสาทตาส่วนกลางเป็นระยะ แนะนำให้ติดตามอย่างสม่ำเสมอด้วยการตรวจลานสายตา การถ่ายภาพ autofluorescence (FAF) และการตรวจด้วยเครื่อง optical coherence tomography (OCT)

การจัดการภาวะแทรกซ้อน

เมื่อเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (choroidal neovascularization): การรักษาด้วยยาต้าน VEGF (ranibizumab) เป็นทางเลือก มีรายงานว่าการฉีด ranibizumab 1-2 ครั้งในตาข้างเดียวสามารถทำให้รอยโรคสงบลงในกรณีที่มี CNV ทั้งสองข้าง ⁵

การพยากรณ์การมองเห็น

การพยากรณ์การมองเห็นขึ้นอยู่กับขอบเขตของการฝ่อของจอประสาทตา หากการฝ่อไม่ถึงรอยบุ๋มจอตา อาจรักษาการมองเห็นที่ดีไว้ได้เป็นเวลานาน ในขณะที่หากขยายไปถึงจอประสาทตา อาจทำให้การมองเห็นลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

Q การมองเห็นจะคงอยู่ได้ในระดับใด?

หากการฝ่อไม่ถึงจอประสาทตา (รอยบุ๋มจอตา) อาจรักษาการมองเห็นที่ดีไว้ได้ อย่างไรก็ตาม หากการฝ่อขยายไปถึงรอยบุ๋มจอตา การมองเห็นอาจลดลงถึงระดับนับนิ้ว มีความแตกต่างระหว่างบุคคลมาก และจำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ

Q มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพหรือไม่?

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ได้รับการยืนยันว่าสามารถหยุดการดำเนินของโรค HPCD ได้เอง เมื่อเกิดหลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ ยาต้าน VEGF เป็นทางเลือกหนึ่ง และมีรายงานว่าสามารถทำให้สงบลงได้ การติดตามผลเป็นประจำผ่านการตรวจตาเป็นพื้นฐาน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของ HPCD แสดงลักษณะที่แตกต่างกันในบริเวณฝ่อและบริเวณรอยต่อ

บริเวณฝ่อ

ขอบเขตของความบกพร่องของเนื้อเยื่อ: เกิดความบกพร่องทุกชั้นที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนรับความรู้สึก, RPE, แผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ และคอรอยด์ ⁴

ไม่มีการอักเสบ: ไม่พบการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ การเปลี่ยนแปลงส่วนใหญ่เป็นแบบเสื่อมและฝ่อ

บริเวณรอยต่อ

ความเสียหายแบบเลือกสรร: เฉพาะ RPE และส่วนนอกของเซลล์รับแสงเท่านั้นที่ได้รับผลกระทบ ⁴

ตำแหน่งหลักของโรค: ผลการตรวจในบริเวณรอยต่อบ่งบอกถึงระยะการดำเนินของโรค และถือเป็นบริเวณที่เกิดการเสื่อมแบบแอคทีฟ

กลไกระดับโมเลกุล

ความผิดปกติของการจับกันของ TEAD1-YAP65: การกลายพันธุ์ Y421H ทำให้การจับกันระหว่าง TEAD1 และ YAP65 บกพร่อง

ความผิดปกติของการถอดรหัส: การถอดรหัสของกลุ่มยีนที่จำเป็นต่อการพัฒนาและบำรุงรักษา RPE และเซลล์รับแสงไม่เป็นไปตามปกติ ทำให้เกิดการเสื่อมแบบค่อยเป็นค่อยไป

TEAD1 ทำปฏิกิริยากับ YAP65 ซึ่งเป็นเอฟเฟกเตอร์ปลายน้ำของวิถีสัญญาณ Hippo และทำหน้าที่เป็นปัจจัยการถอดรหัสที่ควบคุมการเพิ่มจำนวน การอยู่รอด และการแยกตัวของเซลล์ การกลายพันธุ์ Y421H ส่งผลโดยตรงต่อตำแหน่งจับกับ YAP65 ทำให้โปรแกรมยีนที่จำเป็นต่อการพัฒนาและบำรุงรักษาปกติของ RPE และเซลล์รับแสงบกพร่อง² กลไกระดับโมเลกุลนี้สอดคล้องกับภาพทางคลินิกที่เริ่มมีอาการในวัยเด็กตอนต้นและดำเนินไปอย่างช้าๆ ตลอดชีวิต

เอกสารอ้างอิง

Grubisa I, Jankovic M, Nikolic N, et al. Novel TEAD1 gene variant in a Serbian family with Sveinsson’s chorioretinal atrophy. Exp Eye Res. 2021;207:108580. PMID: 33864784 ↩
Fossdal R, Jonasson F, Kristjansdottir GT, et al. A novel TEAD1 mutation is the causative allele in Sveinsson’s chorioretinal atrophy (helicoid peripapillary chorioretinal degeneration). Hum Mol Genet. 2004;13(9):975-981. PMID: 15016762 ↩ ↩² ↩³
Kumar V, Trehan H, Goel N. Sveinsson Chorioretinal Atrophy: Helicoid Peripapillary Chorioretinal Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2017;135(12):e173656. PMID: 29049677 ↩
Jonasson F, Hardarson S, Olafsson BM, Klintworth GK. Sveinsson chorioretinal atrophy/helicoid peripapillary chorioretinal degeneration: first histopathology report. Ophthalmology. 2007;114(8):1541-1546. PMID: 17339054 ↩ ↩² ↩³
Triantafylla M, Panos GD, Dardabounis D, Nanos P, Konstantinidis A. Helicoid peripapillary chorioretinal degeneration complicated by choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e63-e66. PMID: 26541114 ↩