โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดผลึก Bietti

ภาพรวมโดยย่อ

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• โรคจอตาและคอรอยด์เสื่อมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CYP4V2 ทั้งสองอัลลีล
• มีการสะสมของผลึกสีขาวเหลืองในจอตา และพบผลึกที่ขอบกระจกตาใน 25-50% ของผู้ป่วย
• เริ่มมีอาการตาบอดกลางคืนและการมองเห็นลดลงในช่วงอายุ 20-30 ปี และมีการฝ่อของคอรอยด์และจอตาที่ลุกลามมากขึ้นเรื่อยๆ
• พบได้บ่อยในชาวเอเชียตะวันออก (จีน ญี่ปุ่น เกาหลี)
• อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ และรูที่จอประสาทตา
• ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด การรักษามุ่งเน้นการจัดการภาวะแทรกซ้อนและการติดตามผล
• กำลังมีการทดลองทางคลินิกของการบำบัดด้วยยีนโดยใช้พาหะ AAV2

1. โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดผลึก Bietti คืออะไร

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดผลึก Bietti (BCD) เป็นโรคจอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยออโตโซม เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CYP4V2 ทั้งสองอัลลีล¹⁾ รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1937 โดยจักษุแพทย์ชาวอิตาลี G.B. Bietti ในผู้ป่วยสามราย¹⁾

CYP4V2 เป็นยีนที่เข้ารหัสเอนไซม์ในตระกูลไซโตโครม P450 และมีการระบุการกลายพันธุ์มากกว่า 100 ชนิด¹⁾ ความชุกของ BCD สูงในชาวเอเชียตะวันออก (จีน ญี่ปุ่น เกาหลี) โดยประมาณ 1/67,000 จากการวิเคราะห์ความถี่ยีน¹⁾

ความบกพร่องทางการมองเห็นมักเริ่มในช่วงอายุ 20-40 ปี ผู้ป่วยบางรายถึงขั้นสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงและตาบอดตามกฎหมายในช่วงอายุ 50-60 ปี

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการเริ่มแรกของ BCD มักรับรู้ได้ในช่วงอายุ 20-30 ปี¹⁾

• ตาบอดกลางคืน (nyctalopia): การมองเห็นในที่มืดลดลงเนื่องจากความผิดปกติของเซลล์รูปแท่ง มักเป็นอาการแรก
• การมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป: แย่ลงเรื่อยๆ เมื่อจอประสาทตาและคอรอยด์ฝ่อมากขึ้น
• ข้อบกพร่องของลานสายตา: การแคบลงของลานสายตาส่วนปลาย อาจเกิดจุดบอดกลาง
• ความผิดปกติของการมองเห็นสี: อาจพบในกรณีที่รุนแรง

ความเร็วของการดำเนินของอาการมีความแตกต่างกันมากระหว่างตาซ้ายและขวาและระหว่างบุคคล¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจพบที่จอตาในโรค BCD แบ่งออกเป็นสามระยะตามการจำแนกของ Yuzawa¹⁾

ระยะต้น

ผลึกจอตา: พบการสะสมของผลึกสีขาวเหลืองจำนวนมากที่ขั้วหลัง

การเปลี่ยนแปลงของ RPE: พบความไม่สม่ำเสมอของ RPE เล็กน้อยและการสูญเสียเม็ดสีกระจาย

คอรอยด์: ไม่พบการฝ่ออย่างชัดเจน

ระยะกลาง

การขยายตัวของผลึก: บริเวณที่มีการสะสมขยายไปทางเส้นศูนย์สูตร

การฝ่อของ RPE: พบการฝ่อของ RPE แบบแผนที่ที่ขั้วหลัง

คอรอยด์แข็งตัว: การแข็งตัวและตีบแคบของหลอดเลือดคอรอยด์ดำเนินไป

ระยะลุกลาม

การฝ่ออย่างกว้างขวาง: การฝ่อของคอรอยด์และจอตาแผ่จากขั้วหลังเลยเส้นศูนย์สูตร

การลดลงของผลึก: ผลึกลดลงและหายไปเมื่อการฝอดำเนินไป

การเห็นหลอดเลือดคอรอยด์ขนาดใหญ่: เนื่องจากการฝ่ออย่างรุนแรงของ RPE และเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ ทำให้มองเห็นหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้

ในระยะลุกลาม ลักษณะเด่นคือการลดลงของผลึกเมื่อการฝ่อดำเนินไป และแนวโน้มนี้ได้รับการยืนยันในการติดตามผลระยะยาว 13 ปี ⁶⁾

ที่ลิมบัสของกระจกตา อาจพบผลึกสีขาวเหลืองใต้เยื่อบุผิวและในสโตรมาชั้นหน้า พบในผู้ป่วย 25-50% ¹⁾ พบได้บ่อยในผู้ป่วยเชื้อสายสแกนดิเนเวีย มีรายงานการสะสมผลึกที่คล้ายกันในเลนส์ตา ¹⁾

ในครอบครัวที่มีการแต่งงานในเครือญาติ มีรายงานการสะสมผลึกในกระจกตาและจอประสาทตาไม่เพียงแต่ในผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสมาชิกในครอบครัวด้วย ⁵⁾ นอกจากนี้ อาจมีความผิดปกติของเมแทบอลิซึมไขมันทั่วร่างกาย เช่น ระดับคอเลสเตอรอล LDL และไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง ⁵⁾

Q ผู้ป่วย BCD ทุกรายมีผลึกที่กระจกตาหรือไม่?

A

ผลึกที่กระจกตาไม่ได้พบในทุกกรณี ตามรายงานพบในผู้ป่วย 25-50% ¹⁾ เนื่องจากการแสดงออกของ CYP4V2 ในกระจกตามีจำกัด จึงไม่สามารถแยกโรค BCD ออกได้แม้ไม่มีผลึกที่กระจกตา การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับผลการตรวจจอประสาทตาและการตรวจทางพันธุกรรมเป็นหลัก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การกลายพันธุ์ของยีน CYP4V2

ยีนที่ทำให้เกิด BCD คือ CYP4V2 (โครโมโซม 4q35) ซึ่งถูกระบุโดย Li และคณะในปี 2004 ¹⁾ CYP4V2 เข้ารหัสไซโตโครม P450 ครอบครัว 4 วงศ์ย่อย V สมาชิก 2 ซึ่งเกี่ยวข้องกับไฮดรอกซิเลชันโอเมกาของกรดไขมัน ¹⁾ มีรายงานการกลายพันธุ์มากกว่า 100 ชนิด ¹⁾

การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดในประชากรเอเชียคือ c.802-8_810delinsGC ซึ่งพบในสัดส่วนสูงของผู้ป่วยในญี่ปุ่น จีน และเกาหลี ¹⁾³⁾ ในผู้ป่วยบราซิล มีการระบุการกลายพันธุ์ใหม่ c.1169G>T (p.Arg390Leu) และการกลายพันธุ์ที่ตำแหน่งเดียวกัน c.1169G>A (p.Arg390His) ก็มีรายงานเช่นกัน ³⁾⁴⁾

ปัจจัยเสี่ยง

• ภูมิหลังทางชาติพันธุ์: อุบัติการณ์สูงในชาวเอเชียตะวันออก (จีน ญี่ปุ่น เกาหลี) ¹⁾
• การแต่งงานในเครือญาติ: เนื่องจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ การแต่งงานในเครือญาติเพิ่มความเสี่ยงของการกลายพันธุ์แบบโฮโมไซกัส ⁵⁾
• ประวัติครอบครัว: หากมีสมาชิกในครอบครัวสายตรงที่ป่วย แนะนำให้ตรวจหาพาหะ

เกี่ยวกับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น BCD สามารถให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแก่ครอบครัวได้ สามารถตรวจทางพันธุกรรมเพื่อดูว่าบุคคลนั้นเป็นพาหะหรือไม่ โปรดปรึกษาแพทย์หรือที่ปรึกษาทางพันธุกรรมเมื่อวางแผนครอบครัว

Q BCD ถ่ายทอดทางพันธุกรรมอย่างไร?

A

BCD เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลรีเซสซีฟ หากทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของการกลายพันธุ์ CYP4V2 เด็กมีโอกาส 25% ที่จะเป็นโรค หากมีเพียงฝ่ายเดียวที่เป็นพาหะ เด็กจะไม่เป็นโรค แต่ 50% ของเด็กจะเป็นพาหะ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจอวัยวะภายในลูกตา

พื้นฐานของการวินิจฉัยคือการยืนยันลักษณะเฉพาะที่พบในการตรวจอวัยวะภายในลูกตา กลุ่มสามอย่าง: การสะสมผลึกสีขาวเหลืองในจอประสาทตา, การฝ่อของ RPE, และการแข็งตัวของหลอดเลือดคอรอยด์ ¹⁾ ผลึกที่ขอบกระจกตายังช่วยในการวินิจฉัย

การตรวจภาพ

การถ่ายภาพหลายรูปแบบมีประโยชน์ในการประเมิน BCD ¹⁾

วิธีการตรวจ	รายการประเมินหลัก	ลักษณะเฉพาะที่พบ
การตรวจด้วยแสงคลื่นความถี่ต่ำ (OCT)	โครงสร้างจอประสาทตา	จุดสะท้อนแสงสูง, ORT
การตรวจหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นความถี่ต่ำ (OCTA)	หลอดเลือดคอรอยด์	ความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยลดลง
FAF	การทำงานของ RPE	รูปแบบการเรืองแสงสูง/ต่ำ

• OCT (เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง): แสดงจุดสะท้อนแสงสูงในจอประสาทตา (ตรงกับผลึก), ท่อจอประสาทตาชั้นนอก (outer retinal tubulation: ORT), และการแตก/หายไปของชั้น ellipsoid zone (EZ) ¹⁾ ในกรณีที่ลุกลาม จอประสาทตาชั้นนอกจะบางลงอย่างชัดเจน
• OCTA (การตรวจหลอดเลือดจอประสาทตาด้วยแสง): สามารถประเมินการลดลงของความหนาแน่นการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ได้ในเชิงปริมาณ ¹⁾
• การเรืองแสงอัตโนมัติของจอประสาทตา (FAF): แสดงการเรืองแสงต่ำในบริเวณที่ RPE ฝ่อ และวงแหวนเรืองแสงสูงที่ขอบของรอยฝ่อ มีประโยชน์ในการประเมินการดำเนินของรอยฝ่อ ¹⁾
• AOSLO (กล้องตรวจจอประสาทตาแบบเลเซอร์สแกนที่ปรับแสงได้): สามารถมองเห็นผลึกสะสมในระดับเซลล์ และยังเผยให้เห็นโครงสร้างคล้ายถุงน้ำที่ไม่สามารถตรวจพบได้ด้วย OCT ทั่วไป ³⁾

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG)

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตามีความจำเป็นในการประเมินการทำงานของเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวย ใน BCD แอมพลิจูดของคลื่น a และ b ในการมองเห็นในที่มืด (ระบบเซลล์รูปแท่ง) และการมองเห็นในที่สว่าง (ระบบเซลล์รูปกรวย) จะลดลง ¹⁾⁵⁾

การตรวจทางพันธุกรรม

เมื่อผลการตรวจทางคลินิกไม่ชัดเจน การหาลำดับเบสของยีน CYP4V2 สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ ¹⁾⁴⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

• จอประสาทตาเสื่อมชนิดสี (Retinitis Pigmentosa)
• โรคซิสติโนซิส (Cystinosis)
• ภาวะออกซาเลตในปัสสาวะสูงปฐมภูมิ (Primary Hyperoxaluria)
• จอประสาทตาเสื่อมจากผลึกยา (tamoxifen, canthaxanthin ฯลฯ)

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ BCD ¹⁾ การรักษาหลักคือการจัดการภาวะแทรกซ้อนและติดตามการดำเนินของโรค แนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำอย่างน้อยปีละครั้ง

การจัดการภาวะแทรกซ้อน

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์

การรักษา: การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตาได้ผลดี ¹⁾

กรณีเด็ก: มีรายงานเด็กชายอายุ 15 ปี ฉีด ranibizumab ครั้งเดียวได้ผลดี ²⁾ นี่เป็นกรณีแรกของการรักษาด้วย anti-VEGF ในเด็กที่มี MNV ร่วมกับ BCD ²⁾

จอประสาทตาบวมแบบถุงน้ำ

การรักษา: ใช้ยาที่ยับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase (acetazolamide รับประทาน, dorzolamide ยาหยอดตา) ¹⁾

กลไก: อาการบวมที่ไม่เกี่ยวกับหลอดเลือด เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเซลล์ Müller ¹⁾

รูที่จอประสาทตา

ลักษณะ: ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย แต่มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดรูทะลุจอประสาทตาทั้งชั้นแบบไม่มีอาการระหว่างการติดตาม 13 ปี ⁶⁾

แนวทางการรักษา: ในกรณีที่ไม่มีอาการและรอยบุ๋มจอประสาทตายังคงอยู่ ควรพิจารณาการผ่าตัดอย่างระมัดระวัง ⁶⁾

ความสำคัญของการติดตามผล

BCD เป็นโรคที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ แต่ภาวะแทรกซ้อนเช่นเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์และจอประสาทตาบวมอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นค่อนข้างเร็ว ควรตรวจตาเป็นประจำและพบแพทย์แต่เนิ่นๆ หากมีอาการเปลี่ยนแปลง

การดูแลผู้มีความบกพร่องทางการมองเห็น

สำหรับผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางการมองเห็นที่ลุกลาม การส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านการมองเห็นเลือนรางและการใช้อุปกรณ์ช่วยเป็นสิ่งสำคัญ

Q หากพบเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (MNV) จะรักษาอย่างไร?

A

การฉีดยา anti-VEGF เข้าในน้ำวุ้นตาเป็นการรักษามาตรฐาน และมีรายงานประสิทธิภาพไม่เพียงแต่ในผู้ใหญ่แต่ในเด็กด้วย²⁾ การติดตามผลด้วย OCT และ OCTA อย่างสม่ำเสมอมีความสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

CYP4V2 มีฤทธิ์ของเอนไซม์ ω-hydroxylase ของกรดไขมัน โดยไฮดรอกซิเลตคาร์บอนปลายของกรดไขมันอิ่มตัวสายกลางเพื่อผลิตกรดไดคาร์บอกซิลิก¹⁾ นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนสารตั้งต้นของกรดไขมันเป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน n-3 (n-3 PUFA)¹⁾

เมื่อกิจกรรมของเอนไซม์เหล่านี้ลดลงเนื่องจากการกลายพันธุ์ของ CYP4V2 จะเกิดความผิดปกติในการจับ การต่อ และการทำให้ไม่อิ่มตัวของไขมัน¹⁾ ส่งผลให้คอเลสเตอรอลและเอสเทอร์ของคอเลสเตอรอลสะสมภายในเซลล์จอประสาทตา กระจกตา และเยื่อบุตา และตกตะกอนเป็นผลึก¹⁾

ยีน CYP4V2 มีการแสดงออกสูงใน RPE แต่ยังแสดงออกในหัวใจ สมอง ปอด ตับ ไต และลิมโฟไซต์¹⁾ เนื่องจากพบการรวมตัวของไขมันในไฟโบรบลาสต์ผิวหนังและลิมโฟไซต์ จึงมีการเสนอว่าอาจมีความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันทั่วร่างกาย¹⁾ อย่างไรก็ตาม ฟีโนไทป์ทางคลินิกจำกัดอยู่ที่ดวงตา

การวิเคราะห์โครงสร้างโปรตีน 3 มิติของ CYP4V2 ที่กลายพันธุ์โดยใช้ AI แสดงให้เห็นว่าการกลายพันธุ์ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่ตำแหน่งจับฮีม ซึ่งนำไปสู่การสูญเสียการทำงานของเอนไซม์³⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่มีในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การบำบัดด้วยการแทนที่ยีน

สำหรับการบำบัดด้วยยีนสำหรับ BCD กำลังมีการศึกษาการฉีดเวกเตอร์ AAV ที่มียีน CYP4V2 ของมนุษย์เข้าใต้จอประสาทตา¹⁾

Wang และคณะได้ประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการฉีดเวกเตอร์รีคอมบิแนนท์ AAV2/8-CYP4V2 เข้าใต้จอประสาทตาในการทดลองทางคลินิกครั้งแรกในมนุษย์ที่มีผู้เข้าร่วม 12 คน ไม่มีรายงานความเป็นพิษร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา และพบว่าการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นใน 77.8% ของดวงตาที่ได้รับการรักษาภายในวันที่ 180¹⁾

มีการทดลองทางคลินิกหลายรายการที่กำลังดำเนินอยู่ รวมถึง NCT04722107 และ NCT05694598 ³⁾ นอกจากนี้ยังมีการวิจัยพื้นฐานควบคู่กันไปโดยใช้แบบจำลองสัตว์ (หนูและปลาม้าลาย) และ iPSC ¹⁾

การถ่ายภาพวินิจฉัยขั้นสูง

Kumar และคณะ (2025) ค้นพบโครงสร้างคล้ายถุงน้ำในจอประสาทตาของ BCD โดยใช้การวิเคราะห์ฟีโนไทป์เชิงลึกด้วย AOSLO (กล้องตรวจจอประสาทตาแบบปรับแสง) ซึ่งไม่สามารถตรวจพบได้ด้วย OCT ทั่วไป ³⁾ โครงสร้างเหล่านี้เป็นอิสระจากการสะสมของผลึก ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเป็นลักษณะการเสื่อมใหม่ที่เฉพาะเจาะจงของ BCD

การวิเคราะห์จีโนไทป์-ฟีโนไทป์ที่รวมการทำนายโครงสร้างโปรตีน 3 มิติด้วย AI และ AOSLO เป็นแนวทางที่สามารถช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยทางคลินิกและการพัฒนาไบโอมาร์กเกอร์การดำเนินโรค ³⁾

Q การบำบัดด้วยยีนจะพร้อมใช้เมื่อใด?

A

ณ ปี 2025 มีการทดลองทางคลินิกหลายรายการที่กำลังดำเนินอยู่ และผลลัพธ์เบื้องต้นมีแนวโน้มที่ดี ³⁾ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดเวลาที่จะพร้อมใช้เป็นการรักษาทั่วไป โปรดปรึกษาแพทย์ผู้รักษาเพื่อรับข้อมูลล่าสุด

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Saatci AO, Ata F, Çetin GO, Kayabaşı M. Diagnostic and Management Strategies of Bietti Crystalline Dystrophy: Current Perspectives. Clin Ophthalmol. 2023;17:953-967.
2. Kayabaşı M, Ata F, Saatci AO. Unilateral macular neovascularization formation during the follow-up of a 15-year-old boy with Bietti crystalline dystrophy and the successful treatment outcome with a single intravitreal ranibizumab injection. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc06.
3. Kumar A, Sun YJ, Rasmussen DK, et al. Enhanced genotype-phenotype analysis using multimodal adaptive optics and 3D protein structure in Bietti Crystalline Dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102312.
4. da Palma MM, Motta FL, Salles MV, et al. Expanding the Phenotypic and Genotypic Spectrum of Bietti Crystalline Dystrophy. Genes. 2021;12(5):713.
5. Garli M, Aydin Kurna S. A case of Bietti crystalline dystrophy with clinical, electrophysiological, and imaging findings. North Clin Istanb. 2021;8(5):521-524.
6. Saatci AO, Kayabaşı M, Avci R. Asymptomatic Unilateral Full-Thickness Macular Hole in a Patient with Bietti Crystalline Dystrophy During 13-Year Follow-up with Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2022;52:212-215.
7. Wang J, Zhang J, Yu S, et al. Gene replacement therapy in Bietti crystalline corneoretinal dystrophy: an open-label, single-arm, exploratory trial. Signal Transduct Target Ther. 2024;9:1-10.
8. 日本眼科学会. 網膜色素変性診療ガイドライン. 日眼会誌.