โรคเบสต์ (จอประสาทตาเสื่อมแบบไข่แดง)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคเบสต์ (BVMD) เป็นจอตาเสื่อมชนิดหนึ่งที่มีรอยโรคที่จุดรับภาพสีเหลืองคล้ายไข่แดง และเป็นชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มโรคจอตาทางพันธุกรรม (เบสโทรฟิโนพาธี) ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน BEST1
โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ในช่วงวัยประถมศึกษาด้วยอาการสายตาเลือนลาง แต่การวินิจฉัยครั้งแรกในวัยกลางคนหรือสูงอายุก็ไม่ใช่เรื่องแปลก
ระดับสายตาตอนวินิจฉัยครั้งแรกอยู่ที่ประมาณ 0.1 ถึง 0.5 และมักมีความแตกต่างระหว่างตาทั้งสองข้าง การพยากรณ์โรคทางสายตาไม่เลวร้ายนัก ตาอย่างน้อยหนึ่งข้างจะคงระดับสายตาที่แก้ไขแล้วที่ 0.5 หรือดีกว่าในกรณีส่วนใหญ่
ในทุกชนิดย่อย อัตราส่วนอาร์เดนในการตรวจ EOG ลดลง (≤1.5) ในขณะที่การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาทั้งลานเป็นปกติโดยพื้นฐาน ซึ่งเป็นรูปแบบทางไฟฟ้าสรีรวิทยาที่มีลักษณะเฉพาะ
เกือบ 100% ของผู้ป่วยโรคนี้มีความผิดปกติในการตรวจ EOG ทำให้เป็นการตรวจที่ชี้ขาดในการวินิจฉัย
ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ (CNV) ซึ่งทำให้สายตาแย่ลงอย่างรวดเร็ว
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด แต่การรักษาด้วยยาต้าน VEGF มีประสิทธิภาพในกรณีที่มี CNV

1. โรคเบสต์ (จอตาเสื่อมชนิดไข่แดง)

โรคเบสต์ (Best disease) เป็นจอตาเสื่อมชนิดหนึ่งที่มีรอยโรคที่จุดรับภาพสีเหลืองคล้ายไข่แดง เบสโทรฟิโนพาธี (bestrophinopathy) เป็นคำรวมสำหรับกลุ่มโรคจอตาทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน BEST1 (เดิมชื่อ VMD2) และโรคเบสต์ (BVMD) เป็นชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด โรคนี้ส่งผลกระทบต่อเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) เป็นหลัก และมีลักษณะเฉพาะคือการสะสมของสารสีเหลืองที่จุดรับภาพ

รายงานครั้งแรกโดย J.E. Adams ในปี ค.ศ. 1883 และ Friedrich Best ได้บรรยายอย่างละเอียดในปี ค.ศ. 1905 ว่าเป็นโรคในครอบครัวที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant

ยีน BEST1 อยู่บนโครโมโซม 11q12.3 และประกอบด้วย 11 เอ็กซอน ยีนนี้เข้ารหัสโปรตีนผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ขนาด 585 กรดอะมิโน (Best1) ซึ่งเป็นช่องคลอไรด์ที่ถูกกระตุ้นด้วยแคลเซียม (CaCC) ที่มีโครงสร้างแบบโฮโมเพนทาเมอร์ ซึ่งอยู่ที่เยื่อหุ้มเซลล์ด้านฐานด้านข้างของเซลล์ RPE⁹⁾ เบสโทรฟิน (bestrophin) เป็นโปรตีนช่องไอออนที่เกี่ยวข้องกับการขนส่งไอออน Cl⁻ ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ RPE มีรายงานการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคมากกว่า 250 ชนิด และตรวจพบการกลายพันธุ์ของ BEST1 ในผู้ป่วยจอตาเสื่อมทางพันธุกรรม (IRD) ทั้งหมด 3.9% ถึง 7.8% และสูงถึง 18-36% ในผู้ป่วย IRD ในเด็ก¹⁰⁾

โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ในช่วงวัยประถมศึกษาด้วยอาการสายตาเลือนลาง แต่การวินิจฉัยครั้งแรกในวัยกลางคนหรือสูงอายุก็ไม่ใช่เรื่องแปลก ระดับสายตาตอนวินิจฉัยครั้งแรกอยู่ที่ประมาณ 0.1 ถึง 0.5 และมักมีความแตกต่างระหว่างตาทั้งสองข้างในด้านระดับสายตาและลักษณะที่พบในจอตา

ชนิดย่อยหลักของเบสโทรฟิโนพาธีมีสี่ชนิดดังต่อไปนี้:

BVMD

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดไข่แดงของเบสต์: ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ เริ่มมีอาการในวัยเด็กถึงวัยรุ่น (3–15 ปี) ความชุก 1/5,000 ถึง 1/67,000 มีลักษณะเฉพาะคือรอยโรคที่จอประสาทตาคล้าย “ไข่ดาว”

ARB

เบสโทรฟิโนพาธีแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ: ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ เริ่มมีอาการระหว่างอายุ 4–40 ปี มีตะกอนสีเหลืองหลายจุดใต้จอประสาทตาสมมาตรทั้งสองข้าง ร่วมกับสายตายาวและแกนลูกตาสั้น มีความเสี่ยงต่อโรคต้อหินมุมปิด ความชุกประมาณ 1/1,000,000

AVMD

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดไข่แดงที่เริ่มในผู้ใหญ่: เริ่มมีอาการระหว่างอายุ 30–50 ปี รอยโรคมีขนาดเล็กกว่า BVMD และดำเนินโรคช้ากว่า

ADVIRC

โรควุ้นตา-จอประสาทตา-คอรอยด์เสื่อมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์: ไม่มีรอยโรคแบบไข่แดง มีลักษณะเฉพาะคือแถบสีจากเส้นศูนย์สูตรถึงออราเซอร์ราตา ความชุกประมาณ 1/1,000,000

Q โรคเบสต์ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่? หากพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งเป็นโรคเบสต์ จะมีผลต่อเด็กอย่างไร?

BVMD เป็นการถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ แต่มีการแทรกซึมไม่สมบูรณ์และฟีโนไทป์ที่หลากหลาย ผู้ที่มียีนกลายพันธุ์อาจไม่แสดงอาการ ในทางกลับกัน ARB เป็นการถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ หากทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะ โอกาสที่เด็กจะเป็นโรคคือ 25% ในทั้งสองกรณี แนะนำให้ปรึกษาทางพันธุกรรม

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

BVMD เริ่มมีอาการในวัยเด็กถึงวัยรุ่น (โดยทั่วไปอายุ 3–15 ปี) ในระยะแรก ผลกระทบต่อการมองเห็นมีน้อยมาก การมองเห็นค่อนข้างดีเมื่อเทียบกับลักษณะที่น่าทึ่งของจอตา การมองเห็นยังคงดีจนถึงระยะไข่แดง แต่มักจะลดลงเมื่อรอยโรคเริ่มสลาย

การมองเห็นลดลง: ทำให้การมองเห็นลดลงทั้งสองข้างอย่างช้าๆ เมื่อโรคดำเนินไป ในระยะฝ่อ (ระยะ V) การมองเห็นลดลงเหลือ 20/30 ถึง 20/200
จุดบอดกลาง (Central scotoma): เกิดขึ้นเมื่อรอยโรคที่จอประสาทตาดำเนินไป
ภาพบิดเบี้ยว (Metamorphopsia): อาการเห็นวัตถุบิดเบี้ยว สะท้อนถึงรอยโรคที่จอประสาทตา
เมื่อมี CNV ร่วม: ทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ⁶⁾ ในระยะที่ VI (ระยะ CNV) การมองเห็นลดลงเหลือ 20/200 หรือน้อยกว่า

อาการแสดงทางคลินิก

BVMD มี 6 ระยะทางคลินิก ตารางด้านล่างแสดงลักษณะที่พบในจอตาและการมองเห็นโดยประมาณตามระยะ

ระยะ	ลักษณะที่พบในจอตา	การมองเห็น
I ก่อนระยะไข่แดง	เฉพาะการเปลี่ยนแปลงของ RPE / ปกติ	ปกติ
II ระยะไข่แดง	รอยโรคลักษณะ “ไข่ดาว”	ปกติถึงลดลงเล็กน้อย
III ระยะหนองเทียม	การสร้างชั้นลิโพฟัสซิน	เทียบเท่าระยะ II
ระยะที่ 4 ระยะไข่แดงแตก (ระยะไข่คน)	ลักษณะเหมือนไข่คน	เท่ากับถึงลดลงเล็กน้อย
ระยะที่ 5 ระยะฝ่อ	ฝ่อของ RPE/จอประสาทตา	20/30 ถึง 20/200
ระยะที่ 6 ระยะ CNV	เส้นเลือดใหม่คอรอยด์	≤20/200

ระยะที่ 1 (ก่อนไข่แดง) การมองเห็นปกติ มีเพียง EOG ที่ผิดปกติ ระยะที่ 2 (ระยะไข่แดง) พบรอยโรคไข่แดงแบบคลาสสิกคล้าย “ตาไข่ดาว” ผู้ป่วย 30% มีรอยโรคนอกตำแหน่ง ระยะที่ 3 (ระยะหนองเทียม) สารสีเหลืองตกตะกอนเฉพาะส่วนล่างเนื่องจากแรงโน้มถ่วง ให้ลักษณะคล้ายหนองเทียม ระยะที่ 4 (ระยะไข่แดงแตก) รอยโรคแตกออกมีลักษณะ “ไข่คน” เรียกระยะไข่คน ระยะที่ 5 (ระยะฝ่อ) เกิดการฝ่อของ RPE ส่วนกลางและจอประสาทตา ระยะที่ 6 (ระยะ CNV) ผู้ป่วยประมาณ 20% เกิดเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ การมองเห็นลดลงมักเกิดขึ้นเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ ไม่ค่อยแย่กว่า 0.1

ไม่ใช่ทุกกรณีจะผ่านทุกระยะตามลำดับ การดำเนินโรคแตกต่างกันมากในแต่ละบุคคล

ผลการตรวจเพิ่มเติมจากการถ่ายภาพหลายรูปแบบเป็นที่ทราบดังนี้ ¹⁾

OCT: รอยโรคไข่แดงอยู่เฉพาะในช่องใต้จอประสาทตา ชนิดของรอยโรคแบ่งเป็นชนิด vitelliform ชนิดผสม ชนิด SRF และชนิดฝ่อ การทำลายโซนรูปไข่ของเซลล์รับแสงสัมพันธ์กับการมองเห็นลดลงมากที่สุด ความหนาของชั้นนิวเคลียสชั้นนอกต่ำกว่าคนปกติอย่างมีนัยสำคัญในทุกระยะ
FAF (การเรืองแสงเองของจอตา): ในระยะไข่แดงมีการเรืองแสงเองมากเกินไป ในระยะฝ่อเปลี่ยนเป็นการเรืองแสงเองน้อยลง
AO-SLO (กล้องตรวจจอตาด้วยเลเซอร์สแกนแบบปรับแสงได้): พบการบางลงของโมเสกเซลล์รูปกรวยในทุกระยะ
ข้อค้นพบจากแบบจำลองสุนัข: ได้รับการยืนยันว่าสารใต้จอประสาทตาเป็นเมทริกซ์คล้ายเจล ไม่ใช่ของเหลว²⁾

อาการทางคลินิกของ ARB⁹⁾: คราบสีเหลืองใต้จอประสาทตาหลายจุดแบบสมมาตรทั้งสองข้าง, การเรืองแสงอัตโนมัติมากเกินไปใน FAF, ของเหลวใต้จอประสาทตาและถุงน้ำในจอประสาทตาและการยืดตัวของส่วนนอกเซลล์รับแสงใน OCT, ความเสี่ยงต่อโรคต้อหินมุมปิดเนื่องจากความยาวแกนลูกตาสั้น, คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาปกติ, การหายไปของยอดแสงในคลื่นไฟฟ้าดวงตา

Q ทำไมการมองเห็นยังดีแม้จะมีรอยโรคคล้าย "ไข่ดาว"?

ในระยะแรกของ BVMD เซลล์รูปกรวยยังคงทำหน้าที่ได้ การมองเห็นจะคงอยู่ตราบใดที่ความหนาของ ONL และความสมบูรณ์ของ EZ ใน OCT ยังคงอยู่ ความแตกต่างระหว่างลักษณะของจอประสาทตากับการมองเห็นเป็นลักษณะทางคลินิกของ BVMD และเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยีนที่ทำให้เกิดเบสโทรฟิโนพาธีคือ BEST1 (VMD2)⁹⁾ รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมโดยพื้นฐานคือ autosomal dominant (BVMD) แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาพบว่ามีภาวะ autosomal recessive (ARB) เช่นกัน BVMD เป็นการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant มีลักษณะการแทรกซึมไม่สมบูรณ์และฟีโนไทป์ที่หลากหลาย ARB เป็นการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive เกิดจากการกลายพันธุ์แบบ homozygous หรือ compound heterozygous⁹⁾

การกลายพันธุ์ที่เป็นตัวแทนต่อไปนี้ได้รับการรายงาน:

ตัวอย่างการกลายพันธุ์แบบจุดใน BVMD: c.851A>G (p.Tyr284Cys)⁶⁾
ตัวอย่างการกลายพันธุ์แบบ compound heterozygous ใน ARB: c.103G>A (p.Glu35Lys) + c.313C>A (p.Arg105Ser)⁹⁾
ตัวอย่างการกลายพันธุ์แบบ homozygous ใน arBVMD: c.695T>G (p.Ile232Ser)⁵⁾

รูปแบบไข่แดงอาจเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนอื่นที่ไม่ใช่ BEST1 และยีนที่ต้องแยกความแตกต่าง ได้แก่ PRPH2, IMPG1, IMPG2 และ THRB^{3), 7)} โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การกลายพันธุ์ของยีน THRB (ตัวรับฮอร์โมนไทรอยด์เบตา) ได้รับรายงานว่าทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมแบบไข่แดง โดยมีความหลากหลายของฟีโนไทป์ภายในครอบครัวสูง³⁾

ARB มักมาพร้อมกับสายตายาวและความยาวแกนลูกตาสั้น จึงต้องระวังความเสี่ยงต่อโรคต้อหินมุมปิด⁹⁾

เนื่องจากโรคเบสต์เป็นโรคทางพันธุกรรม จึงแนะนำให้สมาชิกในครอบครัว (พี่น้อง พ่อแม่ ลูก) ตรวจตาเช่นกัน
แม้จะมียีนกลายพันธุ์ แต่ก็ไม่จำเป็นต้องเป็นโรคเสมอไป (การแทรกซึมไม่สมบูรณ์)
การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมช่วยให้คุณได้รับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความเสี่ยงทางพันธุกรรมและการวางแผนครอบครัวในอนาคต
การตรวจตาเป็นประจำเพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อนของ CNV (เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์) ตั้งแต่ระยะแรกช่วยปกป้องการมองเห็น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยโรคเบสต์ต้องอาศัยการตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา การตรวจทางสัณฐานวิทยา และการตรวจทางพันธุกรรมร่วมกัน

EOG

อัตราส่วนอาร์เดน: ลดลงอย่างสม่ำเสมอในโรคเบสต์ทุกชนิด (≤1.5) ในโรคนี้ เกือบ 100% มีความผิดปกติของ EOG ทำให้เป็นการตรวจที่ชี้ขาดในการวินิจฉัย การรวมกับ ERG ปกติเป็นลักษณะเฉพาะ ใน ARB จุดสูงสุดของแสงใน EOG จะหายไป

OCT/FAF

OCT: ประเมินตำแหน่งและองค์ประกอบของรอยโรค มีประโยชน์ในการจำแนกชนิดของรอยโรค (แบบไข่แดง/แบบผสม/SRF/ฝ่อ) การทำลาย EZ สัมพันธ์กับการสูญเสียการมองเห็นมากที่สุด FAF: ตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของการเรืองแสงเองตามระยะของโรค

OCTA

การตรวจหา MNV: ความสามารถในการตรวจหา MNV เหนือกว่า FA/ICGA ตรวจพบ NV ชนิดไม่มีการรั่ว (เงียบ) ได้ด้วย OCTA เท่านั้น หลังจากการนำ OCTA มาใช้ ความชุกของ MNV ได้รับการปรับเพิ่มขึ้นสูงถึง 65%

รายละเอียดของการตรวจแต่ละชนิดมีดังต่อไปนี้

EOG: ผิดปกติอย่างสม่ำเสมอในโรคเบสต์ทุกชนิด โดยมีอัตราส่วนอาร์เดน (อัตราส่วนศักย์ไฟฟ้าในการปรับสว่าง/มืด) ≤1.5 ^{5), 9)} ใน arBVMD มีรายงานอัตราส่วนอาร์เดน 1.52/1.59 ⁵⁾ ในกรณีที่มี MNV มีรายงานอัตราส่วนอาร์เดน 1.1 ⁸⁾ ใน ARB จุดสูงสุดของแสงจะหายไปเอง ⁹⁾
คลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG): ใน BVMD โดยพื้นฐานแล้วปกติ ⁹⁾ ERG ลานสายตาปกติสะท้อนถึงความผิดปกติเฉพาะของ RPE (จอตาส่วนปลายไม่ได้รับผลกระทบ) ใน ARB ปกติถึงผิดปกติเล็กน้อย ⁹⁾ การแยกกันระหว่าง EOG ผิดปกติและ ERG ปกติเป็นรูปแบบทางไฟฟ้าสรีรวิทยาที่มีลักษณะเฉพาะของโรคเบสต์
การตรวจทางพันธุกรรม: การวิเคราะห์ยีน BEST1 สามารถวินิจฉัยได้อย่างแน่นอน ^{6), 9)} ดำเนินการร่วมกับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม การค้นหายีนอื่นนอกเหนือจาก BEST1 (PRPH2, IMPG1, IMPG2, THRB) ก็มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค
OCTA: เหนือกว่า FA และ ICGA ในการตรวจหา MNV (เส้นเลือดใหม่ในจุดรับภาพ) ⁴⁾ และมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างระหว่าง MNV ชนิดมีการรั่วและไม่มีการรั่ว (เงียบ) ⁴⁾ ด้วยการแพร่หลายของ OCTA การประมาณความชุกของ MNV ได้รับการปรับเพิ่มขึ้นสูงถึง 65% ¹⁾

Q การตรวจใดที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย?

ในโรคเบสโทรฟิโนพาธีทุกชนิด พบว่าอัตราส่วน Arden ใน EOG ลดลง (≤1.5) อย่างสม่ำเสมอ และการรวมกับ ERG แบบเต็มลานตาที่ปกติเป็นลักษณะเฉพาะ เนื่องจากความผิดปกติของ EOG พบได้เกือบ 100% ในโรคนี้ การตรวจนี้จึงเป็นการตรวจที่ชี้ขาดในการวินิจฉัย การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการตรวจยีน BEST1 OCTA มีประโยชน์มากที่สุดในการตรวจหา MNV ที่เกิดร่วม และยังสามารถตรวจพบ NV ที่ไม่แสดงอาการได้

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ BVMD และเบสโทรฟิโนพาธี การรักษาหลักคือการรักษาตามอาการและการดูแลผู้ที่มีสายตาเลือนราง เป้าหมายหลักของการรักษาคือการตรวจพบและจัดการภาวะแทรกซ้อน (โดยเฉพาะ CNV) ตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาการทำงานของการมองเห็น

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF เมื่อมีภาวะแทรกซ้อน CNV

เมื่อยืนยันว่ามี MNV ชนิดมีน้ำซึม (เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์) การรักษาด้วยยาต้าน VEGF เป็นข้อบ่งชี้ การรักษาด้วยยาต้าน VEGF เป็นทางเลือกสำหรับ CNV ที่เกิดขึ้นในระยะฝ่อ สำหรับ MNV ชนิดไม่มีน้ำซึม แนะนำให้สังเกตอาการโดยไม่รักษา เนื่องจากการรักษาอาจเร่งการเปลี่ยนแปลงแบบฝ่อ¹⁾

ผลการรักษาด้วยยาต้าน VEGF แสดงในตารางด้านล่าง

กรณี	ยา / จำนวนครั้ง	ผลลัพธ์
เด็กหญิงอายุ 12 ปี / เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์	เบวาซิซูแมบ	20/125 → 20/20⁶⁾
เด็กชายอายุ 12 ปี / MNV	รานิบิซูแมบ 2 ครั้ง	MNV ยุบตัวนาน 2 ปี⁸⁾
หญิงอายุ 28 ปี จอประสาทตาบวมชนิดซิสตอยด์	Aflibercept 3 ครั้ง	20/20 คงอยู่นาน 15 เดือน⁵⁾

รายงานที่น่าสนใจเป็นพิเศษคือกรณีที่เส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตาหดหายไปหลังการฉีด ranibizumab (0.5 มก./0.05 มล.) 2 ครั้ง และคงที่นาน 2 ปี⁸⁾ ในกรณีเดียวกันนี้ยังพบการหายไปชั่วคราวของคราบไข่แดงหลังการฉีด ranibizumab นี่เป็นรายงานแรก⁸⁾

สำหรับจอประสาทตาบวมชนิดซิสตอยด์ที่เกิดร่วมกับโรคจอตาเบสต์ การฟื้นฟูสายตาเป็น 20/20 ทำได้หลังการฉีด aflibercept 2.0 มก./0.05 มล. 3 ครั้ง และคงอยู่นาน 15 เดือน⁵⁾

การรักษาและการจัดการอื่นๆ

ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส: การรักษาด้วยยาหยอดตาเป็นเวลา 1 ปีสำหรับของเหลวใต้จอตาในโรคจอตาเบสต์ได้ถูกพยายาม แต่ไม่มีการปรับปรุง⁹⁾
การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ: การตรวจตาอย่างสม่ำเสมอรวมถึง OCTA มีความสำคัญต่อการตรวจพบเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตาชนิดไม่รั่วซึมหรือเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ตั้งแต่ระยะแรก
การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง: สำหรับผู้ป่วยที่สูญเสียการมองเห็นแบบก้าวหน้า การใช้แว่นขยาย แว่นกันแสง อุปกรณ์ช่วยการมองเห็น และการสนับสนุนทางสังคมมีความสำคัญ

การรักษาด้วย anti-VEGF สำหรับเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตาชนิดไม่รั่วซึม (อยู่เฉย) อาจเร่งการเปลี่ยนแปลงแบบฝ่อ จำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ¹⁾
เพื่อไม่ให้พลาดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ ควรติดตามผลทางจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอรวมถึง OCTA
ในโรคจอตาเบสต์ มีความเสี่ยงต่อโรคต้อหินมุมปิดเนื่องจากความยาวแกนตาสั้นลง ดังนั้นจำเป็นต้องประเมินความดันลูกตาและมุมช่องหน้าอย่างสม่ำเสมอ⁹⁾

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคทางสายตาไม่เลวร้ายนัก ในหลายกรณีสามารถรักษาระดับสายตาที่แก้ไขแล้ว 0.5 หรือดีกว่าในตาข้างใดข้างหนึ่ง และผู้ป่วยไม่น้อยที่สามารถรักษาการมองเห็นทางสังคมได้แม้จะถึงระยะฝ่อ อย่างไรก็ตาม หากเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ จะทำให้สายตาลดลงอย่างรวดเร็ว ดังนั้นการตรวจพบเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ตั้งแต่ระยะแรกผ่านการตรวจตาอย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญ

Q มีการรักษาหรือไม่? การบำบัดด้วยยีนเป็นไปได้หรือไม่?

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด การจัดการจะเน้นที่ภาวะแทรกซ้อน เมื่อเกิด CNV การรักษาด้วย anti-VEGF ได้ผลและมีรายงานว่าช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น สำหรับการบำบัดด้วยยีน การรักษาด้วยพาหะ AAV ในแบบจำลองสุนัขแสดงผลที่น่าทึ่ง และกำลังวางแผนการทดลองทางคลินิกระยะที่ 1/2 ดู หัวข้อ “งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

โครงสร้างและหน้าที่ของโปรตีน BEST1

Best1 เป็นโฮโมเพนทาเมอร์ที่อยู่บนเยื่อหุ้มเบโซแลเทอรัลของ RPE สร้างรูพรุนไอออนตรงกลาง⁹⁾ ทำหน้าที่เป็นช่องคลอไรด์ที่ถูกกระตุ้นด้วย Ca²⁺ (CaCC) เกี่ยวข้องกับการขนส่งไอออนและสมดุลของเหลวใน RPE⁹⁾

กลไกการกลายพันธุ์

กลไกการกลายพันธุ์ของ BVMD: กลไกเด่นเชิงลบ (dominant negative) โปรตีนกลายพันธุ์ยับยั้งการทำงานของ Best1 ปกติ ทำให้เกิดโรค⁹⁾
กลไกการกลายพันธุ์ของ ARB: ฟีโนไทป์ว่าง (สูญเสียการทำงาน) การสูญเสียการทำงานของทั้งสองอัลลีลทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่แตกต่างจาก BVMD⁹⁾

ความผิดปกติของรอยต่อระหว่าง RPE และเซลล์รับแสง

การศึกษาในแบบจำลองสุนัขแสดงให้เห็นว่าการพัฒนาไมโครวิลลี่ส่วนปลายของ RPE ที่ไม่สมบูรณ์ทำให้ไม่สามารถคลุมส่วนนอกของเซลล์รูปกรวยได้ ส่งผลให้เกิดการหลุดลอกขนาดเล็ก²⁾ การหลุดลอกขนาดเล็กนี้เปลี่ยนแปลงแบบพลวัตตามแสง โดยขยายตัวในที่สว่างและหดตัวในที่มืด²⁾

กลไกการสะสมของลิโปฟัสซิน

การสะสมของลิโปฟัสซินไม่ใช่ผลโดยตรงจากความผิดปกติของยีน BEST1 แต่เป็นผลจากการสูญเสียการยึดเกาะระหว่างเซลล์รับแสงและ RPE¹⁾ การสูญเสียการทำงานของปั๊มใน RPE เป็นแรงขับเคลื่อนหลักที่ส่งเสริมการสะสมของสารคล้ายไข่แดง¹⁾

กลไกการเกิด MNV (เส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา)

เชื่อว่าความเครียดเชิงกล การขาดเลือด และออกซิเดชันอย่างต่อเนื่องต่อเยื่อบรูชทำให้เกิดการผลิต VEGF นำไปสู่ MNV⁸⁾ MNV ชนิดมีน้ำซึมจะโตเร็ว ในขณะที่ MNV ชนิดไม่มีน้ำซึมจะดำเนินไปอย่างช้าๆ¹⁾

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาอื่นๆ

ความหนาของคอรอยด์: เพิ่มขึ้นในระยะที่มีการสะสมของไข่แดง และบางลงในระยะฝ่อ/พังผืด¹⁾
หลอดเลือดฝอยชั้นลึก (DCP): ความหนาแน่นของหลอดเลือดที่ลดลงสัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่รวดเร็ว¹⁾
หลอดเลือดฝอยคอรอยด์ (CC): ความเสียหายเริ่มต้นตั้งแต่ระยะก่อนแสดงอาการ¹⁾
รูจุดรับภาพทะลุตลอดความหนา: มีรายงานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก¹⁾
RPE เทียบกับเซลล์รับแสง: การศึกษาโดยใช้ AO-ICG แสดงให้เห็นว่าเซลล์ RPE ได้รับความเสียหายรุนแรงกว่าเซลล์รูปกรวย¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การบำบัดด้วยยีนโดยใช้เวกเตอร์ AAV

การวิจัยการบำบัดด้วยยีนโดยใช้แบบจำลองสุนัขที่เป็นโรคเบสต์มีความก้าวหน้าอย่างมาก

ในการศึกษาที่ใช้การบำบัดด้วยยีนด้วยเวกเตอร์ AAV2/2-hVMD2-cBEST1 ในแบบจำลองสุนัข BVMD รอยโรคในระยะหนองเทียมในช่องหน้าม่านตาหดตัวลงภายใน 2 สัปดาห์ และมีการยืนยันการฟื้นตัวของการสัมผัสระหว่าง RPE และเซลล์รับแสง รวมถึงการซ่อมแซมรอยต่อ²⁾ ผลการรักษาคงที่อย่างเสถียรนานกว่า 33 เดือน²⁾

จากผลลัพธ์นี้ ได้มีการวางแผนการทดลองทางคลินิกระยะที่ 1/2 ในมนุษย์²⁾ การบำบัดด้วยยีนในปัจจุบันยังอยู่ในระยะก่อนทางคลินิก และการประยุกต์ใช้ในมนุษย์ต้องรอผลการทดลองทางคลินิกในอนาคต

ความก้าวหน้าของเทคโนโลยี OCTA และการประเมินความชุกของ MNV ใหม่

ด้วยการแพร่หลายของ OCTA (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นสอดประสาน) ทำให้สามารถตรวจพบ MNV ชนิดอยู่เฉย (ไม่มีการรั่วซึม) ซึ่งยากต่อการตรวจพบด้วย FA หรือ ICGA แบบดั้งเดิม⁴⁾ ส่งผลให้ค่าประมาณความชุกของ MNV ในผู้ป่วยโรคเบสต์ถูกปรับเพิ่มขึ้นสูงถึง 65%¹⁾ ซึ่งเปลี่ยนแปลงความเข้าใจเกี่ยวกับประวัติธรรมชาติของโรคอย่างมีนัยสำคัญ

การค้นพบยีนก่อโรคใหม่

มีการรายงานว่าการกลายพันธุ์ในยีน THRB (ตัวรับฮอร์โมนไทรอยด์เบตา) ทำให้เกิดโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิด vitelliform ซึ่งเป็นความรู้ใหม่ที่สามารถอธิบายผู้ป่วยบางรายที่ไม่พบการกลายพันธุ์ของ BEST1³⁾ นอกจากนี้ยังพบว่าการกลายพันธุ์ของ IMPG2 สามารถทำให้เกิดทั้งฟีโนไทป์ ARB และ AVMD⁷⁾ ซึ่งเผยให้เห็นความหลากหลายของสาเหตุทางพันธุกรรม

การจัดตั้งการจำแนกรอยโรคด้วย OCT

การจำแนกชนิดของรอยโรคด้วย OCT (ชนิด vitelliform, ชนิดผสม, ชนิด SRF, ชนิดฝ่อ) ได้ถูกจัดระบบ¹⁾ และพื้นฐานสำหรับการทำนายการดำเนินโรคและการกำหนดข้อบ่งชี้ในการรักษากำลังถูกสร้างขึ้น ความสมบูรณ์ของโซน ellipsoid ของเซลล์รับแสง (EZ) ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยทำนายที่สำคัญที่สุดสำหรับพยากรณ์การมองเห็น¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Bianco L, Arrigo A, Antropoli A, et al. Multimodal imaging in Best Vitelliform Macular Dystrophy: Literature review and novel insights. Eur J Ophthalmol. 2024;34(1):39-51.
Aguirre GD, Beltran WA. Canine Best disease as a translational model. Eye (Lond). 2025;39:412-417.
Mahler EA, Moeller LC, Wall K, et al. Mutation of the Thyroid Hormone Receptor Beta Gene (THRB) Causes Vitelliform Macular Dystrophy with High Intrafamilial Variability. Genes. 2025;16:1240.
Mente J, Bari ME. Multimodal Imaging Characteristics of Quiescent Type 1 Neovascularization in Best Vitelliform Macular Dystrophy. Turk J Ophthalmol. 2021;51:188-191.
Albuainain A, Alhatlan HM, Alkhars W. A novel variant of autosomal recessive best vitelliform macular dystrophy and management of early-onset complications. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:159-163.
Hoyek S, Lin LY, Klofas Kozek L, et al. Bilateral consecutive choroidal neovascularization in Best vitelliform macular dystrophy. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;35(4):562-564.
Georgiou M, Chauhan MZ, Michaelides M, et al. IMPG2-associated unilateral adult onset vitelliform macular dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101699.
Fayed A. Temporary Vitelliform Regression After Intravitreal Ranibizumab Injection for Macular Neovascularization Complicating Best Disease. Int Med Case Rep J. 2022;15:593-598.
Haque OI, Chandrasekaran A, Nabi F, et al. A novel compound heterozygous BEST1 gene mutation in two siblings causing autosomal recessive bestrophinopathy. BMC Ophthalmol. 2022;22:493.
Morda D, et al. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101405.