โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดนอร์ทแคโรไลนา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดนอร์ทแคโรไลนา (NCMD) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของการสร้างจอประสาทตา โดยมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนท์
• สาเหตุหลักคือการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอที่ไม่เข้ารหัสในตำแหน่งยีน MCDR1 บนโครโมโซมที่ 6 และการควบคุมยีน PRDM13 ที่ผิดปกติมีส่วนเกี่ยวข้อง
• รอยโรคเป็นมาแต่กำเนิดและสมมาตรทั้งสองข้าง โดยพื้นฐานแล้วไม่มีการดำเนินโรค
• ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยไม่มีอาการ และการมองเห็นมักดีกว่าที่คาดการณ์จากความรุนแรงของสิ่งที่พบ
• การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาทั้งลานสายตาและการมองเห็นสีที่ปกติมีประโยชน์ในการแยกโรคจากโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมอื่นๆ
• เมื่อเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNVM) จะทำให้การมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป
• ไม่มีการรักษาที่ได้ผลแบบรากเหง้า การรักษาหลักคือการให้ยา anti-VEGF สำหรับ CNVM และการดูแลผู้ที่มีสายตาเลือนราง

1. โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดนอร์ทแคโรไลนาคืออะไร

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดนอร์ทแคโรไลนา (NCMD) เป็นหนึ่งในโรคจอประสาทตาเสื่อม ซึ่งเป็นกลุ่มโรคความเสื่อมของจอประสาทตาและคอรอยด์ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมซึ่งส่งผลต่อจอประสาทตาเป็นหลัก เป็นความผิดปกติของจอประสาทตาที่มีมาแต่กำเนิด ไม่มีการดำเนินโรค ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant และมีการแสดงออกสมบูรณ์

ประวัติและการตั้งชื่อ

รายงานครั้งแรกเมื่อประมาณ 50 ปีก่อนในครอบครัวใหญ่ในรัฐนอร์ทแคโรไลนา เริ่มแรก Lefler, Wadsworth และ Sidbury บรรยายว่าเป็น “จอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรมและกรดอะมิโนในปัสสาวะ” อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์กับกรดอะมิโนในปัสสาวะไม่สอดคล้องกัน และชื่อ “กลุ่มอาการ” กลายเป็นสิ่งที่ผิด ต่อมา Small ได้ประเมินฟีโนไทป์ของครอบครัวเดียวกันอีกครั้ง และได้รับการตั้งชื่อว่า “โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดนอร์ทแคโรไลนา” ใน Atlas of Macular Diseases ของ Gass เนื่องจากผลกระทบจากผู้ก่อตั้ง

ระบาดวิทยา

ถือเป็นโรคหายาก แต่มีรายงานมากกว่า 50 ครอบครัวทั่วโลก ครอบครัวที่ได้รับผลกระทบได้รับการยืนยันในสหรัฐอเมริกา ยุโรป อเมริกากลาง ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ เกาหลี ตุรกี และจีน และชื่อ “นอร์ทแคโรไลนา” ไม่ได้จำกัดทางภูมิศาสตร์

ชื่ออื่น

รู้จักกันในชื่อต่อไปนี้ด้วย:

• Lefler-Wadsworth-Sidbury syndrome
• โรคจอประสาทตาส่วนโฟเวียเสื่อมชนิดเด่นที่ดำเนินโรค
• จอประสาทตาเสื่อมชนิดวงแหวนของเซลล์เม็ดสี (CAPED)

CAPED และ “จอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อมชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น (ADCPECD)” ต่อมาได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นสาขาครอบครัวของครอบครัว NCMD ดั้งเดิม

Q NCMD พบได้น้อยเพียงใด?

A

มีรายงานมากกว่า 50 ครอบครัวทั่วโลก ได้รับการยืนยันในพื้นที่กว้างไม่เพียงแต่ในสหรัฐอเมริกา แต่ยังรวมถึงยุโรป เอเชีย และโอเชียเนีย และไม่ใช่โรคที่จำกัดอยู่เฉพาะที่ตามชื่อ “นอร์ทแคโรไลนา”

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ของ NCMD แตกต่างกันอย่างมากตามความรุนแรงของรอยโรค

• ไม่มีอาการ: ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยไม่มีอาการที่รับรู้ได้
• การมองเห็นส่วนกลางบกพร่องเล็กน้อย: พบในอีกหนึ่งในสาม
• การมองเห็นส่วนกลางบกพร่องเล็กน้อยถึงปานกลาง: พบในอีกหนึ่งในสาม
• การมองเห็นส่วนกลางบกพร่องรุนแรง: เกิดขึ้นในบางกรณี ซึ่งมักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของ CNVM

ความคมชัดของการมองเห็นมักจะดีกว่าที่คาดการณ์จากลักษณะของรอยโรค มีตั้งแต่ 20/20 (1.0) ถึงน้อยกว่า 20/400 (0.05) เว้นแต่จะเกิด CNVM โดยทั่วไปจะคงที่ตลอดชีวิต การมองเห็นสีมักปกติ

ผลการตรวจทางคลินิก

มีความหลากหลายทางฟีโนไทป์อย่างมากในรอยโรคจุดรับภาพ รอยโรคเป็นมาแต่กำเนิดและสมมาตรทั้งสองข้าง โดยทั่วไปจำแนกเป็นเกรด 1-3

เกรด 1

ดรูเซนส่วนกลาง: คราบสีขาวเหลืองขนาดเล็กถึงปานกลางกระจายอยู่ตรงกลาง

การมองเห็น: มักคงที่ค่อนข้างดี

เกรด 2

ดรูเซนที่รวมตัวกันและรอยโรคแบบไข่แดง: ดรูเซนรวมตัวกันเป็นรอยโรคแบบไข่แดง (vitelliform) ตรงกลาง

การมองเห็น: อาจมีการลดลงเล็กน้อย

เกรด 3

รอยโรคคล้ายคอโลโบมา: ข้อบกพร่องส่วนกลางขนาดใหญ่ที่มีการฝ่อลึกลงไปทางคอรอยด์หรือตาขาว มักมีพังผืดใต้จอประสาทตาล้อมรอบ

การมองเห็น: ดูรุนแรงแต่บางรายยังคงรักษาไว้ที่ 20/40 (0.5)

รอยโรคคล้ายคอโลโบมาเกรด 3 มักมีศูนย์กลางอยู่ทางด้านขมับของจอประสาทตาเล็กน้อย ดังนั้นผู้ป่วยบางรายอาจดูเหมือนตาเหล่เมื่อปรับการจ้อง

เหตุผลที่การมองเห็นยังคงดีแม้ในเกรด 3

รอยโรคคล้ายคอโลโบมามักมีศูนย์กลางอยู่ทางด้านขมับของจอประสาทตา และส่วนหนึ่งของรอยบุ๋มจอประสาทตาอาจยังคงอยู่ ความไม่สอดคล้องระหว่างความรุนแรงภายนอกกับการทำงานทางการมองเห็นจริงเป็นลักษณะเฉพาะของ NCMD

Q NCMD เป็นโรคที่ดำเนินไปหรือไม่?

A

รอยโรคที่จอประสาทตาใน NCMD เป็นมาแต่กำเนิดและโดยพื้นฐานแล้วไม่ดำเนินไป หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนของ CNVM การมองเห็นมักคงที่ตลอดชีวิต อย่างไรก็ตาม หากเกิด CNVM อาจทำให้การมองเห็นลดลงอย่างต่อเนื่อง (ดูหัวข้อ «การรักษามาตรฐาน»)

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

NCMD เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของพัฒนาการจอประสาทตาที่เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม

ตำแหน่งยีนและยีนก่อโรค

ตำแหน่งยีนหลักสองตำแหน่งเกี่ยวข้องกับ NCMD

• ตำแหน่ง MCDR1 (โครโมโซม 6): พบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เกิดจากการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอที่ไม่เข้ารหัสบริเวณตำแหน่งจับ DNase1 ที่ไวสูงเหนือยีน PRDM13 ซึ่งเชื่อว่าทำให้เกิดการควบคุมยีน PRDM13 ผิดปกติผ่านการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโครมาติน
• ตำแหน่ง MCDR3 (โครโมโซม 5): เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของบริเวณที่มียีน IRX1

ผลิตภัณฑ์ของยีน PRDM13 เป็นปัจจัยถอดรหัสที่แสดงออกในจอประสาทตาที่กำลังพัฒนา (โดยเฉพาะเซลล์อะแมครีน) ผลิตภัณฑ์ของยีน IRX1 ก็เป็นปัจจัยถอดรหัสที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาเช่นกัน แต่ไม่ได้จำกัดเฉพาะระบบประสาท

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์แบบสมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม มีความหลากหลายในการแสดงออกของฟีโนไทป์สูง โดยมีความรุนแรงตั้งแต่เกรด 1 ถึงเกรด 3 แม้ในครอบครัวเดียวกัน

เกี่ยวกับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

เนื่องจาก NCMD ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ บุตรของผู้ป่วยมีโอกาส 50% ที่จะได้รับยีนกลายพันธุ์ การตรวจสมาชิกในครอบครัวอาจพบผู้ป่วยที่ไม่รุนแรง ซึ่งอาจช่วยในการวินิจฉัย โปรดปรึกษาสถานพยาบาลเฉพาะทางเพื่อรับคำปรึกษาทางพันธุกรรม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

วินิจฉัยทางคลินิกจากรอยโรคแต่กำเนิดลักษณะเฉพาะที่สมมาตรทั้งสองข้างในจอประสาทตาและประวัติครอบครัว การตรวจสมาชิกครอบครัวคนอื่นอาจเผยให้เห็นความหลากหลายของการแสดงออกของฟีโนไทป์ ทำให้การวินิจฉัยง่ายขึ้น

สำหรับการวินิจฉัยจอประสาทตาเสื่อม การตรวจต่อไปนี้มีประโยชน์: การตรวจวัดสายตา การตรวจลานสายตา การตรวจอวัยวะภายในลูกตา การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน การเรืองแสงเองของอวัยวะภายในลูกตา OCT รวมถึงการตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา (ERG, EOG)

การตรวจอวัยวะภายในลูกตาและการตรวจภาพ

• การตรวจอวัยวะภายในลูกตาและการถ่ายภาพอวัยวะภายในลูกตา: ยืนยันรอยโรคจอประสาทตาเกรด 1 ถึง 3
• การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): แสดงการเรืองแสงมากเกินไปเนื่องจากข้อบกพร่องแบบหน้าต่างในรอยโรค สามารถประเมินการมีอยู่ของ CNVM ที่ทำงานอยู่ได้
• การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICG): มีประโยชน์ในการตรวจหา CNVM
• การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT): ประเมินการเสื่อมและฝ่อของชั้นนอกของจอประสาทตาและเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (RPE) ในระดับที่ 3 มีการเสื่อมอย่างรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอประสาทตา

การตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา

การตรวจ	ผลการตรวจใน NCMD	ความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลานสายตา	ปกติโดยทั่วไป	มีประโยชน์ในการแยกจากโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมอื่นๆ
EOG	ปกติโดยทั่วไป	มีประโยชน์ในการแยกจากโรคเบสท์

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลานสายตาที่ปกติเป็นผลการตรวจที่สำคัญในการแยก NCMD ออกจากโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมอื่นๆ เช่น จอประสาทตาเสื่อมชนิดรูปกรวยและโรคสตาร์การ์ดท์

โดยทั่วไป EOG ปกติ แต่มีรายงานผู้ป่วยที่มีคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาปกติแต่อัตราส่วนอาร์เดนลดลงผิดปกติ ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาปกติและ EOG ผิดปกติถือเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเบสท์ แต่ควรสังเกตว่าอาจพบผลการตรวจที่คล้ายกันในบางกรณีของ NCMD

การวินิจฉัยระดับโมเลกุล

การวินิจฉัยทางคลินิกสามารถยืนยันได้โดยการหาลำดับดีเอ็นเอของตำแหน่ง MCDR1 (โครโมโซม 6) และตำแหน่ง MCDR3 (โครโมโซม 5) อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถแยก NCMD ออกได้แม้ว่าจะไม่พบการกลายพันธุ์ที่ทราบก็ตาม ห้องปฏิบัติการเอกชนส่วนใหญ่สำหรับโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมจะตรวจเฉพาะตำแหน่ง MCDR1 เท่านั้น ไม่ใช่ MCDR3

การวินิจฉัยแยกโรค

• โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดไข่แดง (โรคเบสท์): ความผิดปกติของ EOG (อัตราส่วน Arden ลดลง) พบได้เกือบ 100% ในโรคเบสท์ ใน NCMD มักปกติ
• โรคท็อกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิด: มักเป็นข้างเดียว รูปร่างของแผลเป็นคอริโอเรตินาแตกต่างกัน
• จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD): เกิดในวัยสูงอายุ ในขณะที่ NCMD เป็นแต่กำเนิด
• จอประสาทตารูปตอร์ปิโด: รอยโรคสีจางรูปไข่ที่จอประสาทตา
• โรคเซลล์รูปกรวยเสื่อม: คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแสดงการตอบสนองของเซลล์รูปกรวยลดลง ใน NCMD คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาปกติ

Q จะแยก NCMD และโรคเบสท์อย่างไร?

A

ในโรคเบสท์ อัตราส่วน Arden ใน EOG ลดลงผิดปกติเกือบ 100% ใน NCMD EOG มักปกติ นอกจากนี้ โรคเบสท์มีลักษณะรอยโรคสีเหลืองนูนเหมือนไข่แดงที่จอประสาทตา และผลการตรวจเปลี่ยนแปลงตามระยะของโรค NCMD โดยพื้นฐานแล้วไม่ลุกลาม และคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาทั้งลานปกติ ซึ่งมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ NCMD การรักษามุ่งเน้นไปที่การรักษาตามอาการสำหรับภาวะแทรกซ้อนของ CNVM และการดูแลผู้มีสายตาเลือนราง

การติดตามผล

การติดตามการเกิด CNVM อย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งสำคัญ มีการประเมินเป็นระยะด้วย OCT และการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน

การรักษาหลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNVM)

เมื่อมี CNVM การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตาได้ผลดี สำหรับ CNVM ที่รอยบุ๋มจอตา ให้ยับยั้ง VEGF โดยการฉีดเข้าแก้วตา

การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง

สำหรับกรณีที่การมองเห็นลดลงเรื่อยๆ ให้การสนับสนุนด้วยการแก้ไขค่าสายตาและอุปกรณ์ช่วยสายตาเลือนราง (เช่น แว่นขยาย เครื่องอ่านหนังสือขยาย) การผ่าตัดต้อกระจกก็พิจารณาตามสภาพของดวงตา

การตรวจพบ CNVM ตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ

สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลงเรื่อยๆ ใน NCMD คือภาวะแทรกซ้อนจาก CNVM หากรู้สึกว่าภาพบิดเบี้ยวหรือการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที การตรวจตาเป็นประจำเพื่อตรวจหา CNVM ตั้งแต่เนิ่นๆ และเริ่มการรักษาเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการมองเห็น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

NCMD เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของพัฒนาการของจุดรับภาพ และแก่นของพยาธิวิทยาคือความผิดปกติในกระบวนการพัฒนาของจอประสาทตาส่วนประสาทเนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน

ตำแหน่งยีน MCDR1 และ PRDM13

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการกลายพันธุ์ที่ตำแหน่ง MCDR1 บนโครโมโซมคู่ที่ 6 การกลายพันธุ์อยู่ที่ตำแหน่งจับกับ DNase1 ที่มีความไวสูง (DNA ที่ไม่เข้ารหัส) ซึ่งอยู่เหนือยีน PRDM13 มีการเสนอว่าการกลายพันธุ์นี้เปลี่ยนแปลงโครงสร้างโครมาทินและรบกวนการควบคุมการถอดรหัสของยีน PRDM13

ผลิตภัณฑ์ของยีน PRDM13 เป็นปัจจัยการถอดรหัสที่แสดงออกในจอประสาทตาส่วนประสาทที่กำลังพัฒนา โดยเฉพาะที่รู้จักกันดีคือแสดงออกในเซลล์อะแมครีน มีรายงานความผิดปกติของคลื่นออสซิลเลชันที่สอดคล้องกับความผิดปกติของเซลล์อะแมครีน แต่คำจำกัดความของช่วงปกติยังไม่ได้รับการกำหนดอย่างเพียงพอ

ตำแหน่งยีน MCDR3 และ IRX1

ตำแหน่ง MCDR3 บนโครโมโซมคู่ที่ 5 ก็ถูกชี้ว่าเป็นสาเหตุอีกประการหนึ่ง มีการค้นพบบริเวณที่ซ้ำกันซึ่งมียีน IRX1 และผลิตภัณฑ์ของยีนนี้เป็นปัจจัยการถอดรหัสที่เกี่ยวข้องกับพัฒนาการ แต่ไม่ได้จำกัดเฉพาะระบบประสาท

กลไกการเกิดจอประสาทตาเสื่อม

มีทฤษฎีว่าการกลายพันธุ์เหล่านี้เปลี่ยนแปลงการพับของโครมาทินและทำให้เกิดความแปรผันของโครงสร้าง แต่กลไกโดยละเอียดที่นำไปสู่จอประสาทตาเสื่อมยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

Q ในบางกรณีอาจไม่พบยีนก่อโรค NCMD หรือไม่?

A

ไม่สามารถแยก NCMD ออกได้แม้ว่าจะตรวจไม่พบการกลายพันธุ์ที่ทราบ (ตำแหน่ง MCDR1 และ MCDR3) การตรวจทางพันธุกรรมเชิงพาณิชย์มักครอบคลุมเฉพาะตำแหน่ง MCDR1 และอาจตรวจไม่พบตำแหน่ง MCDR3 หรือการกลายพันธุ์ที่ไม่ทราบ การวินิจฉัยทำโดยการรวมผลการตรวจทางคลินิกและประวัติครอบครัว

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Small KW, DeLuca AP, Whitmore SS, et al. North Carolina Macular Dystrophy Is Caused by Dysregulation of the Retinal Transcription Factor PRDM13. Ophthalmology. 2016;123(1):9-18. PMID: 26507665
2. Cipriani V, Silva RS, Arno G, et al. Duplication events downstream of IRX1 cause North Carolina macular dystrophy at the MCDR3 locus. Sci Rep. 2017;7(1):7512. PMID: 28790370
3. Khurana RN, Sun X, Pearson E, et al. A reappraisal of the clinical spectrum of North Carolina macular dystrophy. Ophthalmology. 2009;116(10):1976-1983. PMID: 19616854
4. Green DJ, Lenassi E, Manning CS, et al. North Carolina Macular Dystrophy: Phenotypic Variability and Computational Analysis of Disease-Associated Noncoding Variants. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(7):16. PMID: 34125159
5. Birtel J, Gliem M, Herrmann P, et al. North Carolina macular dystrophy shows a particular drusen phenotype and atrophy progression. Br J Ophthalmol. 2022;106(9):1269-1273. PMID: 33785507
6. Diaz A, Hartung KJ, Small K. North Carolina Macular Dystrophy. Adv Exp Med Biol. 2025. PMID: 40736823