โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลาย

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลวดลาย (Pattern Dystrophy) เป็นคำรวมสำหรับโรคจุดรับภาพทางพันธุกรรมที่มีการสะสมของลิโปฟัสซินในเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE)
สาเหตุหลักคือการกลายพันธุ์ของยีน PRPH2 (peripherin) แต่ยีนอื่นๆ เช่น BEST1 และ IMPG1/2 ก็เกี่ยวข้องด้วย
ความชุกประมาณ 1/7,400–8,200 และมักเริ่มมีอาการในช่วงอายุ 50–70 ปี ¹⁾
แบ่งเป็น 5 ชนิดย่อย (AOFVD, แบบผีเสื้อ, แบบร่างแห, แบบคล้าย Stargardt และแบบผง)
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่ หลอดเลือดคอรอยด์งอกใหม่ (CNV) และจอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่ (GA) ซึ่งเกิดขึ้นร้อยละ 2.1–11.7 และ 21.3–26.9 ตามลำดับ ¹⁾
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด ในกรณีที่มี CNV การรักษาด้วยยาต้าน VEGF ได้ผล โดยป้องกันการสูญเสียการมองเห็น ≥3 แถวในร้อยละ 87.5 ของผู้ป่วย ¹⁾
การแยกโรคทางคลินิกจากจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD) และโรคเบสท์ (Best disease) มีความสำคัญ

1. โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลวดลายคืออะไร

โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลวดลาย (Pattern Dystrophies of the RPE) เป็นคำรวมสำหรับโรคจุดรับภาพเสื่อมทางพันธุกรรมที่มีลักษณะการสะสมของลิโปฟัสซินในเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) ทำให้เกิดรอยโรคแบบลวดลายสีเหลืองถึงเทาเหลืองที่มีลักษณะเฉพาะ

ความชุกประมาณ 1/7,400–8,200 ¹⁾ มักเริ่มมีอาการในช่วงอายุ 50–70 ปี โดยร้อยละ 57–66 เป็นผู้หญิง ¹⁾ มักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ (AD) แต่ก็พบเป็นประปรายได้

ชนิดย่อยแบ่งเป็น 5 ประเภทหลัก โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบไข่แดงที่เริ่มในผู้ใหญ่ (AOFVD) พบบ่อยที่สุดและมีการศึกษามากที่สุด

AOFVD

โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบไข่แดงที่เริ่มในผู้ใหญ่: ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด ก่อให้เกิดรอยโรคแบบไข่แดงกลมสีเทาเหลืองที่จุดรับภาพ

4 ระยะของโรค: ระยะก่อนไข่แดง → ระยะไข่แดง → ระยะหนองเทียม → ระยะฝ่อ ¹⁾

จอประสาทตาเสื่อมรูปผีเสื้อ

Butterfly-shaped dystrophy: รูปแบบเม็ดสีคล้ายปีกผีเสื้อที่จุดภาพชัด

ลักษณะ: การสะสมเม็ดสีเหลือง ส้ม ดำ ที่ระดับ RPE เรียงตัวเป็นรูปผีเสื้อ

จอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห

Reticular dystrophy: การเรียงตัวของเม็ดสีแบบตาข่าย เกี่ยวข้องกับ Sjögren-Larsson syndrome

Benign concentric annular MD: ชนิดย่อยที่หายาก มีรูปแบบวงแหวนศูนย์กลางร่วม

อื่นๆ

จอประสาทตาเสื่อมคล้าย Stargardt: ลักษณะจอตาคล้ายโรค Stargardt แต่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ AD

จอประสาทตาเสื่อมแบบผง (Fundus pulverulentus): การเปลี่ยนแปลงเม็ดสีละเอียดคล้ายผงที่จุดภาพชัด

Q จอประสาทตาเสื่อมแบบลายทำให้ตาบอดหรือไม่?

ในหลายกรณี การมองเห็นยังคงดีค่อนข้างนาน แต่หากเกิด CNV (เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์) หรือฝ่อแบบแผนที่ การมองเห็นจะแย่ลง การติดตามผลเป็นประจำสำคัญ รายละเอียดดู «การรักษามาตรฐาน»

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการค่อนข้างเล็กน้อยและดำเนินไปอย่างช้าๆ

ภาพบิดเบี้ยว (Metamorphopsia): หนึ่งในอาการเริ่มแรกที่พบบ่อย เกิดจากความผิดปกติของ RPE ที่ส่งผลต่อเซลล์รับแสง
สายตาลดลงเล็กน้อย: ในระยะเริ่มแรก การมองเห็นมักยังคงปกติ อาจลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อมี CNV หรือฝ่อร่วม
จุดบอดกลาง (Central scotoma): ปรากฏเมื่อความผิดปกติของ RPE ที่รอยบุ๋มจอประสาทตาดำเนินไปมาก
ความผิดปกติของการมองเห็นสี: อาจเกิดขึ้นเนื่องจากการทำงานของจอประสาทตาลดลง
ความผิดปกติของการมองเห็นในเวลากลางคืน: มีรายงานในบางชนิดย่อย

อาการแสดงทางคลินิก

การแบ่งระยะของ AOFVD แบ่งเป็น 4 ระยะ ¹⁾ ด้านล่างนี้คือลักษณะของแต่ละระยะ

ระยะ	ชื่อ	ลักษณะสำคัญ
ระยะที่ 1	ก่อนระยะไข่แดง	จุดเรืองแสงสูงใน FAF, OCT ปกติถึงเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย
ระยะที่ 2	ระยะไข่แดง	รอยโรคกลมสีเทาเหลืองสม่ำเสมอ, เรืองแสงสูงชัดเจนใน FAF
ระยะที่ 3	ระยะเทียมหนอง	การกลายเป็นของเหลวและการแยกชั้นของสารคล้ายไข่แดง
ระยะที่ 4	ระยะฝ่อ	การฝ่อของ RPE และเซลล์รับแสง, การฝ่อแบบแผนที่

ใน AOFVD ข้างเดียว มีรายงานความสัมพันธ์กับภาวะที่เกี่ยวข้องกับ pachychoroid โดยมีความหนาคอรอยด์ (SCT) 355–669 ไมโครเมตร ²⁾

Q รอยโรคสามารถเกิดได้เพียงข้างเดียวหรือไม่?

โดยปกติแล้วเป็นทั้งสองข้าง แต่ก็มีรายงาน AOFVD ข้างเดียว ในกรณีข้างเดียว มีข้อเสนอแนะว่าสัมพันธ์กับ pachychoroid (คอรอยด์หนา) และการแยกโรคจากโรค Best มีความสำคัญเป็นพิเศษ ²⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลวดลาย (Pattern dystrophy) ส่วนใหญ่เป็นโรคทางพันธุกรรม แต่ยีนก่อโรคมีความหลากหลาย และผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติครอบครัวก็ไม่พบได้ยาก

ยีนก่อโรคหลักแสดงไว้ด้านล่าง

PRPH2 (Peripherin/RDS): ยีนก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด พบการกลายพันธุ์ใน 2–18% ของผู้ป่วย ¹⁾ เข้ารหัสโปรตีนโครงสร้างของเยื่อหุ้มจานรับแสงส่วนนอกของเซลล์รับแสง
BEST1 (Bestrophin 1): หรือเรียกว่ายีน VMD2 เป็นยีนก่อโรค Best disease (จอประสาทตาเสื่อมแบบไข่แดง) และอาจแสดงฟีโนไทป์คล้าย AOFVD ¹⁾
IMPG1 และ IMPG2: เข้ารหัสโปรตีโอไกลแคนในเมทริกซ์ระหว่างเซลล์รับแสง แสดงฟีโนไทป์คล้ายกับการกลายพันธุ์ของ PRPH2 ¹⁾
ยีนอื่นๆ / ฟีโนคอปปี: ฟีโนไทป์คล้าย AOFVD อาจเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมหลายอย่าง การแยกโรคเบสท์ โรคสตาร์การ์ดท์ และอื่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾

เนื่องจากการกลายพันธุ์ของ PRPH2 ถูกระบุในเพียง 2-18% ของผู้ป่วยทั้งหมด ยีนก่อโรคจึงยังไม่ถูกระบุในหลายกรณี ¹⁾

โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลายมักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ โดยมีโอกาส 50% ที่จะถ่ายทอดจากพ่อแม่สู่ลูก หากมีสมาชิกในครอบครัวมีอาการคล้ายกัน โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและพิจารณาการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถทำได้ด้วยการตรวจอวัยวะรับภาพเป็นประจำ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลายขึ้นอยู่กับการรวมกันของลักษณะการตรวจอวัยวะรับภาพที่จำเพาะและการตรวจเสริมต่างๆ การแยกโรคจากจอประสาทตาเสื่อมตามอายุและโรคเบสท์เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด

วิธีการตรวจหลัก

การเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา (FAF): บริเวณที่มีการสะสมของลิโปฟัสซินจะแสดงการเรืองแสงสูง ทำให้สามารถประเมินขอบเขตและกิจกรรมของรอยโรค มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัย ¹⁾
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): มีประโยชน์ในการตรวจหาเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) และประเมินกิจกรรม รูปแบบการเรืองแสงผ่านและการปิดกั้นยืนยันสภาพ ¹⁾
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICGA): ใช้เพื่อประเมินหลอดเลือดคอรอยด์และความสัมพันธ์กับคอรอยด์หนา ¹⁾
การถ่ายภาพตัดขวางด้วยแสง (OCT): ประเมินโครงสร้างภาคตัดขวางของชั้นจอประสาทตา ยืนยันการแยกชั้นของสารคล้ายไข่แดง การฝ่อของ RPE และการเปลี่ยนแปลงของชั้นเซลล์รับแสง ¹⁾
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วย OCT (OCTA): สามารถตรวจหา CNV โดยไม่ต้องใช้สารทึบแสง ประเมิน CNV โดยการมีหรือไม่มีสัญญาณการไหล ¹⁾
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG): ในโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบลาย มักปกติหรือมีความผิดปกติเล็กน้อยเท่านั้น
การตรวจคลื่นไฟฟ้าตา (EOG): ในโรคเบสท์ แสดงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (อัตราส่วน Arden <1.5) แต่โดยปกติปกติใน AOFVD ^{1, 2)} ความแตกต่างนี้เป็นจุดแยกโรคที่สำคัญที่สุดจากโรคเบสท์

การตรวจพิเศษ

การถ่ายภาพหลายสเปกตรัม (MSI) มีประโยชน์ในการประเมินรอยโรค AOFVD สามารถประเมิน RPE และเซลล์รับแสงโดยละเอียดในช่วงความยาวคลื่น 550-850 นาโนเมตร และมีความเป็นเลิศในการระบุบริเวณที่ RPE ถูกทำลายซึ่งมีการสะท้อนสูงแบบเป็นก้อน ⁴⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคของจอประสาทตาเสื่อมแบบลายเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากการวินิจฉัยผิดพลาดอาจส่งผลกระทบอย่างมากต่อแผนการรักษา

โรค	จุดแยกหลัก	EOG
โรคเบสท์ (VMD2)	เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย, รอยโรคคล้ายไข่แดงชัดเจน	ลดลงอย่างชัดเจน
จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกที่สัมพันธ์กับอายุ	ผู้สูงอายุ, ดรูเซน	ปกติ
โรคสตาร์การ์ดท์	เกี่ยวข้องกับ ABCA4, มักเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย	ปกติถึงลดลง

Q โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพาทเทิร์น (Pattern dystrophy) แตกต่างจากโรคจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD) อย่างไร?

รอยโรคสีเหลืองเทาคล้ายไข่แดงใน AOFVD มีลักษณะคล้ายดรูเซนใน AMD จึงมักสับสน โดยเฉพาะในรายที่เริ่มมีอาการเมื่ออายุมาก ลักษณะเฉพาะของ AOFVD คือ EOG ปกติ มีประวัติครอบครัว และพบการเรืองแสงสูงแบบพาทเทิร์นที่ชัดเจนใน FAF ^{1, 2)}

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่根治 (แก้ที่ต้นเหตุ) สำหรับโรคพาทเทิร์นดิสโทรฟี เป้าหมายหลักของการรักษาคือการจัดการภาวะแทรกซ้อน (CNV และจอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่) และรักษาการทำงานของการมองเห็น

การรักษาเมื่อมีภาวะหลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV)

CNV เกิดร่วมใน 2.1–11.7% ของผู้ป่วย ¹⁾ การรักษาด้วยยาต้าน VEGF (เบวาซิซูแมบ, รานิบิซูแมบ, แอฟลิเบอร์เซปต์) เป็นทางเลือกหลักสำหรับ CNV

รายงานพบว่าการรักษาด้วยยาต้าน VEGF สามารถป้องกันการสูญเสียสายตา ≥3 แถวใน 87.5% ของผู้ป่วย ¹⁾

มีการรายงานว่าการรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) ไม่ได้ผลสำหรับ CNV ในพาทเทิร์นดิสโทรฟี ¹⁾

ใน AOFVD ที่มีรอยโรคคล้าย ePVAC มีรายงานว่าการตอบสนองต่อยาต้าน VEGF ไม่ดี มีการเสนอสมมติฐานการกดทับหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับ pachychoroid ³⁾

การจัดการจอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่ (GA)

GA พบใน 21.3–26.9% ของผู้ป่วย ¹⁾ ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่พิสูจน์แล้วว่าชะลอการดำเนินโรค การติดตามสังเกตเป็นหลัก

การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการมองเห็น

ในผู้ป่วยที่มีการมองเห็นลดลงมาก การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการมองเห็นระดับต่ำด้วยแว่นขยาย แว่นกันแสง และอุปกรณ์ช่วยสำหรับผู้บกพร่องทางการเห็นมีประโยชน์

มีรายงานว่า PDT ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับ CNV ในพาทเทิร์นดิสโทรฟี ¹⁾
ในกรณีที่มีจอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มจากการกดทับเชิงกล เช่น ที่เกี่ยวข้องกับ ePVAC ผลของการรักษาด้วย anti-VEGF อาจมีจำกัด ³⁾
ในระยะที่ลุกลามไปถึงจอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่ (geographic atrophy) ทางเลือกในการรักษาที่มีประสิทธิภาพมีจำกัด ดังนั้นการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอและการตรวจพบภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกพยาธิสภาพหลักของโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบแผนที่ (pattern dystrophy) คือการสะสมของลิโพฟัสซิน (lipofuscin) อย่างผิดปกติในเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดจอประสาทตา (RPE)

กลไกการสะสมลิโพฟัสซิน

ลิโพฟัสซินเป็นสารประกอบเชิงซ้อนของไขมันที่ถูกออกซิไดซ์และโปรตีนที่ RPE ไม่สามารถประมวลผลได้ในระหว่างกระบวนการรีไซเคิลส่วนนอกของเซลล์รับแสง โดยปกติจะสะสมตามอายุที่เพิ่มขึ้น แต่ในโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบแผนที่ การสะสมที่มากเกินไปเกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม

ผลกระทบของการกลายพันธุ์ของ PRPH2

PRPH2 (peripherin) เป็นโปรตีนเยื่อหุ้มเซลล์ที่แสดงออกที่ขอบของแผ่นดิสก์ของส่วนนอกของเซลล์รับแสง และรักษาความสมบูรณ์ของโครงสร้างแผ่นดิสก์ ความผิดปกติของ PRPH2 ทำให้เกิดการสร้างส่วนนอกของเซลล์รับแสงที่บกพร่องและเสื่อมลง เพิ่มภาระเมแทบอลิซึมต่อ RPE และส่งเสริมการสะสมของลิโพฟัสซิน ¹⁾

ผลกระทบของการกลายพันธุ์ของ BEST1 (เบสโทรฟิน 1)

BEST1 เป็นช่องคลอไรด์ที่ถูกกระตุ้นด้วยแคลเซียม (Ca²⁺) ซึ่งแสดงออกที่เยื่อหุ้มฐานของ RPE การกลายพันธุ์ทำให้สมดุลแคลเซียมใน RPE ผิดปกติ ส่งผลให้เกิดความผิดปกติในการฟาโกไซโทซิสของส่วนนอก การสะสมของลิโพฟัสซิน และการสร้างสารคล้ายไข่แดง ¹⁾

สมมติฐาน Pachychoroid และการกดทับหลอดเลือด

ในกรณี AOFVD ข้างเดียว พบว่าคอรอยด์หนา (pachychoroid) และมีการเสนอสมมติฐานว่าการกดทับของหลอดเลือดคอรอยด์ขัดขวางการไหลเวียนเลือดไปยัง RPE และเซลล์รับแสง ^{2, 3)} การวิเคราะห์ด้วย OCTA ยังรายงานความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในคอรอยด์ และความสัมพันธ์กับสเปกตรัมของโรคที่เกี่ยวข้องกับ pachychoroid กำลังได้รับความสนใจ ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การประเมินด้วยการถ่ายภาพหลายสเปกตรัม (MSI)

MSI เป็นเทคนิคที่ไม่รุกรานซึ่งถ่ายภาพเรตินาที่ช่วงความยาวคลื่นกว้าง 550-850 นาโนเมตร ในการประเมินรอยโรค AOFVD สามารถมองเห็นการเปลี่ยนแปลงของ RPE และความผิดปกติของเซลล์รับแสงที่ OCT จับได้ยาก

Yuan M และคณะ (2022) ทำ MSI ในตา AOFVD 3 ตา และระบุบริเวณที่ RPE ถูกทำลายซึ่งมีการสะท้อนแสงสูงแบบก้อนกลมเมื่อถ่ายภาพด้วยอินฟราเรด (850 นาโนเมตร) ⁴⁾ การถ่ายภาพที่ความยาวคลื่นสั้น (550 นาโนเมตร) แสดงขอบเขตของรอยโรคได้ชัดเจนยิ่งขึ้น และแสดงให้เห็นว่าสามารถทำแผนที่บริเวณที่สูญเสียการทำงานของ RPE ได้อย่างแม่นยำเมื่อเปรียบเทียบกับ FAF

การจำแนกระยะและการวินิจฉัยอัตโนมัติด้วย Deep Learning

การวิเคราะห์ด้วย AI บนภาพ OCT และ FAF กำลังก้าวหน้า กำลังมีการศึกษาการประยุกต์ใช้ในการระบุรอยโรค AOFVD อัตโนมัติ การจำแนกระยะ และการทำนายอัตราการลุกลามของฝ่อ และคาดว่าจะมีการตรวจสอบในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ ¹⁾

การค้นหายีนก่อโรคด้วยการหาลำดับเอ็กโซมทั้งหมด (WES)

ผู้ป่วยโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบแผน (pattern dystrophy) จำนวนมากยังไม่ทราบสาเหตุหลังจากการตรวจด้วยแผงยีนเป้าหมายแบบดั้งเดิม การวิเคราะห์ที่ครอบคลุมคาดว่าจะค้นพบยีนอื่นนอกเหนือจาก PRPH2 และฟีโนคอปปี ¹⁾ ซึ่งคาดว่าจะช่วยอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ได้

Q การบำบัดด้วยยีนจะเป็นไปได้ในอนาคตหรือไม่?

ในกรณีที่ระบุยีนก่อโรคได้ เช่น การกลายพันธุ์ของ PRPH2 การบำบัดด้วยการแทนที่ยีนโดยใช้ไวรัสที่เกี่ยวข้องกับอะดีโน (AAV) กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาในขั้นตอนการวิจัยพื้นฐาน อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่ถึงขั้นนำไปใช้ทางคลินิก และยังไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นการรักษามาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
Milan S, Pastore MR, Gaggino A, Rinaldi S, Tognetto D. Exudative perifoveal vascular anomalous complex (ePVAC) resembling lesion in a patient with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211. PMID: 39559550. PMCID: PMC11570888. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102211.
Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.