圖案狀營養不良

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 圖案狀營養不良是一組遺傳性黃斑疾病，其特徵是視網膜色素上皮（RPE）中脂褐素沉積。
• 主要由PRPH2（外周蛋白）基因突變引起，但BEST1、IMPG1/2等多個基因也參與其中。
• 患病率估計為1/7,4008,200，發病年齡多在5070歲。¹⁾
• 分為五種亞型：成人發病卵黃樣黃斑營養不良（AOFVD）、蝶形、網狀、Stargardt樣和粉末狀。
• 重要的併發症包括脈絡膜新生血管（CNV）和地圖狀萎縮（GA），發生率分別為2.111.7%和21.326.9%。¹⁾
• 目前尚無根治性治療方法。對於合併CNV的病例，抗VEGF治療有效，87.5%的病例可避免視力下降3行或以上。¹⁾
• 臨床上與年齡相關性黃斑變性（AMD）和Best病的鑑別很重要。

1. 什麼是圖案狀營養不良？

圖案狀營養不良（Pattern Dystrophies of the RPE）是一組遺傳性黃斑變性，由於視網膜色素上皮（RPE）中脂褐素沉積，呈現特徵性的黃色至灰黃色圖案狀病變。

患病率估計為1/7,4008,200。¹⁾ 發病年齡多在5070歲，女性佔57~66%。¹⁾ 常表現為體染色體顯性（AD）遺傳，但也有散發病例。

亞型大致分為以下五種。成人發病卵黃樣黃斑營養不良（AOFVD）最常見，研究也最深入。

AOFVD

成人發病卵黃樣黃斑營養不良：最常見的亞型。在黃斑部形成灰黃色圓形卵黃樣病變。

4個階段：卵黃前期→卵黃期→偽蓄膿期→萎縮期。¹⁾

蝶形失養症

蝶形失養症：黃斑部呈現蝴蝶翅膀狀的色素圖案。

特徵：RPE層的黃色、橙色和黑色素積聚呈蝶形排列。

網狀失養症

網狀失養症：呈現網狀色素排列。也與Sjögren-Larsson症候群相關。

良性同心環狀黃斑失養症：罕見亞型，表現為同心環狀圖案。

其他

Stargardt樣失養症：眼底表現類似Stargardt病，但為體染色體顯性遺傳。

粉末狀失養症（Fundus pulverulentus）：黃斑部可見細微的粉末狀色素變化。

Q 圖案失養症會導致失明嗎？

A

許多病例的視力能相對長期保持。但如果合併CNV（脈絡膜新生血管）或地圖狀萎縮，視力會進行性下降。定期追蹤很重要。詳情請參見「標準治療方法」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

症狀相對輕微，緩慢進展。

• 變視症（扭曲）：最早出現的主訴之一。由RPE功能障礙導致光感受器受損引起。
• 輕度視力下降：早期視力通常保持正常。合併CNV或萎縮時可迅速下降。
• 中心暗點：中心凹RPE損傷進展時出現。
• 色覺異常：可能因黃斑功能下降而發生。
• 夜間視力障礙：部分亞型有報告。

臨床所見

AOFVD的分期分為4個階段。¹⁾ 以下描述各期的特徵。

分期	名稱	主要所見
1期	卵黃前期	FAF高螢光點，OCT正常至輕度改變
2期	卵黃期	灰黃色圓形均質病變，FAF顯著高螢光
第3期	假性蓄膿期	卵黃樣物質液化與分層
第4期	萎縮期	RPE與感光細胞萎縮、地圖狀萎縮

在單側AOFVD中，已報告與脈絡膜厚度增加（SCT 355–669 μm）的厚脈絡膜相關病變有關聯。²⁾

Q 病變是否可能只出現在單眼？

A

通常為雙眼性，但也有單側AOFVD的報告。單側病例提示與厚脈絡膜（脈絡膜增厚）相關，與Best病的鑑別尤其重要。²⁾

3. 原因與風險因素

圖案狀營養不良主要是一種遺傳性疾病，但致病基因多樣，散發病例也不少見。

主要致病基因如下所示。

• PRPH2（peripherin/RDS）：最常見的致病基因。在2–18%的病例中發現突變。¹⁾ 編碼感光細胞外節盤膜的結構蛋白。
• BEST1（bestrophin 1）：也稱為VMD2基因。也是Best病（卵黃樣黃斑營養不良）的致病基因，有時呈現類似AOFVD的表現型。¹⁾
• IMPG1和IMPG2：編碼感光細胞間基質蛋白聚醣。呈現與PRPH2突變相似的表現型。¹⁾
• 其他基因/表型模擬：AOFVD樣表型可由多種基因異常引起。與Best病和Stargardt病的鑑別很重要。¹⁾

由於僅在2-18%的病例中發現PRPH2突變，許多病例的致病基因仍未確定。¹⁾

遺傳與家庭影響

圖案狀營養不良多為體染色體顯性遺傳，從父母遺傳給子女的機率為50%。如果家人有類似症狀，請考慮諮詢眼科專家和遺傳諮詢。定期眼底檢查可實現早期發現。

4. 診斷與檢查方法

圖案狀營養不良的診斷需結合特徵性眼底表現和各種輔助檢查。與年齡相關性黃斑部病變、Best病的鑑別是最重要的問題。

主要檢查方法

• 眼底自體螢光（FAF）：脂褐素沉積部位呈高螢光，可評估病變範圍和活動性。在診斷中起核心作用。¹⁾
• 螢光素眼底血管攝影（FA）：有助於檢測CNV和評估活動性。通過病變區的透見螢光和遮蔽螢光模式確認病情。¹⁾
• 靛氰綠血管攝影（ICGA）：用於評估脈絡膜血管及與厚脈絡膜的相關性。¹⁾
• 光學同調斷層掃描（OCT）：評估視網膜各層的橫斷面結構。確認卵黃樣物質的層分離、RPE萎縮和光感受器層變化。¹⁾
• OCT血管成像（OCTA）：無需顯影劑即可檢測CNV。通過血流訊號的有無評估CNV。¹⁾
• 視網膜電圖（ERG）：圖案狀營養不良通常正常或輕度異常。
• 眼電圖（EOG）：Best病顯著降低（Arden比<1.5），但AOFVD通常正常。^{1, 2)} 此差異是與Best病最重要的鑑別點。

特殊檢查

多光譜成像（MSI）對AOFVD的病變評估很有用。它可以在550–850 nm波段詳細評估RPE和感光細胞，並擅長識別具有結節狀高反射的RPE破壞區域。⁴⁾

鑑別診斷

圖案狀營養不良的鑑別診斷很重要，誤診會顯著影響治療策略。

疾病	主要鑑別點	EOG
Best病（VMD2）	年輕發病，明顯的卵黃樣病變	顯著降低
滲出型年齡相關性黃斑部病變	高齡，玻璃膜疣	正常
Stargardt病	ABCA4相關，常年輕發病	正常至降低

Q 圖案狀營養不良與年齡相關性黃斑部病變（AMD）有何不同？

A

AOFVD的灰黃色卵黃樣病變與年齡相關性黃斑部病變的玻璃膜疣相似，因此尤其在老年發病病例中容易混淆。EOG正常、有遺傳史、FAF顯示特徵性圖案狀高螢光是AOFVD的特點。^{1, 2)}

5. 標準治療方法

目前尚無針對圖案狀營養不良的根治性治療方法。治療的主要目的是處理併發症（CNV、地圖狀萎縮）並維持視功能。

合併脈絡膜新生血管（CNV）時的治療

CNV發生於2.1%至11.7%的病例中。¹⁾ 抗VEGF療法（貝伐珠單抗、雷珠單抗、阿柏西普等）是CNV的主要治療選擇。

據報導，抗VEGF療法可使87.5%的病例避免視力下降3行或以上。¹⁾

有報導稱，光動力療法（PDT）對圖案狀營養不良的CNV無效。¹⁾

在伴有滲出性中心凹周圍血管異常複合體（ePVAC）樣病變的AOFVD中，有病例報告顯示對抗VEGF療法反應不佳。有學者提出了厚脈絡膜相關血管壓迫假說。³⁾

地圖狀萎縮（GA）的管理

地圖狀萎縮見於21.3%至26.9%的病例。¹⁾ 目前尚無確切的治療方法可抑制其進展，基本以觀察為主。

視力復健

對於視力進行性下降的患者，使用放大鏡、遮光眼鏡和弱視輔助設備等進行低視力復健是有益的。

治療注意事項

• 有報導稱，PDT對圖案狀營養不良的CNV效果不充分。¹⁾
• 在伴有機械性壓迫（如ePVAC相關）引起的漿液性視網膜剝離的病例中，抗VEGF療法的效果可能有限。³⁾
• 在地圖狀萎縮進展階段，有效的治療手段匱乏，因此定期追蹤和早期發現併發症非常重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

圖案狀營養不良的核心病理是RPE中脂褐素的異常累積。

脂褐素累積的機制

脂褐素是視細胞外節回收過程中RPE未能完全處理的氧化脂質和蛋白質的複合物。正常老化也會累積，但在圖案狀營養不良中，由於遺傳因素導致過度累積。

PRPH2突變的影響

PRPH2（外周蛋白）是一種表現於光感受器外節盤膜邊緣的膜蛋白，維持盤結構的完整性。PRPH2功能異常導致光感受器外節發育不全和變性，增加RPE的代謝負荷，促進脂褐素累積。¹⁾

BEST1（Bestrophin 1）突變的影響

BEST1是表現於RPE基底側膜的Ca²⁺激活Cl⁻通道。突變導致RPE的Ca²⁺穩態受損，引起外節吞噬異常、脂褐素累積和卵黃樣物質形成。¹⁾

厚脈絡膜與血管壓迫假說

在單側AOFVD病例中觀察到厚脈絡膜（pachychoroid），有假說認為脈絡膜血管的壓迫損害了RPE和光感受器的血流。^{2, 3)} OCTA分析也報告了脈絡膜血流異常，其與厚脈絡膜相關疾病譜的關聯備受關注。¹⁾

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是提供給專家參考的未來醫療發展資訊。

多光譜成像（MSI）評估

MSI是一種非侵入性技術，使用550至850 nm的寬頻波長拍攝視網膜影像。在評估AOFVD病變時，它可以顯示OCT難以捕捉的RPE變化和感光細胞損傷的空間分佈。

Yuan M等人（2022）對三隻AOFVD眼睛進行MSI檢查，使用紅外線波長（850 nm）成像識別了伴有結節狀高反射的RPE破壞區域。⁴⁾ 短波長（550 nm）成像更清晰地描繪了病變範圍，與FAF對比可精確繪製RPE功能喪失區域。

基於深度學習的分期與自動診斷

基於AI的OCT和FAF影像分析正在進展中。研究正在探索其在AOFVD病變的自動識別、分期和萎縮進展速度預測中的應用，期待在大規模隊列中進行驗證。¹⁾

通過全外顯子組定序（WES）尋找致病基因

許多圖案狀營養不良病例通過傳統的目標基因面板檢測仍原因不明。全面分析有望推動對PRPH2以外的基因和表現型模擬的探索。¹⁾ 這也將有助於闡明基因型與表現型的關聯。

Q 基因治療將來可能實現嗎？

A

對於已確定致病基因（如PRPH2突變）的病例，使用腺相關病毒（AAV）的基因替代療法正在基礎研究階段進行探討。但目前尚未進入臨床應用，也未確立為標準治療。

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8. 參考文獻

1. Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
2. Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
3. Milan S, Pastore MR, Gaggino A, Rinaldi S, Tognetto D. Exudative perifoveal vascular anomalous complex (ePVAC) resembling lesion in a patient with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211. PMID: 39559550. PMCID: PMC11570888. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102211.
4. Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.