图案状营养不良

一目了然的要点

本疾病的要点

• 图案状营养不良是一组遗传性黄斑疾病，其特征是视网膜色素上皮（RPE）中脂褐素沉积。
• 主要由PRPH2（外周蛋白）基因突变引起，但BEST1、IMPG1/2等多个基因也参与其中。
• 患病率估计为1/7,4008,200，发病年龄多在5070岁。¹⁾
• 分为五种亚型：成人发病卵黄样黄斑营养不良（AOFVD）、蝶形、网状、Stargardt样和粉末状。
• 重要的并发症包括脉络膜新生血管（CNV）和地图状萎缩（GA），发生率分别为2.111.7%和21.326.9%。¹⁾
• 目前尚无根治性治疗方法。对于合并CNV的病例，抗VEGF治疗有效，87.5%的病例可避免视力下降3行或以上。¹⁾
• 临床上与年龄相关性黄斑变性（AMD）和Best病的鉴别很重要。

1. 什么是图案状营养不良？

图案状营养不良（Pattern Dystrophies of the RPE）是一组遗传性黄斑变性，由于视网膜色素上皮（RPE）中脂褐素沉积，呈现特征性的黄色至灰黄色图案状病变。

患病率估计为1/7,4008,200。¹⁾ 发病年龄多在5070岁，女性占57~66%。¹⁾ 常表现为常染色体显性（AD）遗传，但也有散发病例。

亚型大致分为以下五种。成人发病卵黄样黄斑营养不良（AOFVD）最常见，研究也最深入。

AOFVD

成人发病卵黄样黄斑营养不良：最常见的亚型。在黄斑部形成灰黄色圆形卵黄样病变。

4个阶段：卵黄前期→卵黄期→假性积脓期→萎缩期。¹⁾

蝶形营养不良

蝶形营养不良：黄斑部呈现蝴蝶翅膀样的色素图案。

特征：RPE水平的黄色、橙色和黑色素积聚呈蝶形排列。

网状营养不良

网状营养不良：呈现网状色素排列。也与Sjögren-Larsson综合征相关。

良性同心环状黄斑营养不良：一种罕见的亚型，表现为同心环状图案。

其他

Stargardt样营养不良：眼底表现类似Stargardt病，但为常染色体显性遗传。

粉末状营养不良（Fundus pulverulentus）：黄斑部可见细微的粉末状色素改变。

Q 图案营养不良会导致失明吗？

A

许多病例的视力能相对长期保持。但如果合并CNV（脉络膜新生血管）或地图状萎缩，视力会进行性下降。定期随访很重要。详情请参见“标准治疗方法”一节。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

症状相对较轻，缓慢进展。

• 视物变形（扭曲）：最早出现的主诉之一。由RPE功能障碍导致光感受器受损引起。
• 轻度视力下降：早期视力通常保持正常。合并CNV或萎缩时可迅速下降。
• 中心暗点：中心凹RPE损伤进展时出现。
• 色觉异常：可能因黄斑功能下降而发生。
• 夜间视力障碍：部分亚型有报道。

临床所见

AOFVD的分期分为4个阶段。¹⁾ 以下描述各期的特征。

分期	名称	主要所见
1期	卵黄前期	FAF高荧光点，OCT正常至轻度改变
2期	卵黄期	灰黄色圆形均质病变，FAF显著高荧光
3期	假性积脓期	卵黄样物质液化和分层
4期	萎缩期	RPE和光感受器萎缩、地图状萎缩

在单侧AOFVD中，已报道与伴有脉络膜增厚（SCT 355–669 μm）的厚脉络膜相关病变有关联。²⁾

Q 病变是否可能只出现在一只眼睛？

A

通常为双眼性，但也有单侧AOFVD的报道。单侧病例提示与厚脉络膜（脉络膜增厚）相关，与Best病的鉴别尤为重要。²⁾

3. 病因和风险因素

图案状营养不良主要是一种遗传性疾病，但致病基因多样，散发病例也不少见。

主要致病基因如下所示。

• PRPH2（外周蛋白/RDS）：最常见的致病基因。在2–18%的病例中发现突变。¹⁾ 编码光感受器外节盘膜的结构蛋白。
• BEST1（bestrophin 1）：也称为VMD2基因。也是Best病（卵黄样黄斑营养不良）的致病基因，有时呈现类似AOFVD的表型。¹⁾
• IMPG1和IMPG2：编码光感受器间基质蛋白聚糖。呈现与PRPH2突变相似的表型。¹⁾
• 其他基因/表型模拟：AOFVD样表型可由多种基因异常引起。与Best病和Stargardt病的鉴别很重要。¹⁾

由于仅在2-18%的病例中发现PRPH2突变，许多病例的致病基因仍未确定。¹⁾

遗传与家庭影响

图案状营养不良多为常染色体显性遗传，从父母遗传给子女的概率为50%。如果家人有类似症状，请考虑咨询眼科专家和遗传咨询。定期眼底检查可实现早期发现。

4. 诊断与检查方法

图案状营养不良的诊断需结合特征性眼底表现和各种辅助检查。与年龄相关性黄斑变性、Best病的鉴别是最重要的问题。

主要检查方法

• 眼底自发荧光（FAF）：脂褐素沉积部位呈高荧光，可评估病变范围和活动性。在诊断中起核心作用。¹⁾
• 荧光素眼底血管造影（FA）：有助于检测CNV和评估活动性。通过病变区的透见荧光和遮蔽荧光模式确认病情。¹⁾
• 吲哚青绿血管造影（ICGA）：用于评估脉络膜血管及与厚脉络膜的相关性。¹⁾
• 光学相干断层扫描（OCT）：评估视网膜各层的横断面结构。确认卵黄样物质的层分离、RPE萎缩和光感受器层变化。¹⁾
• OCT血管成像（OCTA）：无需造影剂即可检测CNV。通过血流信号的有无评估CNV。¹⁾
• 视网膜电图（ERG）：图案状营养不良通常正常或轻度异常。
• 眼电图（EOG）：Best病显著降低（Arden比<1.5），但AOFVD通常正常。^{1, 2)} 这一差异是与Best病最重要的鉴别点。

特殊检查

多光谱成像（MSI）对AOFVD的病变评估很有用。它可以在550–850 nm波段详细评估RPE和光感受器，并擅长识别具有结节状高反射的RPE破坏区域。⁴⁾

鉴别诊断

图案状营养不良的鉴别诊断很重要，误诊会显著影响治疗策略。

疾病	主要鉴别点	EOG
Best病（VMD2）	年轻发病，明显的卵黄样病变	显著降低
渗出型年龄相关性黄斑变性	高龄，玻璃膜疣	正常
Stargardt病	ABCA4相关，常年轻发病	正常至降低

Q 图案状营养不良与年龄相关性黄斑变性（AMD）有何不同？

A

AOFVD的灰黄色卵黄样病变与年龄相关性黄斑变性的玻璃膜疣相似，因此尤其在老年发病病例中容易混淆。EOG正常、有遗传史、FAF显示特征性图案状高荧光是AOFVD的特点。^{1, 2)}

5. 标准治疗方法

目前尚无针对图案状营养不良的根治性治疗方法。治疗的主要目的是处理并发症（CNV、地图状萎缩）并维持视功能。

合并脉络膜新生血管（CNV）时的治疗

CNV发生于2.1%至11.7%的病例中。¹⁾ 抗VEGF疗法（贝伐珠单抗、雷珠单抗、阿柏西普等）是CNV的主要治疗选择。

据报道，抗VEGF疗法可使87.5%的病例避免视力下降3行或以上。¹⁾

有报道称，光动力疗法（PDT）对图案状营养不良的CNV无效。¹⁾

在伴有渗出性中心凹周围血管异常复合体（ePVAC）样病变的AOFVD中，有病例报告显示对抗VEGF疗法反应不佳。有学者提出了厚脉络膜相关血管压迫假说。³⁾

地图状萎缩（GA）的管理

地图状萎缩见于21.3%至26.9%的病例。¹⁾ 目前尚无确切的治疗方法可抑制其进展，基本以观察为主。

视力康复

对于视力进行性下降的患者，使用放大镜、遮光眼镜和弱视辅助设备等进行低视力康复是有益的。

治疗注意事项

• 有报道称，PDT对图案状营养不良的CNV效果不充分。¹⁾
• 在伴有机械性压迫（如ePVAC相关）引起的浆液性视网膜脱离的病例中，抗VEGF疗法的效果可能有限。³⁾
• 在地图状萎缩进展阶段，有效的治疗手段匮乏，因此定期随访和早期发现并发症非常重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

图案状营养不良的核心病理是RPE中脂褐素的异常积累。

脂褐素积累的机制

脂褐素是视细胞外节回收过程中RPE未能完全处理的氧化脂质和蛋白质的复合物。正常衰老也会积累，但在图案状营养不良中，由于遗传因素导致过度积累。

PRPH2突变的影响

PRPH2（外周蛋白）是一种表达于光感受器外节盘膜边缘的膜蛋白，维持盘结构的完整性。PRPH2功能异常导致光感受器外节发育不全和变性，增加RPE的代谢负荷，促进脂褐素积累。¹⁾

BEST1（Bestrophin 1）突变的影响

BEST1是表达于RPE基底侧膜的Ca²⁺激活Cl⁻通道。突变导致RPE的Ca²⁺稳态受损，引起外节吞噬异常、脂褐素积累和卵黄样物质形成。¹⁾

厚脉络膜与血管压迫假说

在单侧AOFVD病例中观察到厚脉络膜（pachychoroid），有假说认为脉络膜血管的压迫损害了RPE和光感受器的血流。^{2, 3)} OCTA分析也报告了脉络膜血流异常，其与厚脉络膜相关疾病谱的关联备受关注。¹⁾

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专家的关于未来医疗发展的参考信息。

多光谱成像（MSI）评估

MSI是一种非侵入性技术，使用550至850 nm的宽带波长拍摄视网膜图像。在评估AOFVD病变时，它可以可视化OCT难以捕捉的RPE变化和光感受器损伤的空间分布。

Yuan M等人（2022）对三只AOFVD眼进行了MSI检查，使用红外波长（850 nm）成像识别了伴有结节状高反射的RPE破坏区域。⁴⁾ 短波长（550 nm）成像更清晰地描绘了病变范围，与FAF对比可精确绘制RPE功能丧失区域。

基于深度学习的分期和自动诊断

基于AI的OCT和FAF图像分析正在推进中。研究正在探索其在AOFVD病变的自动识别、分期和萎缩进展速度预测中的应用，期待在大规模队列中进行验证。¹⁾

通过全外显子组测序（WES）寻找致病基因

许多图案状营养不良病例通过传统的靶向基因面板检测仍原因不明。全面分析有望推动对PRPH2以外的基因和表型模拟的探索。¹⁾ 这也将有助于阐明基因型与表型的关联。

Q 基因治疗将来可能实现吗？

A

对于已确定致病基因（如PRPH2突变）的病例，使用腺相关病毒（AAV）的基因替代疗法正在基础研究阶段进行探讨。但目前尚未进入临床应用，也未确立为标准治疗。

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8. 参考文献

1. Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
2. Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
3. Milan S, Pastore MR, Gaggino A, Rinaldi S, Tognetto D. Exudative perifoveal vascular anomalous complex (ePVAC) resembling lesion in a patient with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211. PMID: 39559550. PMCID: PMC11570888. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102211.
4. Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.