ضمور النمط

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• ضمور النمط هو مصطلح عام لأمراض البقعة الوراثية التي يتراكم فيها الليبوفوسين في ظهارة الشبكية الصباغية (RPE).
• السبب الرئيسي هو طفرات في جين PRPH2 (بيريفيرين)، ولكن هناك عدة جينات أخرى مثل BEST1 وIMPG1/2 تشارك أيضًا.
• يقدر معدل الانتشار بـ 1/7,400 إلى 8,200، ويحدث الظهور غالبًا في الفئة العمرية 50-70 سنة. ¹⁾
• يصنف إلى 5 أنواع فرعية (AOFVD، الفراشي، الشبكي، شبيه Stargardt، والمسحوقي).
• المضاعفات الهامة تشمل الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) والضمور الجغرافي (GA)، وتحدث بنسبة 2.1-11.7% و21.3-26.9% على التوالي. ¹⁾
• لا يوجد علاج جذري حاليًا. في حالات CNV، يكون العلاج بمضادات VEGF فعالاً، حيث يمنع تدهور الرؤية بأكثر من 3 خطوط في 87.5% من الحالات. ¹⁾
• من المهم سريريًا التفريق بينه وبين الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) ومرض بيست.

1. ما هو ضمور النمط

ضمور النمط (Pattern Dystrophies of the RPE) هو مصطلح عام لأمراض تنكس البقعة الوراثية التي تتميز بتراكم الليبوفوسين في ظهارة الشبكية الصباغية (RPE)، مما يؤدي إلى ظهور آفات نمطية صفراء إلى رمادية صفراء مميزة.

يقدر معدل الانتشار بـ 1/7,400 إلى 8,200. ¹⁾ يحدث الظهور غالبًا بين سن 50 و70 عامًا، وتشكل النساء 57-66% من الحالات. ¹⁾ غالبًا ما يظهر بنمط وراثي جسمي سائد (AD)، ولكن توجد حالات متفرقة أيضًا.

تصنف الأنواع الفرعية إلى 5 أنواع رئيسية. الضمور البقعي الصفاري الشبيه بالبيض ذو البداية البالغة (AOFVD) هو الأكثر شيوعًا والأكثر دراسة.

AOFVD

الضمور البقعي الصفاري الشبيه بالبيض ذو البداية البالغة: النوع الفرعي الأكثر شيوعًا. يشكل آفة صفراء رمادية دائرية شبيهة بالبيض في البقعة.

4 مراحل للمرض: مرحلة ما قبل البيضة → مرحلة البيضة → مرحلة القيح الكاذب → مرحلة الضمور. ¹⁾

ضمور الفراشة

Butterfly-shaped dystrophy: نمط صباغي يشبه أجنحة الفراشة في المنطقة البقعية.

الخصائص: تراكم الصباغ الأصفر والبرتقالي والأسود على مستوى RPE مرتبة بشكل فراشة.

ضمور شبكي

Reticular dystrophy: ترتيب صباغي شبكي. يرتبط أيضًا بمتلازمة سيوغرن-لارسون.

Benign concentric annular MD: نوع فرعي نادر يظهر نمطًا دائريًا متحد المركز.

أخرى

ضمور شبيه بـ Stargardt: مظهر قاع مشابه لمرض Stargardt لكنه وراثة سائدة.

ضمور مسحوقي (Fundus pulverulentus): تغيرات صباغية دقيقة مسحوقية في المنطقة البقعية.

Q هل يؤدي ضمور النمط إلى العمى؟

A

في معظم الحالات، تبقى الرؤية جيدة لفترة طويلة نسبيًا. لكن عند حدوث CNV (أوعية دموية مشيمية جديدة) أو ضمور جغرافي، يتدهور البصر. المتابعة الدورية مهمة. انظر «العلاج القياسي» للتفاصيل.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

الأعراض خفيفة نسبيًا وتتقدم ببطء.

• الحول البصري (تشوه الرؤية): أحد الشكاوى المبكرة. يحدث بسبب تأثير اضطراب الظهارة الصباغية الشبكية على المستقبلات الضوئية.
• انخفاض طفيف في حدة البصر: غالبًا ما تظل الرؤية محفوظة في المراحل المبكرة. قد تنخفض بسرعة مع حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة أو الضمور.
• العتمة المركزية: تظهر عندما يتقدم اضطراب الظهارة الصباغية الشبكية في النقرة.
• شذوذ رؤية الألوان: قد يحدث نتيجة لانخفاض وظيفة البقعة.
• اضطراب الرؤية الليلية: تم الإبلاغ عنه في بعض الأنواع الفرعية.

النتائج السريرية

ينقسم تصنيف مراحل AOFVD إلى 4 مراحل. ¹⁾ فيما يلي خصائص كل مرحلة.

المرحلة	الاسم	النتائج الرئيسية
المرحلة 1	ما قبل المحي	نقطة تألق عالية في FAF، OCT طبيعي إلى تغيرات طفيفة
المرحلة 2	مرحلة المحي	آفة رمادية صفراء دائرية متجانسة، تألق عالي ملحوظ في FAF
المرحلة 3	مرحلة القيح الكاذب	تميع وانفصال طبقات المادة الشبيهة بالصفار
المرحلة 4	مرحلة الضمور	ضمور الظهارة الصباغية للشبكية والمستقبلات الضوئية، ضمور خريطي

في حالة AOFVD أحادي الجانب، تم الإبلاغ عن ارتباطه بحالات مرتبطة بـ pachychoroid مع سماكة المشيمية (SCT) تتراوح بين 355-669 ميكرومتر. ²⁾

Q هل يمكن أن تظهر الآفة في عين واحدة فقط؟

A

عادة ما تكون الحالة ثنائية الجانب، ولكن تم الإبلاغ عن حالات أحادية الجانب من AOFVD. في الحالات أحادية الجانب، يُقترح ارتباط مع pachychoroid (سماكة المشيمية)، ويكون التمييز عن مرض بيست مهمًا بشكل خاص. ²⁾

3. الأسباب وعوامل الخطر

ضمور النمط هو مرض وراثي في الغالب، ولكن الجينات المسببة متنوعة، والحالات المتفرقة ليست نادرة.

فيما يلي الجينات المسببة الرئيسية.

• PRPH2 (بيريفيرين/RDS): الجين المسبب الأكثر شيوعًا. يتم تحديد الطفرات في 2-18% من الحالات. ¹⁾ يشفر بروتينًا هيكليًا لأقراص الغشاء الخارجي للمستقبلات الضوئية.
• BEST1 (بيستروفين 1): يُسمى أيضًا جين VMD2. وهو الجين المسبب لمرض بيست (ضمور البقعة الصفراء الشبيه بالصفار)، وقد يظهر نمطًا ظاهريًا مشابهًا لـ AOFVD. ¹⁾
• IMPG1 و IMPG2: يشفران البروتيوغليكان المصفوفي بين المستقبلات الضوئية. يظهران نمطًا ظاهريًا مشابهًا لطفرات PRPH2. ¹⁾
• جينات أخرى / ظواهر مقلدة: يمكن أن ينتج نمط ظاهري مشابه لـ AOFVD عن تشوهات جينية متعددة. من المهم التفريق بين مرض بيست ومرض ستارغاردت وغيرها. ¹⁾

نظرًا لأنه تم تحديد طفرات PRPH2 في 2-18٪ فقط من جميع الحالات، فإن الجين المسبب لا يزال غير معروف في العديد من الحالات. ¹⁾

الوراثة والتأثير على الأسرة

غالبًا ما يكون الحثل النمطي وراثيًا جسميًا سائدًا، مع احتمال انتقاله من الوالدين إلى الأبناء بنسبة 50٪. إذا كان لدى أفراد الأسرة أعراض مشابهة، فيرجى استشارة طبيب عيون متخصص والنظر في الاستشارة الوراثية. يمكن الكشف المبكر من خلال فحوصات قاع العين المنتظمة.

4. التشخيص وطرق الفحص

يعتمد تشخيص الحثل النمطي على مجموعة من نتائج قاع العين المميزة والفحوصات المساعدة المختلفة. التفريق بين الضمور البقعي المرتبط بالعمر ومرض بيست هو الأهم.

طرق الفحص الرئيسية

• التألق الذاتي لقاع العين (FAF): تظهر مناطق تراكم الليبوفوسين بتألق عالٍ، مما يسمح بتقييم مدى الآفة ونشاطها. يلعب دورًا محوريًا في التشخيص. ¹⁾
• تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA): مفيد في الكشف عن الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) وتقييم نشاطها. يتم تأكيد الحالة من خلال أنماط النفاذية والحجب. ¹⁾
• تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA): يستخدم لتقييم الأوعية الدموية المشيمية والارتباط مع المشيمية السميكة. ¹⁾
• التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يقيم البنية المقطعية لطبقات الشبكية. يتم تأكيد انفصال طبقة المادة الصفراء وضمور الظهارة الصباغية وتغيرات طبقة المستقبلات الضوئية. ¹⁾
• تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA): يمكن الكشف عن CNV بدون صبغة. يتم تقييم CNV من خلال وجود أو عدم وجود إشارة تدفق. ¹⁾
• تخطيط كهربية الشبكية (ERG): في الحثل النمطي، يكون طبيعيًا أو مع تشوهات طفيفة فقط.
• تخطيط كهربية العين (EOG): في مرض بيست، يظهر انخفاضًا ملحوظًا (نسبة Arden <1.5)، لكنه طبيعي عادةً في AOFVD. ^{1, 2)} هذا الاختلاف هو نقطة التمايز الأكثر أهمية عن مرض بيست.

فحوصات خاصة

التصوير متعدد الأطياف (MSI) مفيد في تقييم آفات AOFVD. يمكنه تقييم RPE والمستقبلات الضوئية بالتفصيل في نطاق طول موجي 550-850 نانومتر، وهو ممتاز في تحديد مناطق تدمير RPE ذات الانعكاس العالي العقدي. ⁴⁾

التشخيص التفريقي

التشخيص التفريقي للحثل الشبكي النمطي مهم، حيث أن الخطأ في التشخيص يؤثر بشكل كبير على خطة العلاج.

المرض	نقاط التمايز الرئيسية	تخطيط كهربية العين (EOG)
مرض بيست (VMD2)	بداية مبكرة، آفة صفار البيض الواضحة	انخفاض ملحوظ
الضمور البقعي الرطب المرتبط بالعمر	كبار السن، دروزن	طبيعي
مرض ستارغاردت	مرتبط بـ ABCA4، غالبًا بداية مبكرة	طبيعي إلى منخفض

Q ما الفرق بين الحثل النمطي والتنكس البقعي المرتبط بالعمر؟

A

نظرًا لتشابه الآفات الصفراء الرمادية في AOFVD مع البراريق في التنكس البقعي المرتبط بالعمر، خاصة في الحالات المتأخرة الظهور، يسهل الخلط بينهما. يتميز AOFVD بكون تخطيط كهربية العين (EOG) طبيعيًا، ووجود تاريخ عائلي، وظهور نمط فلوري مميز في التصوير الذاتي الفلوري (FAF). ^{1, 2)}

5. العلاج القياسي

لا يوجد حاليًا علاج جذري للحثل النمطي. الهدف الرئيسي من العلاج هو التعامل مع المضاعفات (الوعاء الدموي المشيمي الجديد CNV والضمور الجغرافي) والحفاظ على الوظيفة البصرية.

علاج مضاعفات الوعاء الدموي المشيمي الجديد (CNV)

يحدث CNV في 2.1% إلى 11.7% من الحالات. ¹⁾ العلاج الرئيسي لـ CNV هو العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (مثل بيفاسيزوماب، رانيبيزوماب، أفليبيرسيبت).

أفادت التقارير أن العلاج المضاد لـ VEGF يمنع تدهور حدة البصر بمقدار 3 خطوط أو أكثر في 87.5% من الحالات. ¹⁾

أشارت التقارير إلى أن العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) غير فعال لـ CNV في الحثل النمطي. ¹⁾

في حالات AOFVD المصحوبة بآفات تشبه ePVAC، كانت الاستجابة للعلاج المضاد لـ VEGF ضعيفة في بعض التقارير. تم اقتراح فرضية ضغط الأوعية المرتبطة بـ pachychoroid. ³⁾

إدارة الضمور الجغرافي (GA)

يحدث الضمور الجغرافي في 21.3% إلى 26.9% من الحالات. ¹⁾ لا يوجد حاليًا علاج مثبت يوقف تقدمه، وتكون المتابعة هي الأساس.

إعادة التأهيل البصري

في الحالات التي يتقدم فيها تدهور الرؤية، تكون إعادة التأهيل البصري منخفض الرؤية باستخدام المكبرات، النظارات الواقية من الضوء، والأجهزة المساعدة لضعف البصر مفيدة.

ملاحظات مهمة في العلاج

• أشارت التقارير إلى أن PDT غير فعال بشكل كافٍ لـ CNV في الحثل النمطي. ¹⁾
• في الحالات المصحوبة بانفصال الشبكية المصلي الناتج عن الضغط الميكانيكي مثل المرتبط بـ ePVAC، قد يكون تأثير العلاج المضاد لـ VEGF محدودًا. ³⁾
• في مرحلة تقدم الضمور الجغرافي، تكون خيارات العلاج الفعالة محدودة، لذا فإن المتابعة الدورية المنتظمة والكشف المبكر عن المضاعفات أمر مهم.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الآلية المرضية المركزية للحثل النمطي هي التراكم غير الطبيعي لليبوفوسين في الظهارة الصباغية للشبكية.

آلية تراكم الليبوفوسين

الليبوفوسين هو مركب من الدهون المؤكسدة والبروتينات التي لم تتمكن الظهارة الصباغية للشبكية من معالجتها أثناء عملية إعادة تدوير الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية. يتراكم أيضًا مع التقدم الطبيعي في العمر، ولكن في الحثل النمطي، يحدث تراكم مفرط بسبب عوامل وراثية.

تأثير طفرات PRPH2

PRPH2 (بيريفيرين) هو بروتين غشائي يُعبر عنه في حواف أقراص الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية ويحافظ على سلامة بنية القرص. يُعتقد أن خلل وظيفة PRPH2 يؤدي إلى خلل تكوين الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية وانحطاطها، مما يزيد العبء الأيضي على الظهارة الصباغية للشبكية ويعزز تراكم الليبوفوسين. ¹⁾

تأثير طفرات BEST1 (بيستروفين 1)

BEST1 هو قناة كلوريد مُنشَّطة بأيونات الكالسيوم (Ca²⁺) تُعبر في الغشاء القاعدي للظهارة الصباغية للشبكية. تؤدي الطفرات إلى اضطراب توازن الكالسيوم في الظهارة الصباغية للشبكية، مما يسبب خللًا في بلعمة الأجزاء الخارجية، وتراكم الليبوفوسين، وتكوين مادة شبيهة بالصفار. ¹⁾

فرضية المشيمية السميكة (Pachychoroid) وضغط الأوعية الدموية

في حالات AOFVD أحادية الجانب، تُلاحظ مشيمية سميكة (pachychoroid)، وقد طُرحت فرضية أن ضغط الأوعية المشيمية يعيق تدفق الدم إلى الظهارة الصباغية للشبكية والمستقبلات الضوئية. ^{2, 3)} كما أبلغت تحليلات التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCTA) عن تشوهات في تدفق الدم المشيمي، مما يلفت الانتباه إلى ارتباطه بطيف أمراض المشيمية السميكة. ¹⁾

---

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية حاليًا، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

التقييم باستخدام التصوير متعدد الأطياف (MSI)

التصوير متعدد الأطياف (MSI) هو تقنية غير جراحية تلتقط صورًا للشبكية باستخدام نطاق عريض من الأطوال الموجية (550-850 نانومتر). في تقييم آفات AOFVD، يمكنه تصور التغيرات في الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) واضطرابات المستقبلات الضوئية التي يصعب رؤيتها باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).

أجرى Yuan M وآخرون (2022) التصوير متعدد الأطياف على 3 عيون مصابة بـ AOFVD، وحددوا مناطق تدمير RPE مع انعكاسية عالية عقيدية عند التصوير بالأشعة تحت الحمراء (850 نانومتر). ⁴⁾ أظهر التصوير بطول موجة قصير (550 نانومتر) نطاق الآفة بشكل أكثر وضوحًا، وأظهر أنه يمكن إجراء رسم خرائط دقيق لمناطق فقدان وظيفة RPE بالمقارنة مع التصوير الذاتي للتألق (FAF).

تصنيف المراحل والتشخيص التلقائي باستخدام التعلم العميق

يتقدم التحليل باستخدام الذكاء الاصطناعي لصور OCT و FAF. يتم دراسة تطبيقات التحديد التلقائي لآفات AOFVD، وتصنيف المراحل، والتنبؤ بسرعة تقدم الضمور، ومن المتوقع التحقق من صحتها في مجموعات كبيرة. ¹⁾

البحث عن الجينات المسببة باستخدام تسلسل الإكسوم الكامل (WES)

لا تزال العديد من حالات الحثل النمطي مجهولة السبب بعد فحص لوحة الجينات المستهدفة التقليدية. من المتوقع أن يؤدي التحليل الشامل إلى اكتشاف جينات أخرى غير PRPH2 والظواهر المقلدة. ¹⁾ ومن المتوقع أيضًا توضيح العلاقة بين النمط الجيني والنمط الظاهري.

Q هل سيكون العلاج الجيني ممكنًا في المستقبل؟

A

في الحالات التي تم فيها تحديد الجين المسبب مثل طفرة PRPH2، يتم دراسة العلاج بالاستبدال الجيني باستخدام الفيروس المرتبط بالغدة (AAV) في مرحلة البحث الأساسي. ومع ذلك، لم يصل بعد إلى التطبيق السريري ولم يتم تأسيسه كعلاج قياسي.

---

8. المراجع

1. Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
2. Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
3. Milan S, Pastore MR, Gaggino A, Rinaldi S, Tognetto D. Exudative perifoveal vascular anomalous complex (ePVAC) resembling lesion in a patient with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211. PMID: 39559550. PMCID: PMC11570888. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102211.
4. Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.