دیستروفی الگویی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• دیستروفی‌های الگودار گروهی از بیماری‌های ارثی ماکولا هستند که در آن لیپوفوسین در اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (RPE) تجمع می‌یابد.
• علت اصلی جهش در ژن PRPH2 (پریفیرین) است، اما ژن‌های متعددی مانند BEST1، IMPG1/2 نیز نقش دارند.
• شیوع حدود 1 در 7,400 تا 8,200 تخمین زده می‌شود و شروع بیماری اغلب در دهه 50 تا 70 سالگی است. ¹⁾
• به پنج زیرگروه (AOFVD، پروانه‌ای، مشبک، شبه استارگاردت و پودری) تقسیم می‌شود.
• عوارض مهم شامل نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV) و آتروفی جغرافیایی (GA) است که به ترتیب در 2.1 تا 11.7% و 21.3 تا 26.9% موارد رخ می‌دهد. ¹⁾
• در حال حاضر درمان قطعی وجود ندارد. در موارد همراه با CNV، درمان ضد VEGF مؤثر است و در 87.5% موارد از کاهش بینایی بیش از 3 خط جلوگیری می‌کند. ¹⁾
• تشخیص افتراقی از دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) و بیماری بست از نظر بالینی مهم است.

1. دیستروفی الگودار چیست؟

دیستروفی‌های الگودار (Pattern Dystrophies of the RPE) گروهی از بیماری‌های ارثی دژنراتیو ماکولا هستند که با تجمع لیپوفوسین در اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (RPE) و ایجاد ضایعات زرد تا خاکستری مایل به زرد با الگوی مشخص مشخص می‌شوند.

شیوع حدود 1 در 7,400 تا 8,200 تخمین زده می‌شود. ¹⁾ سن شروع اغلب 50 تا 70 سال است و 57 تا 66% موارد را زنان تشکیل می‌دهند. ¹⁾ اغلب به صورت اتوزومال غالب (AD) به ارث می‌رسد، اما موارد پراکنده نیز وجود دارد.

زیرگروه‌ها به پنج نوع اصلی تقسیم می‌شوند. دیستروفی زرده‌ای ماکولا با شروع بزرگسالی (AOFVD) شایع‌ترین و بیشترین مطالعه را دارد.

AOFVD

دیستروفی زرده‌ای ماکولا با شروع بزرگسالی: شایع‌ترین زیرگروه. ضایعات گرد زرده‌ای مایل به خاکستری در ماکولا ایجاد می‌کند.

4 مرحله بیماری: مرحله قبل از زرده → مرحله زرده → مرحله شبه آمپیم → مرحله آتروفی پیشرفت می‌کند. ¹⁾

دیستروفی پروانه‌ای

Butterfly-shaped dystrophy: الگوی رنگدانه‌ای شبیه بال پروانه در ناحیه ماکولا.

ویژگی: تجمع رنگدانه‌های زرد، نارنجی و سیاه در سطح RPE به شکل پروانه.

دیستروفی شبکه‌ای

Reticular dystrophy: الگوی رنگدانه‌ای توری شکل. همچنین با Sjögren-Larsson-Dystrophy مرتبط است.

Benign concentric annular MD: زیرگروه نادر با الگوی دایره‌های متحدالمرکز.

سایر

دیستروفی شبه استارگاردت: یافته‌های فوندوس مشابه بیماری استارگاردت، اما با وراثت اتوزومال غالب.

Fundus pulverulentus: تغییرات رنگدانه‌ای پودری ریز در ناحیه ماکولا.

Q آیا دیستروفی الگویی باعث نابینایی می‌شود؟

A

در بسیاری از موارد، بینایی نسبتاً طولانی مدت حفظ می‌شود. با این حال، در صورت بروز CNV (نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه) یا آتروفی جغرافیایی، کاهش بینایی پیشرفت می‌کند. پیگیری منظم مهم است. برای جزئیات به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم نسبتاً خفیف و به آرامی پیشرونده هستند.

• دگرنمایی (اعوجاج) : یکی از اولین شکایات قابل تشخیص. ناشی از تأثیر اختلال RPE بر گیرنده‌های نوری.
• کاهش خفیف بینایی : در مراحل اولیه، بینایی اغلب حفظ می‌شود. ممکن است با CNV یا آتروفی به سرعت کاهش یابد.
• اسکوتوم مرکزی : در مرحله پیشرفت اختلال RPE در ناحیه فووآ ظاهر می‌شود.
• ناهنجاری دید رنگی : ممکن است به دنبال کاهش عملکرد ماکولا ایجاد شود.
• اختلال دید در شب : در برخی زیرگروه‌ها گزارش شده است.

یافته‌های بالینی

مرحله‌بندی AOFVD به چهار مرحله تقسیم می‌شود. ¹⁾ در زیر ویژگی‌های هر مرحله آورده شده است.

مرحله	نام	یافته‌های اصلی
1	پیش‌زرده	نقاط پرنور FAF، OCT طبیعی تا تغییرات خفیف
2	زرده	ضایعه گرد یکنواخت خاکستری-زرد، FAF به شدت پرنور
مرحله 3	مرحله شبه‌آبسه	مایع‌شدن و جداشدن لایه‌ای ماده زرده‌مانند
مرحله 4	مرحله آتروفی	آتروفی RPE و گیرنده نوری، آتروفی جغرافیایی

در AOFVD یک‌طرفه، ارتباط با ضخامت مشیمیه (SCT) 355-669 میکرومتر و ضخیم‌شدن مشیمیه (pachychoroid) گزارش شده است. ²⁾

Q آیا ممکن است ضایعه فقط در یک چشم ایجاد شود؟

A

معمولاً دوطرفه است، اما موارد یک‌طرفه AOFVD نیز گزارش شده است. در موارد یک‌طرفه، ارتباط با pachychoroid (ضخیم‌شدن مشیمیه) مطرح است و افتراق از بیماری Best اهمیت ویژه‌ای دارد. ²⁾

3. علل و عوامل خطر

دیستروفی‌های الگویی عمدتاً بیماری‌های ارثی هستند، اما ژن‌های عامل متنوع بوده و موارد پراکنده نیز کم نیستند.

ژن‌های اصلی عامل در زیر آورده شده است.

• PRPH2 (پریفیرین/RDS): شایع‌ترین ژن عامل. در 2 تا 18% موارد جهش شناسایی می‌شود. ¹⁾ پروتئین ساختاری دیسک بخش خارجی گیرنده نوری را کد می‌کند.
• BEST1 (بستروفین 1): همچنین به عنوان ژن VMD2 شناخته می‌شود. ژن عامل بیماری Best (دژنراسیون ماکولای زرده‌مانند) نیز هست و ممکن است فنوتیپ مشابه AOFVD ایجاد کند. ¹⁾
• IMPG1 و IMPG2: پروتئوگلیکان‌های ماتریکس بین گیرنده‌های نوری را کد می‌کنند. فنوتیپ مشابه جهش PRPH2 ایجاد می‌کنند. ¹⁾
• سایر ژن‌ها و فنوکپی‌ها: فنوتیپ مشابه AOFVD می‌تواند ناشی از ناهنجاری‌های ژنتیکی متعدد باشد. افتراق از بیماری Best و بیماری Stargardt مهم است. ¹⁾

از آنجایی که تنها در ۲ تا ۱۸٪ از کل موارد، جهش PRPH2 شناسایی می‌شود، در بسیاری از موارد ژن عامل هنوز ناشناخته باقی می‌ماند. ¹⁾

وراثت و تأثیر بر خانواده

دیستروفی الگویی اغلب به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد و احتمال انتقال از والد به فرزند ۵۰٪ است. اگر در خانواده شما علائم مشابهی وجود دارد، لطفاً با متخصص چشم مشورت کرده و مشاوره ژنتیک را در نظر بگیرید. معاینات منظم فوندوس امکان تشخیص زودهنگام را فراهم می‌کند.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص دیستروفی الگویی بر اساس ترکیبی از یافته‌های مشخص فوندوس و آزمایش‌های تکمیلی انجام می‌شود. افتراق از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن و بیماری Best مهم‌ترین چالش است.

روش‌های اصلی آزمایش

• خودفلورسانس فوندوس (FAF): نواحی تجمع لیپوفوسین فلورسانس بالایی نشان می‌دهند و امکان ارزیابی وسعت و فعالیت ضایعه را فراهم می‌کنند. نقش محوری در تشخیص دارد. ¹⁾
• آنژیوگرافی فلورسین (FA): برای تشخیص CNV و ارزیابی فعالیت آن مفید است. الگوهای هیپرفلورسانس و هیپوفلورسانس ناشی از نقص و انسداد در ناحیه ضایعه، وضعیت بیماری را تأیید می‌کند. ¹⁾
• آنژیوگرافی با ایندوسیانین سبز (ICGA): برای ارزیابی عروق کوروئید و ارتباط با پاکیکوروئید استفاده می‌شود. ¹⁾
• توموگرافی انسجام نوری (OCT): ساختار مقطعی لایه‌های شبکیه را ارزیابی می‌کند. جدایی لایه‌ای مواد زرده‌مانند، آتروفی RPE و تغییرات لایه فتورسپتورها را تأیید می‌کند. ¹⁾
• آنژیوگرافی OCT (OCTA): امکان تشخیص CNV بدون نیاز به ماده حاجب را فراهم می‌کند. CNV بر اساس وجود یا عدم وجود سیگنال جریان ارزیابی می‌شود. ¹⁾
• الکترورتینوگرافی (ERG): در دیستروفی الگویی معمولاً طبیعی یا با ناهنجاری خفیف است.
• الکترواکولوگرافی (EOG): در بیماری Best کاهش قابل توجه (نسبت Arden <1.5) نشان می‌دهد، اما در AOFVD معمولاً طبیعی است. ^{1, 2)} این تفاوت مهم‌ترین نکته افتراقی از بیماری Best است.

آزمایش‌های ویژه

تصویربرداری چندطیفی (MSI) برای ارزیابی ضایعات AOFVD مفید است. این روش می‌تواند RPE و گیرنده‌های نوری را در محدوده طول موج ۵۵۰ تا ۸۵۰ نانومتر به طور دقیق ارزیابی کند و در شناسایی نواحی تخریب RPE با بازتاب‌های ندولی بالا برتری دارد. ⁴⁾

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی دیستروفی الگویی مهم است، زیرا اشتباه در تشخیص می‌تواند به طور قابل توجهی بر برنامه درمانی تأثیر بگذارد.

بیماری	نکات افتراقی اصلی	EOG
بیماری بست (VMD2)	شروع در سنین پایین، ضایعات زرده‌ای مشخص	کاهش قابل توجه
دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو	سن بالا، دروزن	طبیعی
بیماری استارگاردت	مرتبط با ABCA4، اغلب شروع در سنین پایین	طبیعی تا کاهش یافته

Q دیستروفی پترن چه تفاوتی با دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) دارد؟

A

ضایعات زرد-خاکستری زرده‌مانند در AOFVD مشابه دروسن در دژنراسیون ماکولا وابسته به سن است، بنابراین به‌ویژه در موارد شروع در سنین بالا ممکن است اشتباه گرفته شوند. ویژگی‌های AOFVD شامل نرمال بودن الکترواکولوگرام (EOG)، سابقه خانوادگی، و هیپرفلورسانس الگویی مشخص در آنژیوگرافی با فلورسئین (FAF) است. ^{1, 2)}

5. درمان‌های استاندارد

در حال حاضر درمان قطعی برای دیستروفی پترن وجود ندارد. هدف اصلی درمان، مدیریت عوارض (CNV و آتروفی جغرافیایی) و حفظ عملکرد بینایی است.

درمان در صورت عارضه نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV)

CNV در 2.1 تا 11.7٪ موارد رخ می‌دهد. ¹⁾ درمان اصلی برای موارد CNV، درمان ضد VEGF (مانند بواسیزوماب، رانیبیزوماب، آفلیبرسپت) است.

گزارش شده است که درمان ضد VEGF از کاهش 3 خط یا بیشتر حدت بینایی در 87.5٪ موارد جلوگیری می‌کند. ¹⁾

گزارش شده است که درمان فوتودینامیک (PDT) برای CNV در دیستروفی پترن بی‌اثر است. ¹⁾

در AOFVD همراه با ضایعه شبه ePVAC (کمپلکس عروقی ناهنجار اگزوداتیو اطراف فووئا)، مواردی از پاسخ ضعیف به درمان ضد VEGF گزارش شده است. فرضیه فشردگی عروقی مرتبط با پاکی‌کوروئید مطرح شده است. ³⁾

مدیریت آتروفی جغرافیایی (GA)

آتروفی جغرافیایی در 21.3 تا 26.9٪ موارد دیده می‌شود. ¹⁾ در حال حاضر درمان اثبات شده‌ای برای جلوگیری از پیشرفت آن وجود ندارد و پیگیری منظم اساس کار است.

توانبخشی بینایی

برای مواردی که کاهش بینایی پیشرفت کرده است، توانبخشی کم‌بینایی با استفاده از ذره‌بین، عینک‌های محافظ نور، و وسایل کمک‌بینایی مفید است.

نکات احتیاطی در درمان

• گزارش شده است که PDT برای CNV در دیستروفی پترن به اندازه کافی مؤثر نیست. ¹⁾
• در موارد همراه با جداشدگی سروزی شبکیه ناشی از فشار مکانیکی مانند ePVAC، اثربخشی درمان ضد VEGF ممکن است محدود باشد. ³⁾
• در مرحله پیشرفت به آتروفی جغرافیایی، گزینه‌های درمانی مؤثر محدود است، بنابراین پیگیری منظم و تشخیص زودهنگام عوارض اهمیت دارد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پاتوفیزیولوژی اصلی دیستروفی الگویی، تجمع غیرطبیعی لیپوفوسین در سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) است.

مکانیسم تجمع لیپوفوسین

لیپوفوسین کمپلکسی از لیپیدهای اکسید شده و پروتئین‌هاست که در فرآیند بازیافت بخش خارجی سلول‌های بینایی توسط RPE به طور کامل پردازش نشده است. اگرچه در پیری طبیعی نیز تجمع می‌یابد، در دیستروفی الگویی به دلیل عوامل ژنتیکی تجمع بیش از حد رخ می‌دهد.

تأثیر جهش PRPH2

PRPH2 (پریفیرین) یک پروتئین غشایی است که در لبه دیسک‌های بخش خارجی سلول‌های بینایی بیان می‌شود و یکپارچگی ساختار دیسک را حفظ می‌کند. تصور می‌شود که ناهنجاری در عملکرد PRPH2 منجر به ناقص‌سازی و تخریب بخش خارجی سلول‌های بینایی می‌شود و بار متابولیکی روی RPE را افزایش داده و تجمع لیپوفوسین را تسریع می‌کند. ¹⁾

تأثیر جهش BEST1 (بستروفین 1)

BEST1 یک کانال کلریدی فعال‌شونده با کلسیم (Ca²⁺) است که در غشای پایه RPE بیان می‌شود. جهش در این ژن باعث اختلال در هموستاز کلسیم RPE می‌شود و تصور می‌رود که منجر به ناهنجاری در فاگوسیتوز بخش خارجی، تجمع لیپوفوسین و تشکیل مواد زرده‌مانند می‌شود. ¹⁾

فرضیه پاکی‌کروئید و فشار عروقی

در موارد یک‌طرفه AOFVD، ضخامت مشیمیه (پاکی‌کروئید) مشاهده می‌شود و فرضیه‌ای مطرح شده است که فشار عروق مشیمیه جریان خون به RPE و سلول‌های بینایی را مختل می‌کند. ^{2, 3)} همچنین تحلیل OCTA ناهنجاری در جریان خون مشیمیه را گزارش کرده است و ارتباط با طیف بیماری‌های مرتبط با پاکی‌کروئید مورد توجه است. ¹⁾

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ارزیابی با تصویربرداری چندطیفی (MSI)

MSI یک تکنیک غیرتهاجمی است که شبکیه را در طول موج‌های باند پهن ۵۵۰ تا ۸۵۰ نانومتر تصویربرداری می‌کند. در ارزیابی ضایعات AOFVD، می‌تواند تغییرات RPE و توزیع فضایی آسیب گیرنده‌های نوری را که در OCT به سختی قابل تشخیص هستند، تجسم کند.

یوان و همکاران (۲۰۲۲) MSI را روی سه چشم مبتلا به AOFVD انجام دادند و با تصویربرداری در طول موج مادون قرمز (۸۵۰ نانومتر) نواحی تخریب RPE همراه با بازتاب‌های ندولی بالا را شناسایی کردند. ⁴⁾ تصویربرداری در طول موج کوتاه (۵۵۰ نانومتر) محدوده ضایعه را واضح‌تر نشان داد و در مقایسه با FAF، امکان نقشه‌برداری دقیق از نواحی از دست دادن عملکرد RPE را فراهم کرد.

طبقه‌بندی مرحله و تشخیص خودکار با یادگیری عمیق

تحلیل با استفاده از هوش مصنوعی بر روی تصاویر OCT و FAF در حال پیشرفت است. کاربرد آن در شناسایی خودکار ضایعات AOFVD، طبقه‌بندی مرحله و پیش‌بینی سرعت پیشرفت آتروفی در حال مطالعه است و انتظار می‌رود در گروه‌های بزرگ تأیید شود. ¹⁾

جستجوی ژن‌های عامل با توالی‌یابی کامل اگزوم (WES)

بسیاری از موارد دیستروفی الگودار با پانل‌های ژنی هدفمند سنتی بدون علت باقی می‌مانند. انتظار می‌رود تحلیل جامع، جستجوی ژن‌های غیر از PRPH2 و فنوکپی‌ها را پیش ببرد. ¹⁾ این امر همچنین به روشن شدن ارتباط ژنوتیپ-فنوتیپ کمک می‌کند.

Q آیا ژن درمانی در آینده امکان‌پذیر خواهد شد؟

A

در مواردی که ژن عامل مانند جهش PRPH2 شناسایی شده است، ژن درمانی جایگزینی با استفاده از ویروس مرتبط با آدنو (AAV) در مرحله تحقیقات پایه بررسی می‌شود. با این حال، در حال حاضر به کاربرد بالینی نرسیده و به عنوان درمان استاندارد تأیید نشده است.

---

۸. منابع

1. Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
2. Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
3. Milan S, Pastore MR, Gaggino A, Rinaldi S, Tognetto D. Exudative perifoveal vascular anomalous complex (ePVAC) resembling lesion in a patient with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211. PMID: 39559550. PMCID: PMC11570888. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102211.
4. Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.