패턴 이영양증

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 패턴 이영양증은 망막색소상피(RPE)에 리포푸신이 축적되는 유전성 황반 질환의 총칭입니다.
• 주로 PRPH2(페리페린) 유전자 변이가 원인이지만, BEST1, IMPG1/2 등 여러 유전자가 관여합니다.
• 유병률은 1/7,4008,200으로 추정되며, 발병은 5070대에 많습니다. ¹⁾
• 5가지 하위 유형(AOFVD, 나비형, 망상형, 스타가르트 유사형, 분말형)으로 분류됩니다.
• 합병증으로 맥락막신생혈관(CNV)과 지도상 위축(GA)이 중요하며, 각각 2.111.7%, 21.326.9%에서 발생합니다. ¹⁾
• 근본적인 치료법은 현재 존재하지 않습니다. CNV 합병 예에는 항VEGF 요법이 효과적이며, 87.5%의 증례에서 시력 3줄 이상 저하를 피할 수 있습니다. ¹⁾
• 임상적으로 연령관련황반변성(AMD) 및 베스트병과의 감별이 중요합니다.

1. 패턴 이영양증이란?

패턴 이영양증(Pattern Dystrophies of the RPE)은 망막색소상피(RPE)에 리포푸신이 축적되어 특징적인 노란색~회황색 패턴 병변을 나타내는 유전성 황반 변성증의 총칭입니다.

유병률은 1/7,4008,200으로 추정됩니다. ¹⁾ 발병 연령은 5070대가 많고, 여성이 57~66%를 차지합니다. ¹⁾ 상염색체 우성(AD) 유전을 나타내는 경우가 많지만, 산발성도 존재합니다.

하위 유형은 다음 5가지로 크게 나뉩니다. 성인 발병 난황형 황반 이영양증(AOFVD)이 가장 빈도가 높고 연구도 가장 진행되어 있습니다.

AOFVD

성인 발병 난황형 황반 이영양증: 가장 많은 하위 유형입니다. 회황색 원형 난황형 병변을 황반부에 형성합니다.

4단계: 난황전기→난황기→가성축농기→위축기로 진행됩니다. ¹⁾

나비형 이영양증

나비형 이영양증: 황반부에 나비 날개 모양의 색소 패턴을 보입니다.

특징: RPE 수준의 노란색, 주황색, 검은색 색소 축적이 나비 모양으로 배열됩니다.

망상 이영양증

망상 이영양증: 그물 모양의 색소 배열을 보입니다. Sjögren-Larsson 증후군과도 관련됩니다.

양성 동심원상 황반 이영양증: 동심원 패턴을 보이는 드문 아형입니다.

기타

Stargardt 유사 이영양증: Stargardt 병과 유사한 안저 소견을 보이나 상염색체 우성 유전입니다.

분말상 이영양증 (Fundus pulverulentus): 황반부에 미세한 분말상 색소 변화를 보입니다.

Q 패턴 이영양증은 실명을 유발하는 질환인가요?

A

많은 증례에서 시력은 비교적 오래 유지됩니다. 그러나 CNV(맥락막 신생혈관)나 지도상 위축이 합병되면 시력 저하가 진행됩니다. 정기적인 경과 관찰이 중요합니다. 자세한 내용은 “표준 치료법” 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

증상은 비교적 경미하고 서서히 진행됩니다.

• 변시증(왜곡): 가장 초기에 나타나는 호소 중 하나. RPE 기능장애로 인한 광수용체 손상으로 발생합니다.
• 경도 시력 저하: 초기에는 시력이 유지되는 경우가 많습니다. CNV나 위축이 동반되면 급격히 저하될 수 있습니다.
• 중심 암점: 중심와의 RPE 손상이 진행된 단계에서 나타납니다.
• 색각 이상: 황반 기능 저하로 인해 발생할 수 있습니다.
• 야간 시력 장애: 일부 아형에서 보고되었습니다.

임상 소견

AOFVD의 병기 분류는 4단계로 되어 있습니다. ¹⁾ 아래에 각 병기의 특징을 설명합니다.

병기	명칭	주요 소견
1기	난황전기	FAF 고형광점, OCT 정상~경미한 변화
2기	난황기	회황색 원형 균질 병변, FAF 현저한 고형광
3기	가성축농기	난황양 물질의 액화 및 층분리
4기	위축기	RPE 및 광수용체 위축, 지도상 위축

편측성 AOFVD에서는 맥락막 두께(SCT 355–669 μm)가 증가된 두꺼운 맥락막 관련 병태와의 연관성이 보고되었습니다. ²⁾

Q 한쪽 눈에만 병변이 나타날 수 있나요?

A

보통 양안성이지만, 편측성 AOFVD도 보고되었습니다. 편측성 증례에서는 두꺼운 맥락막(맥락막 비후)과의 연관성이 시사되며, Best 병과의 감별이 특히 중요합니다. ²⁾

3. 원인 및 위험 요인

패턴 이영양증은 주로 유전성 질환이지만, 원인 유전자는 다양하며 산발성 증례도 드물지 않습니다.

주요 원인 유전자는 다음과 같습니다.

• PRPH2(페리페린/RDS): 가장 빈도가 높은 원인 유전자입니다. 증례의 2~18%에서 돌연변이가 확인됩니다. ¹⁾ 광수용체 외절 디스크 막의 구조 단백질을 코딩합니다.
• BEST1(베스트로핀 1): VMD2 유전자라고도 불립니다. Best 병(난황양 황반 변성)의 원인 유전자이기도 하며, AOFVD와 유사한 표현형을 보일 수 있습니다. ¹⁾
• IMPG1 및 IMPG2: 광수용체 간 기질 프로테오글리칸을 코딩합니다. PRPH2 돌연변이와 유사한 표현형을 나타냅니다. ¹⁾
• 기타 유전자/표현형 모방: AOFVD 유사 표현형은 여러 유전자 이상으로 발생할 수 있습니다. Best병 및 스타가르트병과의 감별이 중요합니다. ¹⁾

전체 증례의 2~18%에서만 PRPH2 돌연변이가 확인되므로, 많은 증례에서 원인 유전자가 아직 밝혀지지 않았습니다. ¹⁾

유전과 가족 영향

패턴 이영양증은 대개 상염색체 우성 유전으로, 부모에서 자식에게 50% 확률로 유전될 수 있습니다. 가족 중 비슷한 증상이 있는 분은 안과 전문의 상담과 유전 상담을 고려하시기 바랍니다. 정기적인 안저 검사로 조기 발견이 가능합니다.

4. 진단 및 검사 방법

패턴 이영양증의 진단은 특징적인 안저 소견과 다양한 보조 검사의 조합으로 이루어집니다. 연령 관련 황반변성, Best병 등과의 감별이 가장 중요한 과제입니다.

주요 검사법

• 안저 자가형광(FAF): 리포푸신 축적 부위가 고형광을 나타내며, 병변의 범위와 활동성을 파악할 수 있습니다. 진단에서 중심적인 역할을 합니다. ¹⁾
• 형광안저혈관조영(FA): CNV 검출 및 활동성 평가에 유용합니다. 병변 부위의 투과형광 및 차단형광 패턴으로 병태를 확인합니다. ¹⁾
• 인도시아닌그린 혈관조영(ICGA): 맥락막 혈관 평가, 두꺼운 맥락막과의 연관성 평가에 사용됩니다. ¹⁾
• 광간섭단층촬영(OCT): 망막 각 층의 단면 구조를 평가합니다. 난황양 물질의 층 분리, RPE 위축, 광수용체층 변화를 확인합니다. ¹⁾
• OCT 혈관조영(OCTA): 조영제 없이 CNV 검출이 가능합니다. 플로우 신호의 유무로 CNV를 평가합니다. ¹⁾
• 망막전위도(ERG): 패턴 이영양증에서는 정상 또는 경미한 이상에 그칩니다.
• 안전위도(EOG): Best병에서는 현저한 감소(Arden 비 <1.5)를 보이지만, AOFVD에서는 대개 정상입니다. ^{1, 2)} 이 차이가 Best병과의 가장 중요한 감별점입니다.

특수 검사

다중 스펙트럼 영상(MSI)은 AOFVD의 병변 평가에 유용합니다. 550~850nm 파장대에서 RPE와 광수용체를 상세히 평가할 수 있으며, 결절성 고반사를 동반한 RPE 파괴 영역을 식별하는 데 탁월합니다. ⁴⁾

감별 진단

패턴 이영양증의 감별 진단은 중요하며, 오진 시 치료 방침에 큰 영향을 미칩니다.

질환	주요 감별점	EOG
Best병 (VMD2)	젊은 발병, 현저한 난황형 병변	현저히 감소
삼출성 연령 관련 황반변성	고령, 드루젠	정상
스타가르트병	ABCA4 관련, 젊은 발병이 많음	정상~감소

Q 패턴 이영양증은 연령 관련 황반변성(AMD)과 어떻게 다른가요?

A

AOFVD의 회황색 난황 모양 병변은 연령 관련 황반변성의 드루젠과 유사하여, 특히 고령 발병 사례에서 혼동되기 쉽습니다. EOG가 정상이고, 가족력이 있으며, FAF에서 특징적인 패턴 모양의 고형광이 보이는 것이 AOFVD의 특징입니다. ^{1, 2)}

5. 표준 치료법

현재 패턴 이영양증의 근본적인 치료법은 없습니다. 치료의 주요 목적은 합병증(CNV, 지도상 위축)에 대응하고 시기능을 유지하는 것입니다.

맥락막 신생혈관(CNV) 합병 시 치료

CNV는 2.1~11.7%의 증례에서 합병됩니다. ¹⁾ CNV 합병 증례에 대한 항VEGF 요법(베바시주맙, 라니비주맙, 애플리버셉트 등)이 주요 치료 선택지입니다.

항VEGF 요법으로 87.5%의 증례에서 시력 3줄 이상의 저하를 피할 수 있었다고 보고되었습니다. ¹⁾

광역학 치료(PDT)는 패턴 이영양증의 CNV에 무효라는 보고가 있습니다. ¹⁾

삼출성 중심와주위 혈관 이상 복합체(ePVAC) 유사 병변을 동반한 AOFVD에서는 항VEGF 요법에 대한 반응이 좋지 않았던 증례 보고가 있습니다. 두꺼운 맥락막 관련 혈관 압박 가설이 제기되고 있습니다. ³⁾

지도상 위축(GA)의 관리

지도상 위축은 21.3~26.9%의 증례에서 관찰됩니다. ¹⁾ 현재 진행을 억제하는 확립된 치료법은 없으며, 경과 관찰이 기본입니다.

시력 재활

시력 저하가 진행된 증례에 대해서는 확대경, 차광 안경, 약시 보조 기기 등을 이용한 저시력 재활이 유용합니다.

치료 시 주의점

• 패턴 이영양증에 대한 PDT는 CNV에 효과가 불충분하다는 보고가 있습니다. ¹⁾
• ePVAC 관련 등 기계적 압박에 의한 장액성 망막박리를 동반한 증례에서는 항VEGF 요법의 효과가 제한적일 수 있습니다. ³⁾
• 지도모양 위축으로 진행된 단계에서는 효과적인 치료 수단이 부족하므로 정기적인 경과 관찰과 조기 합병증 발견이 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

패턴 이영양증의 중심 병태는 RPE에서 리포푸신의 비정상적 축적입니다.

리포푸신 축적의 메커니즘

리포푸신은 시세포 외절의 재활용 과정에서 RPE가 완전히 처리하지 못한 산화 지질과 단백질의 복합체입니다. 정상 노화에서도 축적되지만, 패턴 이영양증에서는 유전적 요인으로 인해 과도한 축적이 발생합니다.

PRPH2 변이의 영향

PRPH2(페리페린)는 광수용체 외절 디스크 막 가장자리에 발현되어 디스크 구조의 완전성을 유지하는 막 단백질입니다. PRPH2 기능 이상으로 광수용체 외절의 형성 부전과 변성이 발생하고, RPE로의 대사 부하가 증가하여 리포푸신 축적이 촉진되는 것으로 생각됩니다. ¹⁾

BEST1(베스트로핀 1) 변이의 영향

BEST1은 RPE의 기저측 막에 발현되는 Ca²⁺ 활성화 Cl⁻ 채널입니다. 변이로 인해 RPE의 Ca²⁺ 항상성이 손상되어 외절 식세포작용 이상, 리포푸신 축적, 난황양 물질 형성에 이르는 것으로 생각됩니다. ¹⁾

두꺼운 맥락막(Pachychoroid) 및 혈관 압박 가설

편측성 AOFVD 증례에서는 두꺼운 맥락막(pachychoroid)이 관찰되며, 맥락막 혈관의 압박이 RPE와 광수용체로의 혈류를 손상시킨다는 가설이 제기되었습니다. ^{2, 3)} OCTA 분석에서도 맥락막 혈류 이상이 보고되었으며, pachychoroid 관련 질환 스펙트럼과의 연관성이 주목받고 있습니다. ¹⁾

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

다중 스펙트럼 영상(MSI)을 통한 평가

MSI는 550~850nm의 광대역 파장으로 망막을 촬영하는 비침습적 기술입니다. AOFVD 병변 평가에서 OCT로 포착하기 어려운 RPE 변화와 광수용체 손상의 공간 분포를 시각화할 수 있습니다.

Yuan M 등(2022)은 AOFVD 3안에 MSI를 시행하여 적외선 파장(850nm) 촬영에서 결절형 고반사를 동반한 RPE 파괴 영역을 확인했습니다. ⁴⁾ 단파장(550nm) 촬영에서는 병변 범위가 더 명확하게 나타났으며, FAF와 대비하여 RPE 기능 상실 영역의 정밀한 매핑이 가능함을 보여주었습니다.

딥러닝을 통한 병기 분류 및 자동 진단

OCT 및 FAF 영상에 대한 AI 기반 분석이 진행되고 있습니다. AOFVD 병변의 자동 식별, 병기 분류, 위축 진행 속도 예측에 대한 응용 연구가 이루어지고 있으며, 대규모 코호트에서의 검증이 기대됩니다. ¹⁾

전체 엑솜 시퀀싱(WES)을 통한 원인 유전자 탐색

기존의 표적 유전자 패널 검사로는 원인 불명의 패턴 이영양증 사례가 많이 남아 있습니다. 포괄적 분석을 통해 PRPH2 외의 유전자나 표현형 모방 사례에 대한 탐색이 진전될 것으로 기대됩니다. ¹⁾ 이를 통해 유전형과 표현형의 연관성(유전형-표현형 상관관계) 규명도 기대됩니다.

Q 유전자 치료가 향후 가능해질까요?

A

PRPH2 돌연변이 등 원인 유전자가 확인된 증례에서는 아데노 관련 바이러스(AAV)를 이용한 유전자 보충 요법이 기초 연구 단계에서 검토되고 있습니다. 그러나 현재로서는 임상 적용에 이르지 않았으며 표준 치료로 확립되지 않았습니다.

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8. 참고문헌

1. Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
2. Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
3. Milan S, Pastore MR, Gaggino A, Rinaldi S, Tognetto D. Exudative perifoveal vascular anomalous complex (ePVAC) resembling lesion in a patient with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211. PMID: 39559550. PMCID: PMC11570888. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102211.
4. Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.