Retinopati kristalin (Crystalline retinopathy) adalah istilah umum untuk kelompok penyakit heterogen yang ditandai dengan deposit kristal di lapisan atau area retina mana pun. Penyebabnya beragam, termasuk penyakit genetik, efek samping obat, dan komplikasi penyakit sistemik.
Contoh retinopati kristalin genetik yang representatif:
Distrofi retina kristalin Bietti (BCD): Penyakit resesif autosomal akibat mutasi gen CYP4V2 (4q35). Pertama kali dilaporkan oleh Bietti pada tahun 1937. Tiga ciri utama adalah bercak kuning-putih berkilau seperti kristal yang tersebar di kutub posterior, atrofi lamina kapilaris koroid, dan deposit kristal di kornea, namun banyak kasus tanpa keterlibatan kornea telah dilaporkan. Umum di Asia Timur, terutama Jepang dan Cina. Diperkirakan 10% kasus RP non-sindromik resesif autosomal sebenarnya adalah penyakit ini.
Sistinosis: Penyakit penyimpanan lisosom resesif autosomal akibat mutasi gen CTNS (17p13.2).
Hiperoksaluria Primer (PH): Resesif autosomal akibat mutasi gen AGXT/GRHPR/HOGA1.
Sindrom Sjögren-Larsson: Resesif autosomal akibat mutasi gen ALDH3A2 (17p11.2).
Penyakit koroidoretina resesif autosomal akibat mutasi gen CYP4V2, ditandai dengan deposit kristal di kutub posterior, atrofi RPE dan koroid, serta kristal kornea. Banyak ditemukan pada populasi Asia Timur, muncul pada usia 20-40 tahun sebagai rabun senja dan gangguan lapang pandang, dan menyebabkan gangguan penglihatan berat pada usia 50-60 tahun. Saat ini belum ada terapi kuratif, penelitian terapi gen sedang berlangsung.
Seung Jun You; Chang Ki Yoon; Un Chul Park; Kyu Hyung Park; Eun Kyoung Lee. Longitudinal quantitative assessment of retinal crystalline deposits in bietti crystalline dystrophy. BMC Ophthalmol. 2025 Mar 17; 25:139. Figure 1. PMCID: PMC11916969. License: CC BY.
Penilaian kuantitatif deposit kristal retina pada mata dengan Distrofi Kristalin Bietti. (a) Foto fundus warna menunjukkan atrofi korioretina keabu-abuan dan banyak deposit kristal kuning-putih. (b) Kontras gambar ditingkatkan menggunakan Contrast Limited Adaptive Histogram Equalization (CLAHE) untuk mendeteksi deposit kristal retina dengan lebih baik. (c) Grid Studi Perawatan Dini Retinopati Diabetik (ETDRS) ditumpangkan untuk kuantifikasi regional deposit kristal retina. (d) Kristal retina diekstraksi sebagai hitam pada latar belakang putih menggunakan perangkat lunak Medilabel®
Gejala subjektif masing-masing penyakit adalah sebagai berikut. Terjadi gangguan lapang pandang dan ketajaman penglihatan yang progresif, namun prognosis bervariasi antar kasus. 1)
BCD:
Rabun senja progresif dan gangguan lapang pandang (skotoma paracentral) muncul pada usia 20-40 tahun
Kemudian penurunan ketajaman penglihatan yang tajam, menyebabkan gangguan penglihatan berat pada usia 50-60 tahun
Pada tahun pertama kehidupan, fotofobia dan blefarospasme akibat deposisi sistin di kornea dan konjungtiva
Penurunan visus dan penyempitan lapang pandang akibat degenerasi retina progresif
Pada sistinosis nefropati infantil (95%), terjadi gangguan pertumbuhan dan asidosis tubulus renal, yang berujung pada gagal ginjal pada usia belasan tahun
Hiperoksaluria primer:
Batu ginjal berulang dan kolik ginjal muncul pada 50% sebelum usia 5 tahun
Penurunan visus lebih mungkin disebabkan oleh atrofi saraf optik daripada deposisi kristal retina
Temuan klinis BCD diatur dalam klasifikasi 3 tahap Yuzawa.
Berikut adalah korespondensi deposisi kristal dan atrofi RPE pada setiap tahap.
Stadium
Deposit kristal
Atrofi RPE
1
Banyak di kutub posterior
Ringan di makula
2
Berkurang di kutub posterior
Progresif dan luas
3
Hampir menghilang
Berat dan menyeluruh
Stadium 1: Banyak kristal kuning-putih kecil berkilau tersebar dari kutub posterior hingga perifer tengah. Terletak pada tingkat kompleks RPE-koriokapilaris. Disertai atrofi RPEmakula ringan.
Stadium 2: Atrofi RPE progresif dan atrofi korioretina melampaui kutub posterior. Kristal berkurang di kutub posterior dan tersisa di perifer tengah.
Stadium 3: Atrofi luas RPE dan koriokapilaris. Kristal hampir menghilang.
Beberapa kasus menunjukkan kristal di stroma kornea anterior dekat limbus, tetapi tidak semua kasus memilikinya.
Tamoksifen: Deposit kristalin di lapisan serabut saraf dan lapisan pleksiformis dalam.
Kantaxantin: Deposit akibat pewarna makanan (suplemen).
Talk: Eksipien tablet. Dapat menyebabkan retinopati talk setelah pemberian intravena.
Metoksifluran dan Nitrofurantoin: Saat ini penggunaannya terbatas.
Lainnya
Degeneratif: Deposit kristalin terkait perubahan degeneratif kronis retina.
Idiopatik: Deposit kristal tanpa penyebab yang diketahui.
Iatrogenik: Endapan akibat tindakan medis.
QApa saja penyebab retinopati kristalin?
A
Penyebab utama adalah genetik (BCD, sistinosis, hiperoksaluria, sindrom Sjögren-Larsson) dan obat-obatan (tamoksifen, kantaxantin, talk, dll). Perawatan dan prognosis sangat bervariasi tergantung penyebabnya, sehingga diagnosis penyebab yang akurat sangat penting untuk menentukan rencana perawatan.
Selain temuan fundus yang khas, elektroretinografi, angiografi fluorescein, angiografi indosianin hijau, dan OCT berguna.
Angiografi Fluorescein dan Angiografi Indosianin Hijau
Angiografi Fluorescein: Menunjukkan hiperfluoresensi akibat defek jendela di area atrofi RPE.
Angiografi Indosianin Hijau: Keterlambatan pengisian koroid pada semua tahap. Menunjukkan hipofluoresensi seperti plak pada tahap akhir.
OCT dan FAF
SD-OCT: Titik-titik reflektif tinggi di seluruh lapisan retina (sebagian besar di kompleks RPE-membran Bruch). Kadang-kadang ditemukan struktur tubular retina luar (ORTs) di lapisan nukleus luar.
FAF: Kristal itu sendiri tidak terlihat. Sel RPE yang rusak menunjukkan autofluoresensi granular yang kuat, sedangkan area atrofi RPE menunjukkan autofluoresensi rendah. Cahaya inframerah dekat (NIR) menggambarkan kristal dengan baik.
Elektroretinografi
Penilaian fungsional: Normal → menurun → hilang sesuai stadium. Disfungsi pola kerucut-batang adalah umum.
Aplikasi dalam diagnosis banding: Pada BCD, tidak ada penyempitan pembuluh darah retina, dan respons elektroretinografi relatif terjaga, yang membantu membedakannya dari retinitis pigmentosa. Pemeriksaan genetik juga berguna.
Sistinosis: Pengukuran konsentrasi sistin bebas tidak terikat protein dalam leukosit polimorfonuklear berguna untuk diagnosis pasti.
Hiperoksaluria primer: Konfirmasi peningkatan ekskresi oksalat dalam urin 24 jam (lebih dari dua kali normal). Pemeriksaan genetik (AGXT/GRHPR/HOGA1) juga dapat memastikan.
Sindrom Sjögren-Larsson: Pemeriksaan genetik (ALDH3A2) atau pengukuran aktivitas FALDH (aldehida lemak dehidrogenase).
Retinopati tamoksifen: Dalam diagnosis banding, pertimbangkan retinopati kristalin CYP4V2, drusen, dan telangiektasis parafoveal.
QBagaimana membedakan retinopati kristalin dari retinitis pigmentosa?
A
Pada BCD, tidak ada penyempitan pembuluh darah retina, dan respons elektroretinografi relatif terjaga. Pemeriksaan genetik (CYP4V2) berguna untuk diagnosis pasti, dan diperkirakan sekitar 10% kasus yang didiagnosis sebagai retinitis pigmentosa non-sindromik resesif autosomal sebenarnya adalah BCD.
QApakah deposit kristal di retina akibat tamoksifen dapat sembuh?
A
Dengan menghentikan pemberian, progresivitas berhenti dan kadang membaik. Jika terdapat edema makula kistik (CME), obat anti-VEGF mungkin efektif. Dalam kedua kasus, deteksi dini adalah kunci perbaikan prognosis.
Mekanisme terjadinya masing-masing penyakit adalah sebagai berikut:
BCD: CYP4V2 mengkode enzim dari famili sitokrom P450 yang terlibat dalam metabolisme lipid dan steroid. Mutasi CYP4V2 menyebabkan penumpukan produk metabolisme lipid abnormal di koroid dan retina, mengakibatkan atrofi RPE dan lamina kapilaris koroid, serta degenerasi fotoreseptor sekunder.
Sistinosis: Disfungsi sistinosin (protein transpor sistin membran lisosom) menghambat transpor sistin dari lisosom. Akumulasi sistin di sel sistem retikuloendotelial menyebabkan degenerasi retina.
Hiperoksaluria Primer: Kelainan bawaan metabolisme glioksilat di hati menyebabkan produksi berlebih oksalat dan glikolat. Akibatnya, kristal kalsium oksalat mengendap di retina, RPE, dan koroid, menyebabkan degenerasi retina progresif.
Sindrom Sjögren-Larsson: Defisiensi FALDH (aldehida dehidrogenase alifatik) menyebabkan akumulasi aldehida dan alkohol alifatik, mengakibatkan kerusakan sel Müller dan fotoreseptor.
Retinopati Tamoksifen: Tamoksifen berikatan dengan lipid dan tertahan di lisosom, menurunkan aktivitas enzim, menyebabkan pengendapan zat kristal di lapisan serabut saraf dan lapisan pleksiformis dalam.
Sebagai terapi penggantian gen untuk BCD, uji klinis fase 1 dari rAAV2/8-hCYP4V2 (injeksi subretinal) sedang berlangsung. Dengan pemeriksaan genetik dini dan konseling genetik, ada kemungkinan untuk mendapatkan manfaat dari terapi gen di masa depan.
