La distrofia de conos (cone dystrophy) es un grupo de enfermedades retinianas hereditarias caracterizadas por el deterioro progresivo de la función de los fotorreceptores de cono. Los conos son responsables de la visión del color y la agudeza visual central; su disfunción conduce a la aparición temprana de disminución de la agudeza visual, fotofobia y anomalías de la visión del color.
La prevalencia general de las distrofias retinianas hereditarias (IRD) es de aproximadamente 1/2,000 a 1/3,000, y la distrofia de conos constituye una parte de ellas. 1) La prevalencia de la distrofia de conos sola se estima en aproximadamente 1/30,000 a 1/40,000. 4)
Cuando la función de los bastones también disminuye con la progresión, se denomina distrofia de conos y bastones (cone-rod dystrophy). En la práctica, muchos casos muestran respuestas reducidas de los bastones en etapas avanzadas, y la mayoría progresa finalmente a distrofia de conos y bastones. 4)
Comparación con la retinitis pigmentosa (RP): La RP es una distrofia de bastones y conos donde los fotorreceptores de los bastones se dañan primero, con ceguera nocturna como síntoma temprano. En la distrofia de conos, los conos se dañan primero, por lo que la ceguera diurna, fotofobia, anomalías de la visión cromática y disminución de la agudeza visual son síntomas tempranos, y la ceguera nocturna no aparece inicialmente.
La distrofia de conos es una alteración selectiva de la función de los conos, con función de los bastones preservada en las etapas iniciales. Por lo tanto, no hay ceguera nocturna al principio y la función visual en condiciones de oscuridad es relativamente buena. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y los bastones se ven afectados, se transforma en distrofia de conos y bastones, apareciendo también ceguera nocturna y estrechamiento del campo visual. Pocos casos permanecen como distrofia de conos pura clínicamente, y la mayoría progresa finalmente a distrofia de conos y bastones. 4)
| Etapa de la enfermedad | Síntomas principales | Función de los bastones | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|---|---|
| Etapa inicial | Disminución de la visión, fotofobia, anomalía de la visión cromática | Normal | En contraste con la retinitis pigmentosa (RP se presenta inicialmente con ceguera nocturna) |
| Etapa avanzada | Lo anterior más ceguera nocturna, estrechamiento del campo visual | Disminuida | Transición a distrofia cono-bastón |
Hallazgos de fondo de ojo:
Hallazgos de ERG (esenciales para el diagnóstico definitivo):
En etapas tempranas o algunos tipos, el fondo de ojo puede parecer normal. Por lo tanto, puede pasarse por alto solo con el examen del fondo de ojo, y el ERG es esencial para el diagnóstico en pacientes que se quejan de disminución de la visión, fotofobia y anomalías de la visión cromática. La maculopatía en ojo de buey es un hallazgo típico, pero a veces solo se visualiza claramente con angiografía fluoresceínica.
Los patrones de herencia incluyen autosómico dominante, autosómico recesivo y ligado al cromosoma X. En el asesoramiento genético, determinar el patrón de herencia es importante para evaluar el riesgo familiar.2)
Genes Relacionados con la Cascada de Fototransducción
GUCA1A (6p21.1): Codifica la proteína activadora de guanilato ciclasa 1 (GCAP1). Mayormente autosómico dominante. Involucrado en la regulación de cGMP.5)
GUCA1B (6p21.1): Codifica GCAP2. Función similar a GUCA1A. Autosómico dominante.
GUCY2D (17p13.1): Codifica la guanilato ciclasa retiniana (RetGC-1). Autosómico dominante. Involucrado en la síntesis de cGMP. También es un gen causal de la amaurosis congénita de Leber.5)
Genes Relacionados con Estructura/Transcripción
RDS/PRPH2 (6p21.1): Codifica periferina 2. Involucrado en la estructura de la membrana de los discos del segmento externo de los fotorreceptores. Causa desestabilización y degeneración del segmento externo.4)
CRX (19q13.33): Factor de transcripción necesario para la diferenciación y mantenimiento de conos y bastones. Autosómico dominante. Las anomalías en el patrón de expresión conducen a degeneración de fotorreceptores.4)
Genes relacionados con el metabolismo retiniano
ABCA4 (1p22.1): Transportador de casete de unión a ATP. Participa en la eliminación del retinaldehído todo-trans (all-trans-retinal) del segmento externo. Herencia autosómica recesiva. 5)
Las mutaciones provocan acumulación de lipofuscina → toxicidad para el EPR y los fotorreceptores → degeneración de conos. También es el gen causante principal de la enfermedad de Stargardt, y según el tipo de mutación, forma un espectro de enfermedad de Stargardt, distrofia de conos y distrofia de conos y bastones. 6)
Es una enfermedad hereditaria y puede heredarse en forma autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. En la herencia autosómica dominante, ocurre transmisión vertical de padres a hijos, con un 50% de probabilidad de afectación en cada hijo. En la herencia autosómica recesiva, si ambos padres son portadores, la probabilidad de afectación en un hijo es del 25%. Se han reportado numerosos genes causantes, y las pruebas genéticas pueden identificarlos en algunos casos. Dado que el riesgo familiar difiere según el patrón de herencia, se recomienda consultar con un especialista en genética o un asesor genético certificado. 2)
El ERG es esencial para el diagnóstico definitivo, y se recomienda la realización de pruebas genéticas para identificar el gen causante. 2)
ERG (electrorretinograma)
Estándar de oro para el diagnóstico: Incluso en tipos con fondo de ojo normal, el ERG permite el diagnóstico
Hallazgos característicos de la distrofia de conos:
Hallazgos en etapa avanzada: La respuesta de bastones también disminuye → indica progresión a distrofia de conos y bastones
Pruebas de imagen
Angiografía fluoresceínica (FA): Útil para confirmar la maculopatía en ojo de buey. El patrón macular en diana se delinea más claramente que con la oftalmoscopia
OCT: Evaluación de la estructura de la capa externa foveal. Permite la evaluación cuantitativa de cambios o pérdida de la zona elipsoide (EZ). 4)
Autofluorescencia de fondo (FAF): Detección de patrones anormales de fluorescencia en la mácula. Útil para evaluar la actividad de la lesión. 4)
Pruebas genéticas y otras
Pruebas genéticas: Se recomienda un panel genético de IRD (secuenciación de nueva generación) siguiendo las guías de pruebas genéticas de IRD 2)
Prueba de visión cromática: Evaluar el grado y eje del trastorno de visión cromática mediante láminas de Ishihara, Panel D-15 y anomaloscopio
Prueba de campo visual: Detección de escotoma central. Perímetro de Goldmann o perímetro automático estático
Importancia de la identificación genética: Confirmación diagnóstica, asesoramiento genético y determinación de elegibilidad para ensayos clínicos de terapia génica 2)
| Nombre de la enfermedad | Edad de inicio | Síntomas principales | Hallazgos en ERG | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|---|---|---|
| Retinosis pigmentaria (distrofia de bastones-conos) | Infancia a adolescencia | Ceguera nocturna → estrechamiento del campo visual → disminución de la agudeza visual | Reducción temprana de la respuesta de los bastones | La función de los bastones se afecta primero. La ceguera nocturna es el síntoma inicial. |
| Enfermedad de Stargardt | 10 a 20 años | Disminución de la agudeza visual, escotoma central | Normal a ligeramente anormal | Mutación ABCA4. Manchas amarillas en la mácula. ERG relativamente preservado. |
| Discromatopsia congénita | Congénita | Solo visión cromática | Normal | No progresiva. Agudeza visual y ERG normales. Solo anomalía de la visión cromática. |
| Achromatopsia | Congénita | Disminución de la visión, nistagmo, fotofobia, pérdida de la visión cromática | Pérdida de conos, bastones normales | Congénita, no progresiva. Mutaciones CNGA3/CNGB3. 3) |
| Retinopatía por hidroxicloroquina | Después del uso del fármaco | Disminución de la visión, anomalía de la visión cromática | Atenuación de conos | Se diferencia por antecedentes de uso del fármaco. Similar al hallazgo de ojo de buey. |
El ERG (electrorretinograma) es esencial para el diagnóstico definitivo. La reducción marcada o ausencia de las respuestas de conos (respuesta al flicker de 30 Hz) con preservación de las respuestas de bastones es un hallazgo característico. Dado que existen tipos con fondo de ojo de apariencia normal, realizar un ERG es clave para el diagnóstico en pacientes con disminución de la visión, fotofobia y anomalías de la visión cromática. Se recomienda la prueba genética para el diagnóstico definitivo, y la identificación del gen causante es importante para el asesoramiento genético y las futuras opciones de tratamiento. 2)
No existe un tratamiento eficaz establecido, y el tratamiento sintomático y de apoyo son el pilar.
| Tratamiento | Propósito | Detalles |
|---|---|---|
| Lentes de filtro de luz | Reducción de la fotofobia | Seleccionar filtros grises o marrones adecuados para cada paciente. Efectivo para mejorar la calidad de vida. |
| Corrección refractiva | Maximizar la agudeza visual | Prescribir gafas o lentes de contacto adecuados. |
| Atención de baja visión | Apoyo para la vida diaria | Lupas, lectores de aumento, magnificadores digitales, aplicaciones de teléfono inteligente, lectura de texto en voz alta. |
| Apoyo social | Garantizar la calidad de vida | Uso del certificado de discapacidad y del sistema de subsidio para ayudas técnicas. |
La identificación del gen causante mediante pruebas genéticas es necesaria para confirmar el patrón de herencia y evaluar el riesgo familiar. Se recomienda realizar pruebas genéticas en preparación para futuros ensayos clínicos de terapia génica. 2)
Actualmente no existe un tratamiento establecido para restaurar la visión. El manejo se centra en reducir la fotofobia con lentes de filtro de luz y ayudas para baja visión como lupas y magnificadores de lectura. La investigación en terapia génica está en curso, con estudios preclínicos dirigidos a los principales genes causantes de la distrofia de conos (p. ej., GUCY2D, GUCA1A). Se recomienda realizar pruebas genéticas en preparación para el desarrollo futuro de tratamientos. 2)
El mecanismo normal de fototransducción en los fotorreceptores de conos es el siguiente:
La terapia génica para las distrofias retinianas hereditarias (IRD) en su conjunto está avanzando rápidamente. Tras la aprobación de voretigene neparvovec (Luxturna) para IRD asociadas a RPE65, se está progresando en el desarrollo de terapias dirigidas a otros genes. 1) Dado que la eficacia de la terapia génica depende del número de fotorreceptores restantes, se considera importante la intervención en la infancia o en etapas tempranas de la enfermedad. 1)
