Loạn dưỡng tế bào hình nón (cone dystrophy) là một nhóm bệnh võng mạc di truyền, trong đó chức năng của tế bào hình nón ở võng mạc bị suy giảm tiến triển. Tế bào hình nón là tế bào cảm thụ ánh sáng chịu trách nhiệm về thị giác màu sắc và thị lực trung tâm; tổn thương của chúng gây ra giảm thị lực, sợ ánh sáng và rối loạn sắc giác từ giai đoạn sớm.
Tỷ lệ mắc chung của các bệnh loạn dưỡng võng mạc di truyền (IRD) là khoảng 1/2.000 đến 1/3.000, và loạn dưỡng tế bào hình nón là một phần trong số đó. 1) Tỷ lệ mắc riêng của loạn dưỡng tế bào hình nón ước tính khoảng 1/30.000 đến 1/40.000. 4)
Khi tiến triển và chức năng tế bào que cũng suy giảm, được gọi là loạn dưỡng tế bào nón-que (cone-rod dystrophy). Trên thực tế, phản ứng của tế bào que cũng giảm ở nhiều trường hợp giai đoạn muộn, và nhiều trường hợp cuối cùng tiến triển thành loạn dưỡng tế bào nón-que. 4)
So sánh với Viêm võng mạc sắc tố (RP): RP là loạn dưỡng tế bào que-nón, nơi tế bào que bị tổn thương trước, và quáng gà là triệu chứng ban đầu. Trong loạn dưỡng tế bào nón, tế bào nón bị tổn thương trước, do đó quáng ngày, sợ ánh sáng, bất thường thị giác màu sắc và giảm thị lực là các triệu chứng ban đầu, và quáng gà không xuất hiện ở giai đoạn đầu.
Loạn dưỡng tế bào nón là rối loạn chọn lọc chức năng tế bào nón, và ở giai đoạn đầu, chức năng tế bào que vẫn được bảo tồn. Do đó, ban đầu không có quáng gà, và chức năng thị giác trong bóng tối tương đối tốt. Tuy nhiên, khi tiến triển và tế bào que cũng bị tổn thương, nó chuyển thành loạn dưỡng tế bào nón-que, và quáng gà cũng như thu hẹp thị trường xuất hiện. Trên lâm sàng, ít trường hợp duy trì là loạn dưỡng tế bào nón thuần túy, và hầu hết cuối cùng tiến triển thành loạn dưỡng tế bào nón-que. 4)
| Giai đoạn bệnh | Triệu chứng chính | Chức năng tế bào que | Điểm chính để phân biệt |
|---|---|---|---|
| Giai đoạn đầu | Giảm thị lực, sợ ánh sáng, rối loạn sắc giác | Bình thường | Trái ngược với viêm võng mạc sắc tố (RP khởi phát với quáng gà) |
| Giai đoạn tiến triển | Các triệu chứng trên + quáng gà, thu hẹp thị trường | Giảm | Chuyển sang loạn dưỡng hình nón-hình que |
Hình ảnh đáy mắt:
Kết quả ERG (cần thiết để chẩn đoán xác định):
Ở giai đoạn đầu hoặc một số loại, hình ảnh đáy mắt có thể trông bình thường. Do đó, có thể bị bỏ sót nếu chỉ khám đáy mắt, và ERG là cần thiết để chẩn đoán ở những bệnh nhân có triệu chứng giảm thị lực, sợ ánh sáng và rối loạn sắc giác. Bệnh hoàng điểm hình mắt bò (bull’s eye maculopathy) là dấu hiệu điển hình, nhưng đôi khi chỉ được thấy rõ trên chụp mạch huỳnh quang.
Kiểu di truyền có thể là trội trên nhiễm sắc thể thường, lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc liên kết X. Trong tư vấn di truyền, xác định kiểu di truyền rất quan trọng để đánh giá nguy cơ trong gia đình.2)
Gen liên quan đến dòng thác truyền tín hiệu ánh sáng
GUCA1A (6p21.1): Mã hóa protein hoạt hóa guanylate cyclase 1 (GCAP1). Chủ yếu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tham gia điều hòa cGMP.5)
GUCA1B (6p21.1): Mã hóa GCAP2. Chức năng tương tự GUCA1A. Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
GUCY2D (17p13.1): Mã hóa guanylate cyclase võng mạc (RetGC-1). Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tham gia tổng hợp cGMP. Cũng là gen gây bệnh mù bẩm sinh Leber.5)
Gen liên quan đến cấu trúc và phiên mã
RDS/PRPH2 (6p21.1): Mã hóa periferin 2. Tham gia cấu trúc màng đĩa của đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng. Gây mất ổn định và phá hủy đoạn ngoài.4)
CRX (19q13.33): Yếu tố phiên mã cần thiết cho sự biệt hóa và duy trì tế bào nón và que. Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Các kiểu biểu hiện bất thường dẫn đến thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng.4)
Gen liên quan đến chuyển hóa retinal
ABCA4 (1p22.1): Chất vận chuyển cassette gắn ATP. Tham gia vào việc đào thải retinal (all-trans-retinal) khỏi đoạn ngoài. Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. 5)
Đột biến dẫn đến tích tụ lipofuscin → độc tính cho RPE và tế bào cảm quang → thoái hóa tế bào hình nón. Cũng là gen gây bệnh chính của bệnh Stargardt, tạo thành phổ bệnh Stargardt, loạn dưỡng hình nón và loạn dưỡng hình nón-hình que tùy thuộc vào loại đột biến. 6)
Đây là bệnh di truyền có thể di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc liên kết với nhiễm sắc thể X. Trong di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, có sự truyền dọc từ cha mẹ sang con, với xác suất mắc bệnh là 50% cho mỗi con. Trong di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, nếu cả cha và mẹ đều là người mang gen, xác suất con mắc bệnh là 25%. Nhiều gen gây bệnh đã được báo cáo và có thể được xác định bằng xét nghiệm di truyền. Vì nguy cơ trong gia đình khác nhau tùy theo kiểu di truyền, khuyến nghị tham khảo ý kiến bác sĩ di truyền hoặc nhà tư vấn di truyền được chứng nhận. 2)
ERG là cần thiết để chẩn đoán xác định và khuyến nghị xác định gen gây bệnh bằng xét nghiệm di truyền. 2)
ERG (Điện võng mạc đồ)
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán: Có thể chẩn đoán bằng ERG ngay cả ở thể có đáy mắt bình thường
Dấu hiệu đặc trưng của loạn dưỡng hình nón:
Dấu hiệu giai đoạn tiến triển: đáp ứng tế bào que cũng giảm → cho thấy chuyển tiếp sang loạn dưỡng tế bào nón-que
Xét nghiệm hình ảnh
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Hữu ích để xác nhận bệnh hoàng điểm hình mắt bò. Mô hình hoàng điểm mục tiêu được mô tả rõ hơn so với soi đáy mắt
OCT: Đánh giá cấu trúc lớp ngoài của hố mắt. Có thể đánh giá định lượng sự thay đổi/mất vùng ellipsoid (EZ). 4)
Tự huỳnh quang đáy mắt (FAF): Phát hiện các mô hình huỳnh quang bất thường ở hoàng điểm. Hữu ích để đánh giá hoạt động của tổn thương. 4)
Xét nghiệm di truyền và khác
Xét nghiệm di truyền: Khuyến nghị xét nghiệm bảng gen IRD (giải trình tự thế hệ mới) theo hướng dẫn xét nghiệm di truyền IRD 2)
Kiểm tra thị lực màu sắc: Đánh giá mức độ và trục rối loạn thị lực màu bằng bảng Ishihara, bảng D-15 và kính dị sắc
Kiểm tra thị trường: Phát hiện ám điểm trung tâm. Sử dụng thị trường kế Goldmann hoặc thị trường kế tự động tĩnh
Ý nghĩa của việc xác định gen: Xác nhận chẩn đoán, tư vấn di truyền, xác định tính đủ điều kiện tham gia thử nghiệm lâm sàng liệu pháp gen 2)
| Tên bệnh | Thời điểm khởi phát | Triệu chứng chính | Kết quả ERG | Điểm phân biệt |
|---|---|---|---|---|
| Viêm võng mạc sắc tố (loạn dưỡng tế bào que-nón) | Trẻ em đến thanh thiếu niên | Quáng gà → thu hẹp thị trường → giảm thị lực | Đáp ứng tế bào que giảm trước | Chức năng tế bào que bị tổn thương trước. Quáng gà là triệu chứng đầu tiên |
| Bệnh Stargardt | 10-20 tuổi | Giảm thị lực, ám điểm trung tâm | Bình thường đến bất thường nhẹ | Đột biến ABCA4. Đốm vàng ở hoàng điểm. ERG tương đối bảo tồn |
| Mù màu bẩm sinh | Bẩm sinh | Chỉ thị giác màu sắc | Bình thường | Không tiến triển. Thị lực và ERG bình thường. Chỉ bất thường về thị giác màu sắc |
| Achromatopsia (mù màu toàn bộ) | Bẩm sinh | Giảm thị lực, rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng, mất thị giác màu | Mất tế bào hình nón, tế bào hình que bình thường | Bẩm sinh, không tiến triển. Đột biến CNGA3/CNGB3. 3) |
| Bệnh võng mạc do Hydroxychloroquine | Sau khi sử dụng thuốc | Giảm thị lực, bất thường thị giác màu | Suy yếu tế bào hình nón | Phân biệt dựa trên tiền sử dùng thuốc. Hình ảnh giống dấu hiệu mắt bò |
Điện võng mạc (ERG) là cần thiết để chẩn đoán xác định. Đặc điểm là giảm hoặc mất đáp ứng của tế bào hình nón (đáp ứng nhấp nháy 30 Hz) trong khi đáp ứng của tế bào hình que được bảo tồn. Vì có những loại có đáy mắt bình thường, thực hiện ERG ở bệnh nhân giảm thị lực, sợ ánh sáng và bất thường thị giác màu là chìa khóa chẩn đoán. Xét nghiệm di truyền được khuyến cáo để chẩn đoán xác định, và việc xác định gen gây bệnh rất quan trọng cho tư vấn di truyền và lựa chọn điều trị trong tương lai. 2)
Chưa có liệu pháp hiệu quả đã được thiết lập, và điều trị tập trung vào điều trị triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ.
| Phương pháp điều trị | Mục đích | Chi tiết |
|---|---|---|
| Kính chắn sáng | Giảm chứng sợ ánh sáng | Chọn bộ lọc màu xám hoặc nâu phù hợp cho từng bệnh nhân. Hiệu quả trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống |
| Chỉnh khúc xạ | Tối đa hóa thị lực | Kê đơn kính mắt hoặc kính áp tròng phù hợp |
| Chăm sóc thị lực kém | Hỗ trợ sinh hoạt | Kính lúp, máy đọc phóng đại, máy phóng đại kỹ thuật số, ứng dụng điện thoại thông minh, đọc văn bản bằng giọng nói |
| Hỗ trợ xã hội | Đảm bảo chất lượng cuộc sống | Sử dụng thẻ người khuyết tật và hệ thống trợ cấp dụng cụ chỉnh hình |
Việc xác định gen gây bệnh thông qua xét nghiệm di truyền là cần thiết để xác định kiểu di truyền và đánh giá nguy cơ trong gia đình. Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm di truyền để chuẩn bị cho việc tham gia các thử nghiệm lâm sàng liệu pháp gen trong tương lai. 2)
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị nào được thiết lập để phục hồi thị lực. Điều trị tập trung vào giảm nhạy cảm ánh sáng bằng kính chống sáng, và chăm sóc thị lực kém như kính lúp và máy đọc phóng đại. Nghiên cứu liệu pháp gen đang được tiến hành, với các nghiên cứu tiền lâm sàng nhắm vào các gen gây bệnh chính của loạn dưỡng tế bào hình nón (ví dụ GUCY2D, GUCA1A). Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm di truyền để chuẩn bị cho sự phát triển điều trị trong tương lai. 2)
Cơ chế truyền tín hiệu ánh sáng bình thường ở tế bào hình nón như sau:
Liệu pháp gen cho bệnh loạn dưỡng võng mạc di truyền (IRD) đang phát triển nhanh chóng. Bắt đầu với sự chấp thuận của voretigene neparvovec (Luxturna) cho IRD liên quan đến RPE65, việc phát triển các liệu pháp nhắm vào các gen khác đang được tiến hành. 1) Vì hiệu quả của liệu pháp gen phụ thuộc vào số lượng tế bào cảm quang còn lại, can thiệp ở thời thơ ấu hoặc giai đoạn đầu của bệnh được coi là quan trọng. 1)
