ضمور المخروط (cone dystrophy) هو مجموعة من أمراض الشبكية الوراثية التي تتلف فيها وظيفة خلايا المخروط في الشبكية بشكل تدريجي. المخاريط هي الخلايا المسؤولة عن رؤية الألوان والرؤية المركزية، ويؤدي تلفها إلى ظهور انخفاض الرؤية، رهاب الضوء، واضطراب رؤية الألوان في مرحلة مبكرة.
معدل انتشار أمراض الشبكية الوراثية (IRD) بشكل عام هو حوالي 1/2,000 إلى 1/3,000، ويشكل ضمور المخروط جزءًا منها. 1) يُقدر معدل انتشار ضمور المخروط وحده بحوالي 1/30,000 إلى 1/40,000. 4)
عندما يتطور المرض ويؤدي أيضًا إلى تدهور وظيفة العصي، يُسمى ضمور المخاريط والعصي (cone-rod dystrophy). في الواقع، تضعف استجابة العصي في المراحل المتقدمة لدى العديد من الحالات، وتتطور معظم الحالات في النهاية إلى ضمور المخاريط والعصي. 4)
المقارنة مع التهاب الشبكية الصباغي (RP): RP هو ضمور العصي والمخاريط حيث تتضرر العصي أولاً، ويكون العشى الليلي هو العرض المبكر. في ضمور المخاريط، تتضرر المخاريط أولاً، لذا فإن العشى النهاري، رهاب الضوء، شذوذ رؤية الألوان، وانخفاض حدة البصر هي الأعراض المبكرة، ولا يظهر العشى الليلي في البداية.
ضمور المخاريط هو اضطراب انتقائي لوظيفة المخاريط، وفي المراحل المبكرة تظل وظيفة العصي محفوظة. لذلك لا يوجد عشى ليلي في البداية، وتكون الرؤية في الظلام جيدة نسبيًا. ولكن مع تقدم المرض وتضرر العصي أيضًا، يتحول إلى ضمور المخاريط والعصي، ويضاف العشى الليلي وتضيق المجال البصري. قليل من الحالات تبقى كضمور مخاريط نقي سريريًا، ومعظمها يتطور في النهاية إلى ضمور المخاريط والعصي. 4)
| مرحلة المرض | الأعراض الرئيسية | وظيفة العصي | نقاط التمييز الرئيسية |
|---|---|---|---|
| المرحلة المبكرة | انخفاض الرؤية، رهاب الضوء، شذوذ في رؤية الألوان | طبيعي | على عكس التهاب الشبكية الصباغي (يبدأ التهاب الشبكية الصباغي بالعشى الليلي) |
| المرحلة المتقدمة | ما سبق + العشى الليلي وتضييق المجال البصري | منخفض | الانتقال إلى ضمور المخروط-العصوي |
نتائج فحص قاع العين:
نتائج تخطيط كهربية الشبكية (ضروري للتشخيص النهائي):
في المراحل المبكرة أو بعض الأنواع، قد تبدو نتائج قاع العين طبيعية. لذلك قد يتم تفويتها بفحص قاع العين فقط، ومن الضروري إجراء تخطيط كهربية الشبكية لتشخيص المرضى الذين يعانون من انخفاض الرؤية، رهاب الضوء، واضطراب رؤية الألوان. بقعة الثور (البقعة الصفراء المستهدفة) هي علامة نموذجية، ولكن قد تظهر بوضوح فقط في تصوير الأوعية بالفلوريسين.
يمكن أن يكون نمط الوراثة جسميًا سائدًا، جسميًا متنحيًا، أو مرتبطًا بالكروموسوم X. في الاستشارة الوراثية، تحديد نمط الوراثة مهم لتقييم المخاطر داخل الأسرة.2)
الجينات المرتبطة بسلسلة نقل الإشارة الضوئية
GUCA1A (6p21.1): يشفر بروتين تنشيط محلقة الغوانيلات 1 (GCAP1). غالبًا ما يكون وراثة جسمية سائدة. يشارك في تنظيم cGMP.5)
GUCA1B (6p21.1): يشفر GCAP2. وظيفة مشابهة لـ GUCA1A. وراثة جسمية سائدة.
GUCY2D (17p13.1): يشفر محلقة الغوانيلات الشبكية (RetGC-1). وراثة جسمية سائدة. يشارك في تخليق cGMP. وهو أيضًا جين مسبب لاعتلال ليبر الخلقي.5)
الجينات المرتبطة بالبنية والنسخ
RDS/PRPH2 (6p21.1): يشفر بيريفيرين 2. يشارك في بنية غشاء أقراص القطعة الخارجية للمستقبلات الضوئية. يسبب عدم استقرار وانهيار القطعة الخارجية.4)
CRX (19q13.33): عامل نسخ ضروري لتمايز وصيانة المخاريط والعصي. وراثة جسمية سائدة. تؤدي أنماط التعبير غير الطبيعية إلى تنكس الخلايا المستقبلة للضوء.4)
الجينات المرتبطة باستقلاب الشبكية
ABCA4 (1p22.1): ناقل كاسيت ربط ATP. يشارك في إخراج الشبكية (all-trans-retinal) من القطعة الخارجية. وراثة جسمية متنحية. 5)
يؤدي الطفرة إلى تراكم الليبوفوسين → سمية للظهارة الصباغية الشبكية والخلايا المستقبلة للضوء → تنكس المخاريط. وهو أيضًا الجين الرئيسي لمرض ستارغاردت، ويشكل طيفًا من مرض ستارغاردت، وضمور المخاريط، وضمور المخاريط والقضبان اعتمادًا على نوع الطفرة. 6)
إنه مرض وراثي يمكن أن ينتقل بطرق وراثية جسمية سائدة، أو جسمية متنحية، أو مرتبطة بالكروموسوم X. في الوراثة الجسدية السائدة، يحدث انتقال عمودي من الوالدين إلى الأبناء، مع احتمال إصابة كل طفل بنسبة 50%. في الوراثة الجسدية المتنحية، إذا كان كلا الوالدين حاملين للمرض، فإن احتمال إصابة الطفل هو 25%. تم الإبلاغ عن العديد من الجينات المسببة، ويمكن تحديدها عن طريق الاختبارات الجينية. نظرًا لاختلاف المخاطر داخل الأسرة حسب نمط الوراثة، يُوصى باستشارة طبيب وراثة أو مستشار وراثي معتمد. 2)
يعتبر تخطيط كهربية الشبكية (ERG) ضروريًا للتشخيص النهائي، ويوصى بتحديد الجين المسبب عن طريق الاختبارات الجينية. 2)
تخطيط كهربية الشبكية (ERG)
المعيار الذهبي للتشخيص: يمكن تشخيصه بواسطة ERG حتى في الأنواع التي يكون فيها مظهر قاع العين طبيعيًا
النتائج المميزة لضمور المخاريط:
نتائج المرحلة المتقدمة: ضعف استجابة العصي أيضًا → يشير إلى الانتقال إلى الحثل المخروطي-العصوي
فحوصات التصوير
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): مفيد لتأكيد اعتلال البقعة بشكل عين الثور. يظهر نمط البقعة المستهدف بشكل أوضح من تنظير قاع العين
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تقييم البنية الخارجية للنقرة. يمكن تقييم التغيرات وفقدان المنطقة الإهليلجية (EZ) كميًا. 4)
التألق الذاتي لقاع العين (FAF): الكشف عن أنماط التألق غير الطبيعية في البقعة. مفيد لتقييم نشاط الآفة. 4)
الفحص الجيني وغيره
الفحص الجيني: يُوصى بإجراء فحص لوحة الجينات الخاصة بأمراض الشبكية الوراثية (IRD) باستخدام التسلسل من الجيل التالي وفقًا للمبادئ التوجيهية للفحص الجيني لـ IRD 2)
فحص رؤية الألوان: تقييم درجة ومحور اضطراب رؤية الألوان باستخدام لوحات إيشيهارا، واختبار D-15، وجهاز الأنامالوسكوب
فحص المجال البصري: الكشف عن العتمة المركزية. باستخدام محيط جولدمان أو محيط آلي ثابت
أهمية تحديد الجين: تأكيد التشخيص، الاستشارة الوراثية، تحديد الأهلية للمشاركة في التجارب السريرية للعلاج الجيني 2)
| اسم المرض | وقت الظهور | الأعراض الرئيسية | نتائج تخطيط كهربية الشبكية | نقاط التمييز |
|---|---|---|---|---|
| التهاب الشبكية الصباغي (الحثل العصوي-المخروطي) | الطفولة إلى المراهقة | العشى الليلي → تضيق المجال البصري → انخفاض حدة البصر | ضعف استجابة العصي أولاً | تلف وظيفة العصي أولاً. العشى الليلي هو العرض الأول |
| مرض شتارغاردت | العقد الثاني والثالث من العمر | انخفاض حدة البصر، عتمة مركزية | طبيعي إلى اضطراب خفيف | طفرة ABCA4. بقع صفراء في البقعة. تخطيط كهربية الشبكية محفوظ نسبيًا |
| عمى الألوان الخلقي | خلقي | رؤية الألوان فقط | طبيعي | غير تقدمي. حدة البصر وتخطيط كهربية الشبكية طبيعيان. اضطراب رؤية الألوان فقط |
| عمى الألوان الكامل (Achromatopsia) | خلقي | انخفاض الرؤية، رأرأة، رهاب الضوء، فقدان رؤية الألوان | غياب المخاريط، سلامة العصي | خلقي غير تقدمي. طفرات CNGA3/CNGB3. 3) |
| اعتلال الشبكية الناتج عن هيدروكسي كلوروكين | بعد استخدام الدواء | انخفاض الرؤية، شذوذ في رؤية الألوان | ضعف المخاريط | يتم التفريق عن طريق تاريخ استخدام الدواء. يشبه علامة عين الثور |
تخطيط كهربية الشبكية (ERG) ضروري للتشخيص النهائي. يتميز بانخفاض أو فقدان ملحوظ في استجابة المخاريط (استجابة الوميض 30 هرتز) مع الحفاظ على استجابة العصي. نظرًا لوجود أنواع تبدو فيها قاع العين طبيعية، فإن إجراء ERG لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض الرؤية ورهاب الضوء وشذوذ رؤية الألوان هو مفتاح التشخيص. يوصى بإجراء الاختبارات الجينية للتشخيص النهائي، حيث أن تحديد الجين المسبب له أهمية كبيرة في الاستشارة الوراثية واختيار العلاج المستقبلي. 2)
لا يوجد علاج فعال مثبت، ويتركز العلاج على تخفيف الأعراض والرعاية الداعمة.
| العلاج | الهدف | التفاصيل |
|---|---|---|
| العدسات الواقية من الضوء | تقليل رهاب الضوء | اختيار المرشح المناسب (رمادي أو بني) لكل مريض. فعال لتحسين جودة الحياة |
| تصحيح الانكسار | تعظيم حدة البصر | وصف النظارات أو العدسات اللاصقة المناسبة |
| رعاية ضعف البصر | دعم الحياة اليومية | المكبرات، أجهزة القراءة المكبرة، المكبرات الرقمية، تطبيقات الهواتف الذكية، قراءة النص بصوت عالٍ |
| الدعم الاجتماعي | ضمان جودة الحياة | الاستفادة من بطاقة الإعاقة ونظام دعم تكاليف الأجهزة التعويضية |
يعد تحديد الجين المسبب عن طريق الاختبار الجيني ضروريًا لتأكيد نمط الوراثة وتقييم المخاطر داخل الأسرة. يُوصى بإجراء الاختبار الجيني استعدادًا للمشاركة في التجارب السريرية المستقبلية للعلاج الجيني. 2)
لا يوجد حاليًا علاج مثبت لاستعادة البصر. يركز العلاج على تقليل حساسية الضوء باستخدام العدسات الواقية، ورعاية ضعف البصر مثل المكبرات وأجهزة القراءة المكبرة. يجري البحث في العلاج الجيني، وتتقدم الدراسات قبل السريرية التي تستهدف الجينات الرئيسية المسببة للحثل المخروطي (مثل GUCY2D، GUCA1A). يُوصى بإجراء الاختبار الجيني استعدادًا لتطوير علاجات مستقبلية. 2)
آلية نقل الإشارة الضوئية الطبيعية في الخلايا المخروطية هي كما يلي:
يتقدم العلاج الجيني لاعتلال الشبكية الوراثي (IRD) بسرعة. بدءًا من الموافقة على voretigene neparvovec (Luxturna) لـ IRD المرتبط بـ RPE65، يتطور تطوير علاجات تستهدف جينات أخرى. 1) نظرًا لأن فعالية العلاج الجيني تعتمد على عدد الخلايا المستقبلة للضوء المتبقية، فإن التدخل في مرحلة الطفولة أو في وقت مبكر من المرض يعتبر مهمًا. 1)
