โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิด Cone dystrophy เป็นกลุ่มโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมที่การทำงานของเซลล์รูปกรวยในจอประสาทตาถูกทำลายแบบค่อยเป็นค่อยไป เซลล์รูปกรวยเป็นเซลล์รับแสงที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการมองเห็นสีและการมองเห็นส่วนกลาง การทำลายของเซลล์เหล่านี้ทำให้เกิดอาการมองเห็นลดลง กลัวแสง และความผิดปกติในการมองเห็นสีตั้งแต่ระยะแรก
ความชุกโดยรวมของโรคจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม (IRD) อยู่ที่ประมาณ 1/2,000 ถึง 1/3,000 และ Cone dystrophy เป็นส่วนหนึ่งของโรคเหล่านี้ 1) ความชุกของ Cone dystrophy เพียงอย่างเดียวประมาณ 1/30,000 ถึง 1/40,000 4)
เมื่อดำเนินโรคและทำให้การทำงานของเซลล์รูปแท่งลดลงด้วย เรียกว่า cone-rod dystrophy ในความเป็นจริง การตอบสนองของเซลล์รูปแท่งก็ลดลงในหลายกรณีระยะลุกลาม และหลายกรณีในที่สุดจะพัฒนาเป็น cone-rod dystrophy 4)
การเปรียบเทียบกับ Retinitis Pigmentosa (RP): RP เป็น rod-cone dystrophy ที่เซลล์รูปแท่งถูกทำลายก่อน และตาบอดกลางคืนเป็นอาการเริ่มแรก ใน cone dystrophy เซลล์รูปกรวยถูกทำลายก่อน ดังนั้น ตาบอดกลางวัน กลัวแสง ความผิดปกติของการมองเห็นสี และการมองเห็นลดลงเป็นอาการเริ่มแรก และไม่มีตาบอดกลางคืนในระยะแรก
Cone dystrophy เป็นความผิดปกติเฉพาะของการทำงานของเซลล์รูปกรวย และในระยะแรกการทำงานของเซลล์รูปแท่งยังคงปกติ ดังนั้นในระยะแรกจึงไม่มีตาบอดกลางคืน และการมองเห็นในที่มืดค่อนข้างดี อย่างไรก็ตาม เมื่อดำเนินโรคและเซลล์รูปแท่งถูกทำลายด้วย จะเปลี่ยนเป็น cone-rod dystrophy และมีตาบอดกลางคืนและการมองเห็นแคบลงร่วมด้วย ในทางคลินิก มีเพียงไม่กี่กรณีที่ยังคงเป็น cone dystrophy บริสุทธิ์ และส่วนใหญ่ในที่สุดจะพัฒนาเป็น cone-rod dystrophy 4)
| ระยะโรค | อาการหลัก | การทำงานของเซลล์รูปแท่ง | จุดสำคัญในการแยกโรค |
|---|---|---|---|
| ระยะเริ่มแรก | สายตาเลือนลาง กลัวแสง ความผิดปกติในการมองเห็นสี | ปกติ | ตรงกันข้ามกับจอประสาทตาเสื่อมชนิดสี (RP เริ่มต้นด้วยตาบอดกลางคืน) |
| ระยะลุกลาม | อาการข้างต้น + ตาบอดกลางคืน การแคบลงของลานสายตา | ลดลง | เปลี่ยนผ่านไปสู่จอประสาทตาเสื่อมชนิดโคน-ร็อด |
ผลตรวจอวัยวะรับภาพ:
ผล ERG (จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน):
ในระยะแรกหรือบางชนิด ผลการตรวจจอประสาทตาอาจดูปกติ ดังนั้นอาจพลาดได้หากตรวจเพียงจอประสาทตา และจำเป็นต้องทำ ERG เพื่อวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีอาการตามัว กลัวแสง และความผิดปกติของการมองเห็นสี จุดรับภาพรูปวัว (Bull’s eye maculopathy) เป็นลักษณะเฉพาะ แต่อาจเห็นชัดเจนเฉพาะในการตรวจหลอดเลือดด้วยสีฟลูออเรสซีน
รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมอาจเป็นแบบ autosomal dominant, autosomal recessive หรือ X-linked ในการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม การระบุรูปแบบการถ่ายทอดมีความสำคัญต่อการประเมินความเสี่ยงในครอบครัว2)
ยีนที่เกี่ยวข้องกับวิถีการส่งสัญญาณแสง
GUCA1A (6p21.1): เข้ารหัสโปรตีนกระตุ้น guanylate cyclase 1 (GCAP1) ส่วนใหญ่เป็นการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant เกี่ยวข้องกับการควบคุม cGMP5)
GUCA1B (6p21.1): เข้ารหัส GCAP2 หน้าที่คล้าย GUCA1A การถ่ายทอดแบบ autosomal dominant
GUCY2D (17p13.1): เข้ารหัส retinal guanylate cyclase (RetGC-1) การถ่ายทอดแบบ autosomal dominant เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์ cGMP และเป็นยีนก่อโรค Leber congenital amaurosis ด้วย5)
ยีนที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างและการถอดรหัส
RDS/PRPH2 (6p21.1): เข้ารหัส periferin 2 เกี่ยวข้องกับโครงสร้างเยื่อหุ้มจานของส่วนนอกเซลล์รับแสง ทำให้ส่วนนอกไม่เสถียรและสลาย4)
CRX (19q13.33): ปัจจัยการถอดรหัสที่จำเป็นสำหรับการแบ่งตัวและการคงอยู่ของเซลล์รูปกรวยและรูปแท่ง การถ่ายทอดแบบ autosomal dominant รูปแบบการแสดงออกที่ผิดปกตินำไปสู่การเสื่อมของเซลล์รับแสง4)
ยีนที่เกี่ยวข้องกับเมแทบอลิซึมของเรตินัล
ABCA4 (1p22.1): ตัวขนส่งแบบ ATP-binding cassette. มีส่วนร่วมในการขับเรตินัล (all-trans-retinal) ออกจากส่วนนอกของเซลล์รับแสง. ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive. 5)
การกลายพันธุ์ทำให้เกิดการสะสมของ lipofuscin → เป็นพิษต่อ RPE และเซลล์รับแสง → การเสื่อมของเซลล์รูปกรวย. นอกจากนี้ยังเป็นยีนหลักที่ทำให้เกิดโรค Stargardt ก่อให้เกิดสเปกตรัมของโรค Stargardt, โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดรูปกรวย และโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดรูปกรวย-รูปแท่ง ขึ้นอยู่กับชนิดของการกลายพันธุ์. 6)
เป็นโรคทางพันธุกรรมที่สามารถถ่ายทอดได้ทั้งแบบ autosomal dominant, autosomal recessive หรือ X-linked. ในแบบ autosomal dominant มีการถ่ายทอดแนวตั้งจากพ่อแม่สู่ลูก โดยมีความน่าจะเป็น 50% ในแต่ละบุตร. ในแบบ autosomal recessive หากทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะ ความน่าจะเป็นที่บุตรจะเป็นโรคคือ 25%. มีรายงานยีนก่อโรคจำนวนมาก และสามารถระบุได้โดยการตรวจทางพันธุกรรม. เนื่องจากความเสี่ยงในครอบครัวแตกต่างกันตามรูปแบบการถ่ายทอด แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุศาสตร์หรือที่ปรึกษาทางพันธุกรรมที่ได้รับการรับรอง. 2)
ERG มีความจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน และแนะนำให้ระบุยีนก่อโรคโดยการตรวจทางพันธุกรรม. 2)
ERG (คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา)
มาตรฐานทองคำในการวินิจฉัย: สามารถวินิจฉัยได้ด้วย ERG แม้ในชนิดที่ภาพจอประสาทตาปกติ
ลักษณะเฉพาะของโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดรูปกรวย:
ผลการตรวจในระยะลุกลาม: การตอบสนองของเซลล์รูปแท่งลดลงเช่นกัน → บ่งชี้การเปลี่ยนไปเป็นจอประสาทตาเสื่อมชนิด cone-rod dystrophy
การตรวจภาพ
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): มีประโยชน์ในการยืนยัน bull’s eye maculopathy รอยโรคจอประสาทตารูปเป้าจะเห็นชัดเจนกว่าการตรวจด้วยกล้องตรวจตา
OCT: ประเมินโครงสร้างชั้นนอกของรอยบุ๋มจอตา สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลง/การหายไปของชั้น ellipsoid (EZ) ในเชิงปริมาณ 4)
การเรืองแสงเองของจอตา (FAF): ตรวจหารูปแบบการเรืองแสงผิดปกติที่จอประสาทตา มีประโยชน์ในการประเมินกิจกรรมของรอยโรค 4)
การตรวจทางพันธุกรรมและอื่นๆ
การตรวจทางพันธุกรรม: แนะนำให้ตรวจ panel ยีน IRD (การหาลำดับรุ่นใหม่) ตามแนวทางการตรวจทางพันธุกรรม IRD 2)
การตรวจการมองเห็นสี: ประเมินระดับและแกนของความผิดปกติในการมองเห็นสีด้วยตารางอิชิฮาระ, ชุด D-15 และเครื่อง anomaloscope
การตรวจลานสายตา: ตรวจหาจุดบอดกลาง ใช้เครื่องวัดลานสายตา Goldmann หรือเครื่องวัดลานสายตาอัตโนมัติแบบสถิต
ความสำคัญของการระบุยีน: ยืนยันการวินิจฉัย, การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม, การประเมินคุณสมบัติในการเข้าร่วมการทดลองทางคลินิกของการบำบัดด้วยยีน 2)
| ชื่อโรค | อายุที่เริ่มเป็น | อาการหลัก | ผล ERG | จุดที่ใช้แยกโรค |
|---|---|---|---|---|
| จอประสาทตาเสื่อมชนิดสี (rod-cone dystrophy) | วัยเด็กถึงวัยรุ่น | ตามัวตอนกลางคืน → ลานสายตาแคบลง → การมองเห็นลดลง | การตอบสนองของเซลล์รูปแท่งลดลงก่อน | การทำงานของเซลล์รูปแท่งเสียก่อน ตามัวตอนกลางคืนเป็นอาการแรก |
| โรคสตาร์การ์ดท์ | อายุ 10-20 ปี | การมองเห็นลดลง จุดบอดกลาง | ปกติถึงผิดปกติเล็กน้อย | การกลายพันธุ์ของ ABCA4 จุดเหลืองที่จอประสาทตาส่วนกลาง ERG ค่อนข้างปกติ |
| ตาบอดสีแต่กำเนิด | แต่กำเนิด | เฉพาะการมองเห็นสี | ปกติ | ไม่ลุกลาม การมองเห็นและ ERG ปกติ มีเพียงความผิดปกติในการมองเห็นสี |
| Achromatopsia (ตาบอดสีโดยสมบูรณ์) | แต่กำเนิด | การมองเห็นลดลง, ตากระตุก, กลัวแสง, สูญเสียการมองเห็นสี | ไม่มีเซลล์รูปกรวย, เซลล์รูปแท่งปกติ | แต่กำเนิด ไม่ลุกลาม การกลายพันธุ์ CNGA3/CNGB3 3) |
| จอประสาทตาเสื่อมจาก Hydroxychloroquine | หลังการใช้ยา | การมองเห็นลดลง, ความผิดปกติของการมองเห็นสี | เซลล์รูปกรวยอ่อนแรง | แยกโดยประวัติการใช้ยา ลักษณะคล้าย Bull’s eye |
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG) มีความจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน ลักษณะเฉพาะคือการตอบสนองของเซลล์รูปกรวยลดลงหรือหายไปอย่างมีนัยสำคัญ (การตอบสนองแบบ flicker 30 Hz) ในขณะที่การตอบสนองของเซลล์รูปแท่งยังคงอยู่ เนื่องจากมีบางชนิดที่จอตาดูปกติ การทำ ERG ในผู้ป่วยที่มีการมองเห็นลดลง กลัวแสง และความผิดปกติของการมองเห็นสีจึงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย แนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน และการระบุยีนที่เป็นสาเหตุมีความสำคัญต่อการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมและทางเลือกการรักษาในอนาคต 2)
ยังไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่ได้รับการยืนยัน และการรักษามุ่งเน้นไปที่การรักษาตามอาการและการดูแลแบบประคับประคอง
| วิธีการรักษา | วัตถุประสงค์ | รายละเอียด |
|---|---|---|
| เลนส์ป้องกันแสง | ลดอาการกลัวแสง | เลือกฟิลเตอร์สีเทาหรือสีน้ำตาลที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย มีประสิทธิภาพในการปรับปรุงคุณภาพชีวิต |
| การแก้ไขสายตาผิดปกติ | เพิ่มความคมชัดของการมองเห็นสูงสุด | จ่ายแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ที่เหมาะสม |
| การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง | สนับสนุนการใช้ชีวิตประจำวัน | แว่นขยาย เครื่องอ่านหนังสือขยาย แว่นขยายดิจิทัล แอปพลิเคชันสมาร์ทโฟน การอ่านข้อความด้วยเสียง |
| การสนับสนุนทางสังคม | รับประกันคุณภาพชีวิต | การใช้บัตรคนพิการและระบบสนับสนุนค่าใช้จ่ายอุปกรณ์ช่วยเหลือ |
การระบุยีนก่อโรคผ่านการตรวจทางพันธุกรรมเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อยืนยันรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมและประเมินความเสี่ยงในครอบครัว แนะนำให้ทำการตรวจทางพันธุกรรมเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการเข้าร่วมการทดลองทางคลินิกด้านยีนบำบัดในอนาคต 2)
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานในการฟื้นฟูการมองเห็น การรักษามุ่งเน้นไปที่การลดอาการกลัวแสงด้วยเลนส์ป้องกันแสง และการดูแลผู้บกพร่องทางการเห็น เช่น แว่นขยายและเครื่องอ่านหนังสือขยาย กำลังมีการวิจัยยีนบำบัด โดยมีการศึกษาก่อนทางคลินิกที่มุ่งเป้าไปที่ยีนก่อโรคหลักของ Cone dystrophy (เช่น GUCY2D, GUCA1A) แนะนำให้ทำการตรวจทางพันธุกรรมเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการพัฒนาการรักษาในอนาคต 2)
กลไกการส่งสัญญาณแสงปกติในเซลล์รูปกรวยมีดังนี้:
การบำบัดด้วยยีนสำหรับโรคจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม (IRD) โดยรวมกำลังก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว เริ่มต้นจากการอนุมัติ voretigene neparvovec (Luxturna) สำหรับ IRD ที่เกี่ยวข้องกับ RPE65 การพัฒนาการบำบัดที่มุ่งเป้าไปที่ยีนอื่นกำลังดำเนินไป 1) เนื่องจากประสิทธิผลของการบำบัดด้วยยีนขึ้นอยู่กับจำนวนเซลล์รับแสงที่เหลืออยู่ การแทรกแซงในวัยเด็กหรือระยะแรกของโรคจึงมีความสำคัญ 1)
