棉絮状白斑

一目了然的要点

本疾病的要点

• 棉絮状白斑（软性渗出）反映视网膜小动脉微梗死导致的神经纤维层肿胀，在健康眼中不可见。
• 高血压和糖尿病是最常见的原因，即使无既往史的患者中，50%也出现舒张压≥90 mmHg。
• 原因包括缺血性、免疫炎症性、感染性、栓塞性和药物诱导性等多种因素。
• 病变本身通常在6至12周内自行消退，但识别和治疗基础疾病至关重要。
• 如果怀疑巨细胞动脉炎（GCA），需要紧急类固醇治疗，高达20%的患者可能出现视力丧失。
• OCT显示神经纤维层高反射性增厚，FA显示邻近毛细血管无灌注。

1. 什么是棉絮斑？

棉絮斑（cotton wool spots）是出现在视网膜表层的小型黄白色（灰白色）轻微隆起的病变。也称为“软性渗出”。

健康患者出现棉絮状白斑是不正常的。即使单眼只有一个，也很可能是糖尿病视网膜病变或高血压视网膜病变的最早期眼底表现。无既往史的棉絮状白斑患者中，50%舒张压≥90 mmHg，20%血糖升高。

病变好发于视乳头周围及上下颞侧血管弓沿线。表现为边界不清的白色至黄色斑状病变。

病变随时间推移而消退。通常在6至12周内消失，但在糖尿病视网膜病变患者中可能持续更长时间。

外观

色调：白色至黄白色。边界不清晰，呈蓬松的棉絮状质感。

大小：通常小于视盘面积的1/3

好发部位

视乳头周围：可能在视乳头周围多发

沿血管弓：出现在上下颞侧血管弓沿线

病程

自然消退：通常在6-12周内消失

持续病例：在糖尿病视网膜病变中可能持续更长时间

临床意义

非正常：健康眼中不出现的异常表现

全身疾病的征兆：高血压、糖尿病等全身疾病的眼底体征

2. 主要症状与临床所见

棉絮斑图像

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

视网膜眼底图像中的棉絮斑（黑色圆圈内）[32]。

自觉症状

一般来说，棉絮斑本身不会引起视觉症状。如果中心凹受累，可能会出现视力下降。也可能伴有基础疾病引起的全身症状。

各病因相关症状的示例如下。

• GCA病例：持续2周的颞部钝痛、咀嚼时下颌跛行、双眼视力下降（右指数/手动，左6/36）³⁾
• COVID-19病例：出院后双眼模糊。初诊视力：右20/50，左20/60 ²⁾
• 化疗病例：无自觉眼部症状。矫正视力：右20/30+1，左20/25-2 ¹⁾

临床所见

散瞳眼底检查时，在后极部视网膜表层可见白色、边界不清、轻微隆起的病变。病变边缘呈丛状，具有棉絮样柔软质感。易与有髓神经纤维混淆，但形状和质地均不同。

以下为主要白色病变的鉴别诊断。

病变名称	颜色/质地	所在层次
软性渗出（棉絮状白斑）	白色、柔软、边界不清	神经纤维层
硬性渗出	黄色、硬质、边界清晰	外丛状层
玻璃膜疣	黄白色、颗粒状	色素上皮下

以下展示代表性病例的所见。

• GCA病例：双眼视盘周围多发棉絮状白斑（右眼为主）³⁾
• COVID-19病例：后极部双侧棉絮状白斑。有高血压病史，但无小动脉狭窄或AV交叉异常²⁾
• 化疗病例：散在的视乳头周围棉絮斑、散在的点状/片状出血。FA显示360度微动脉瘤、玻璃膜疣染色、周边毛细血管无灌注¹⁾

Q 如果发现棉絮状白斑，是否一定需要治疗？

A

棉絮状白斑本身没有直接的治疗方法。病变通常在6至12周内自然消退。最优先的是识别和治疗基础疾病；对于疑似GCA的患者，需要紧急处理以防止视力丧失。详情请参阅“标准治疗方法”一节。

3. 原因和风险因素

棉絮状白斑并非特定疾病，而是多种全身性和局部性疾病的眼底征象。原因大致分为四类。

缺血性

高血压：最常见的原因。肾性高血压也可出现。

糖尿病：糖尿病视网膜病变的早期表现。

其他：视网膜静脉阻塞、眼缺血综合征、贫血（红细胞计数低于正常的50%）、高黏滞血症、高凝状态、放射线照射、急性失血。

免疫/炎症性

GCA（巨细胞动脉炎）：50岁以上人群发病率为每10万人15-25例。可表现为双侧棉絮斑³⁾。

胶原病：SLE（软性渗出明显）、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎。

感染性

HIV视网膜病变：软性渗出、出血、Roth斑等多种表现

其他：猫抓病、落基山斑疹热、钩端螺旋体病、菌血症、真菌血症

其他

栓塞性：Purtscher样视网膜病变（颈动脉栓塞、心源性栓塞、药物诱发）

肿瘤性：白血病（静脉扩张、迂曲、出血、棉絮状白斑、Roth斑）、淋巴瘤、转移

COVID-19：27名肺炎恢复期患者中6名（22%）出现棉絮状白斑²⁾

药物诱导性：Purtscher样视网膜病变

化疗药物（吉西他滨、顺铂）可引起Purtscher样视网膜病变，表现为棉絮状白斑。糖尿病和高血压会增加吉西他滨诱导的Purtscher样视网膜病变的风险。¹⁾

在COVID-19中，高凝状态和病毒直接感染血管内皮引起的血管炎被认为是其机制。²⁾

视网膜静脉阻塞（RVO）的早期临床表现可能包括棉絮状白斑。⁴⁾

预防与日常护理

• 如果您有高血压或糖尿病，请定期管理您的血压和血糖。
• 如果在眼底检查中发现棉絮状白斑，请不要自行判断，遵循医生的指示进行全身检查。
• 如果您正在接受化疗，并注意到视力变化或眼部异常，请及时考虑就诊眼科。

Q 棉絮状白斑最常见的原因是什么？

A

高血压和糖尿病是最常见的原因。即使没有既往病史的患者，出现棉絮状白斑时，50%有舒张压≥90 mmHg的升高，20%有血糖升高。

4. 诊断和检查方法

诊断通常通过散瞳眼底检查进行。确认病变后，必须详细检查基础疾病。

影像学检查

以下是主要影像学检查及其所见。

检查方法	主要所见
眼底检查	白色、边界不清的隆起性病变（神经纤维层水平）
OCT	神经纤维层高反射伴局灶性增厚（急性期）→ 内层变薄（消退期）
FA	邻近毛细血管无灌注区

各项检查的详细所见如下所示。

• FA：显示棉絮斑邻近的毛细血管无灌注区。化疗病例记录了360度微动脉瘤、棉絮斑部位的毛细血管无灌注以及从低荧光到晚期高荧光的过程。¹⁾ COVID-19病例除轻度遮蔽外无异常。²⁾
• OCT：急性期可见神经纤维层高反射伴局灶性或节段性增厚。外层保持完整。消退期进展为内层变薄和萎缩。COVID-19病例中未见黄斑水肿，在棉絮斑部位确认了神经纤维层增厚和高反射。²⁾
• OCT-A：COVID-19病例中，在浅层毛细血管丛水平观察到血流空区。²⁾

在视网膜动脉阻塞的鉴别诊断中，也需要评估棉絮斑。⁵⁾

基础疾病的检查

初始检查包括以下项目：

• 生命体征（血压）：排除高血压性视网膜病变
• HbA1c：排除糖尿病视网膜病变
• CBC（全血细胞计数）：排除贫血或白血病
• HIV检查：排除HIV视网膜病变

根据需要可追加的检查如下：

• 心脏超声和颈动脉超声：寻找栓塞来源
• ESR和CRP：评估炎症性疾病（尤其是GCA）
• PT/PTT：凝血功能异常评估
• 疑似GCA：ESR/CRP（GCA病例中ESR 120 mm/h，CRP 79 mg/L）、颞动脉超声（晕征）³⁾

超声在GCA诊断中的重要性

颞动脉超声的晕征对GCA诊断有用。单侧晕征的敏感性68%、特异性91%，双侧晕征的特异性达到100%。³⁾

鉴别诊断

需要与有髓神经纤维、硬性渗出、视网膜浸润、视网膜炎、玻璃膜疣、脉络膜视网膜萎缩进行鉴别。

Q 如果在眼底检查中发现棉絮状白斑，应该接受哪些全身检查？

A

初始检查推荐测量血压、HbA1c、血常规和HIV检测。必要时可加做心脏超声、颈动脉超声、ESR、CRP和凝血检查。疑似GCA时，颞动脉超声有助于鉴别诊断，可能需要紧急处理。

5. 标准治疗方法

棉絮状白斑本身没有直接的治疗方法。识别并治疗基础疾病是关键。病变通常在6至12周内自然消退。

在CD4计数低于200的HIV感染患者中，新出现的棉絮状白斑可能是病毒性视网膜炎的早期征兆，需引起注意。

按基础疾病治疗

• GCA：静脉注射甲泼尼龙1 g×3天，随后口服泼尼松龙60 mg/天并逐渐减量。治疗3天后有视力改善的病例。12个月后确认棉絮状白斑完全消退。复发时可加用甲氨蝶呤10 mg/周，托珠单抗也是选择之一。³⁾
• 高血压：降压治疗数月后视网膜病变消失（肾性高血压同样）。
• 贫血：血液改善后眼底病变也改善。
• COVID-19相关：无特异性眼科治疗。2个月后有视力自然改善的报告（右20/50→20/20，左20/60→20/25）。²⁾
• 化疗相关：吉西他滨引起的眼部副作用是可逆的。顺铂引起的损伤可能不可逆。¹⁾
• 视网膜静脉阻塞：随着急性过程的消退，棉絮状白斑也消退。⁴⁾

以下按基础疾病总结治疗和转归。

基础疾病	治疗	转归
GCA	大剂量类固醇治疗	数月内消退3)
高血压	降压治疗	数月内消退
贫血	病因治疗	血液改善后消退

治疗中的注意事项

• GCA若不治疗，高达20%的患者会发生永久性视力丧失。如有怀疑，需紧急就诊。³⁾
• 34%～62%的GCA患者会复发。需要长期随访并在复发时迅速处理。³⁾
• 顺铂引起的视网膜损伤可能是不可逆的，因此化疗期间定期进行眼科监测很重要。¹⁾

Q 棉絮状白斑消失后，视力还会受影响吗？

A

多数情况下可无后遗症消退。但如果累及中心凹或GCA导致视神经病变，则可能残留视力障碍。GCA中高达20%的患者会发生永久性视力丧失。³⁾

6. 病理生理学与详细发病机制

棉絮斑发生于视网膜小动脉闭塞导致的缺血之后。它与局部轴浆运输碎屑的积聚有关，是视网膜缺血的表现。³⁾

发病机制

过程如下：视网膜小动脉微梗死→毛细血管前小动脉闭塞→神经纤维层梗死。

局部缺血阻断轴浆运输。线粒体和细胞内物质在受阻的轴突内积聚，导致神经纤维肿胀。这种肿胀的组织在眼底表现为白色至黄白色病变。

组织学上，细胞样小体是特征性表现。细胞样小体是肿胀的神经节细胞轴突的嗜酸性碎片，充满积聚的线粒体和细胞内物质。

Purtscher样视网膜病变的机制

特定原因引起的棉絮状白斑遵循Purtscher样视网膜病变的机制。

• 微栓塞：空气、脂肪、白细胞聚集物、血小板和纤维蛋白到达视网膜毛细血管并导致闭塞。²⁾
• COVID-19：高凝状态或血管内皮病毒感染引起的血管炎损害视网膜血管。²⁾
• 顺铂：通过血管闭塞过程引起视网膜缺血。¹⁾
• 吉西他滨：由于血管毒性，可引起Purtscher样视网膜病变、肾缺血和心肌缺血。¹⁾

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7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

COVID-19与视网膜微血管病变

COVID-19患者视网膜微血管病变的报告正在增加。有报告称，27名COVID-19肺炎康复患者中有6名（22%）出现棉絮状白斑，SARS-CoV-2对血管内皮的影响受到关注。²⁾ OCT-A对血流空区的可视化有助于病情评估。

GCA治疗的进展

托珠单抗已被证明对预防GCA复发有效。预计可延长复发时间并减少类固醇累积剂量。³⁾ 颞动脉超声作为一种非侵入性GCA诊断方法正在普及。双侧晕征特异性100%的报道有助于提高诊断准确性。³⁾

化疗引起的视网膜毒性监测

对吉西他滨等化疗药物引起的视网膜毒性的认识正在提高。合并糖尿病或高血压的患者风险尤其高，强调化疗期间定期眼科监测的重要性。¹⁾

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8. 参考文献

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.