贫血相关性眼底出血

本病要点

• 贫血引起的眼底出血（贫血性视网膜病变）是由于全身性贫血导致双眼视网膜出血的病症。
• 根据WHO定义，贫血为Hb≤13 g/dL（成年男性）或Hb≤12 g/dL（成年女性）。
• 多数情况下无症状，在全身性疾病治疗过程中请求眼科检查时被发现。
• 眼底特征为后极部为主的双眼性斑点状和圆形出血，有时可见Roth斑。
• 无需眼科治疗，主要针对原发病（如再生障碍性贫血、白血病、缺铁性贫血等）进行内科治疗。
• 贫血改善后，视网膜出血会在数月内逐渐消退。

1. 什么是贫血引起的眼底出血？

贫血引起的眼底出血（贫血性视网膜病变）是由于全身性贫血导致双眼视网膜出血的病症。

贫血性视网膜病变在血液检查中可发现贫血。根据WHO定义，贫血为血红蛋白（Hb）浓度成年男性≤13 g/dL、成年女性≤12 g/dL，血细胞比容（Ht）成年男性≤39%、成年女性≤36%。

WHO贫血诊断标准

血红蛋白（Hb）浓度

成年男性：13 g/dL 以下

成年女性：12 g/dL 以下

血细胞比容（Ht）值

成年男性：39% 以下

成年女性：36% 以下

流行病学与患病率

关于贫血性视网膜病变的患病率，Carraro等人的横断面研究报告称，在贫血或血小板减少症患者中，约28.3%出现视网膜病变¹。多数情况下，在治疗全身性贫血期间请求眼科检查时被发现。通常缺乏自觉症状，主要为偶然发现。

主要病因包括以下疾病：

• 再生障碍性贫血
• 镰状细胞病
• 白血病（急性和慢性）
• 多发性骨髓瘤
• 巨球蛋白血症（也涉及血液黏度增高）
• 缺铁性贫血（重症病例）

这些疾病除了贫血外，常伴有血小板减少和凝血异常，进一步加重出血倾向。

Q 贫血一定会引起眼底出血吗？

A

轻度贫血很少引起眼底出血。重度贫血（特别是血红蛋白显著降低时）或伴有血小板减少和凝血异常的血液疾病（如白血病、再生障碍性贫血等）更容易出现眼底出血。为了评估贫血程度和眼底变化，定期进行眼底检查和血液检查相结合非常重要。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

贫血性视网膜病变通常无症状。多在全身疾病治疗过程中接受眼科检查时被发现。

但在以下情况下会出现自觉症状：

• 视野异常：黄斑部出血时会被察觉。
• 视力下降：出血波及中心凹或发生视网膜水肿时出现。

自觉症状

无症状（多数情况）：主要为偶然发现。全身疾病治疗过程中被建议进行眼科检查而发现。

视野异常：黄斑部出血时会自觉视野异常。

视力下降：出血波及中心凹或发生视网膜水肿时出现。

眼底所见

后极部优势、双眼性视网膜出血：斑点状、圆形或椭圆形的出血，大小不一，散在分布。

Roth斑：中心白色的出血斑。在严重贫血中特征性出现。

视乳头和视网膜苍白：在严重贫血时观察到。

临床所见详情

通过眼底检查或眼底照相发现。整个视网膜，主要是后极部，双侧出现大小不一的斑点状、圆形或椭圆形出血。出血深度也各不相同，多数在视网膜内，但也可出现视网膜下或视网膜前出血。

典型病例可见视网膜和视乳头颜色苍白、视网膜出血、Roth斑、硬性渗出、软性渗出、视网膜动脉狭窄、静脉扩张迂曲等。与糖尿病视网膜病变相比，病变更集中于后极部。

Roth斑是中心白色的出血斑，不仅出现在严重贫血，也出现在感染性心内膜炎和白血病。白色中心被认为是白细胞聚集或纤维素块。

Q 什么是Roth斑？

A

Roth斑是中心白色的视网膜出血斑。在感染性心内膜炎、严重贫血和白血病这三种疾病中特征性出现。白色中心本质被认为是白细胞聚集或纤维素块。感染性心内膜炎的机制是败血性栓塞，贫血和白血病的机制是血管壁破裂或血小板减少。Roth斑的存在提示全身性严重疾病，因此发现时需要进行全身检查。

3. 原因和风险因素

主要致病疾病

贫血性视网膜病的病因多种多样。

骨髓生成障碍

• 再生障碍性贫血：骨髓造血功能低下。常伴有血小板减少，加重出血倾向。

血液肿瘤

• 白血病（急性髓系、急性淋巴细胞、慢性髓系、慢性淋巴细胞）：异常血细胞生成同时导致血小板减少，出血倾向增加。
• 多发性骨髓瘤：贫血和血液粘稠度增高均可导致眼底改变。

溶血性贫血

• 镰状细胞病：变形红细胞引起的微血管阻塞也可导致眼底改变。

血液粘稠度增高

• 巨球蛋白血症（Waldenström病）：异常蛋白导致血液粘稠度增高，损害视网膜血管。

缺乏性贫血

• 重度缺铁性贫血：轻度贫血很少引起眼底出血，但严重贫血时可能出现。

病理机制

贫血导致视网膜组织供氧减少，被认为是血管壁破裂的原因。

• 低氧血症 → 视网膜毛细血管壁脆弱 → 出血
• 血小板减少（如白血病）→ 止血功能下降 → 出血倾向加重
• 血液粘稠度增高（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）→ 视网膜血管灌注障碍

4. 诊断与检查方法

贫血性视网膜病变的诊断需要同时通过血液检查确认贫血，并通过眼底检查确认视网膜出血。

诊断流程

1. 血液检查（全身评估）

• Hb值：成年男性 <13 g/dL，成年女性 <12 g/dL（WHO标准）
• Ht值：成年男性 <39%，成年女性 <36%（WHO标准）
• CBC（全血细胞计数）：评估贫血程度、类型和血小板计数
• 网织红细胞计数和外周血涂片：鉴别贫血原因

2. 眼底检查和眼底照相（首选）

• 确认双眼、后极部为主的视网膜出血
• 确认斑点状、圆形或椭圆形出血模式
• Roth斑的有无
• 视网膜和视盘颜色苍白
• 视网膜动静脉变化（动脉狭窄、静脉扩张）

3. 其他检查

• OCT：有助于黄斑水肿和视网膜出血的分层评估（尤其影响视力时）
• 骨髓检查和血液疾病排查：确定病因

鉴别诊断

与引起视网膜出血的双眼疾病进行鉴别很重要。

疾病	主要表现	鉴别要点
贫血性视网膜病变	斑点状/圆形出血、后极部为主、Roth斑	血液检查显示Hb降低
糖尿病视网膜病变	伴有棉絮斑和硬性渗出的出血	出血以外的表现（斑点）较多
高血压视网膜病变	以线状出血为主	线状出血多于斑点状出血
感染性心内膜炎	Roth斑	发热、心脏杂音等全身症状
白血病视网膜病变	通过白血病的明确诊断进行鉴别	血液检查、骨髓检查

糖尿病视网膜病变常可见棉絮斑、硬性渗出等出血以外的表现。高血压视网膜病变以线状出血为主，而非斑点状出血，可据此鉴别。

Q 需要进行OCT检查吗？

A

眼底检查是基础，但当出血累及黄斑并影响视力时，OCT检查很有用。OCT可以评估视网膜出血的深度（视网膜内、视网膜下、视网膜前）和黄斑水肿的程度。临床上在视力下降时使用。

5. 标准治疗方法

治疗方针

对于贫血引起的眼底出血，没有有效的眼科治疗方法。针对贫血病因的内科治疗至关重要。

治疗要点

贫血引起的眼底出血的治疗主要由内科而非眼科主导。

• 最重要的是确定贫血的病因，并据此开始相应的治疗。
• 贫血改善后，视网膜出血会逐渐消退。
• 向患者说明消退可能需要数月时间。

根据病因的内科治疗

缺铁性贫血

• 口服铁剂（硫酸亚铁、柠檬酸亚铁钠等）
• 处理贫血原因（消化道出血、月经过多等）

再生障碍性贫血

• 免疫抑制疗法（抗胸腺细胞球蛋白+环孢素）
• 造血干细胞移植（重症病例、年轻病例）
• 输血疗法（症状控制）

白血病

• 化学疗法（急性和慢性有所不同）
• 分子靶向疗法（如伊马替尼治疗CML）
• 造血干细胞移植

多发性骨髓瘤

• 包含蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）的化学疗法

镰状细胞病

• 输血疗法/羟基脲疗法
• 造血干细胞移植（部分病例）

随访观察

通过眼底检查追踪内科治疗的效果。贫血改善后，视网膜出血逐渐消退。消退可能需要数月。如果存在黄斑部出血，定期确认出血消退和视力恢复的经过。

眼科的作用

眼科医生承担以下作用：

• 初诊时的眼底评估：记录出血的部位、范围和深度。确认有无Roth斑、硬性渗出和软性渗出。
• 视力及视野检查：评估黄斑部病变对视功能的影响。
• 定期随访观察：通过眼底所见确认贫血治疗的效果，追踪出血的消退过程。
• 与内科/血液科协作：当眼底出血严重时（特别是伴有视网膜前出血或玻璃体出血时），向血液科提供信息并协作非常重要。
• 紧急眼科干预的适应证：贫血性视网膜病变本身没有眼科治疗，但如果大量视网膜前出血覆盖黄斑部，对视功能有重大影响时，应个别考虑处理方案。

Q 眼科需要滴眼药水或注射治疗吗？

A

贫血性视网膜病变没有有效的眼科治疗（滴眼药、注射、激光等）。由于没有直接治疗眼底出血的方法，针对原发病贫血的内科治疗是唯一的处理方法。眼科通过定期眼底检查观察出血的经过，并评估黄斑部出血导致的视力下降程度。

6. 不同血液疾病的眼底所见特征

再生障碍性贫血

再生障碍性贫血中，红细胞减少导致的贫血和血小板减少导致的出血倾向并存。Jiang等人报告了一例儿童病例出现多层性严重视网膜出血和浆液性视网膜脱离，表明这是一种可能进展为视网膜萎缩和水肿的严重并发症²。眼底可见以下所见：

• 多种出血形态：除点片状和圆形出血外，还可因血小板减少出现大的火焰状出血和视网膜前出血。
• Roth斑：重症病例可出现多发白色中心的出血斑。
• 双眼性：典型表现为双眼出现程度相似的出血。

白血病

白血病时骨髓正常造血受损，贫血、血小板减少和凝血异常叠加，导致出血倾向显著增加。

• 白血病视网膜病变：除贫血引起的缺氧变化外，异常血细胞（原始细胞）浸润也可阻塞血管。
• 视网膜浸润：异常细胞可浸润视网膜血管周围，形成白色病变。
• 眼底出血加重：血小板严重减少时（如血小板计数低于2万/μL），出血易多发且量大。

镰状细胞病

在镰状细胞病（SCD）中，镰状红细胞在视网膜血管内引起阻塞。

• 增殖前期和增殖期镰状细胞视网膜病变：缺血导致视网膜新生血管形成，可进展为玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。
• 单纯型表现：有特征性表现如“鲑鱼斑出血”和“屈光性沉积物”。
• 与贫血性视网膜病变重叠：贫血引起的普通出血表现与血管闭塞引起的缺血性表现可重叠。

多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症

在这些疾病中，异常蛋白导致血液黏度增高（高黏滞血症）是视网膜变化的主要原因。

• 静脉扩张迂曲：高黏度血液引起的静脉淤滞。
• 出血、软性渗出：血流障碍导致的缺血性改变。
• 中心静脉阻塞样表现：重症病例可出现类似视网膜中央静脉阻塞的表现。

7. 视网膜出血的形态与深度分类

贫血性视网膜病变中，出血发生在视网膜的多层。出血形态反映了出血的视网膜层次，对预后评估也有参考价值。

按出血深度分类

视网膜内出血（多层性）

• 神经纤维层出血（火焰状出血）：沿神经纤维走行的火焰状或扇状出血。发生在视网膜最表层。
• 视网膜内层出血（点状、圆形出血）：来自毛细血管的出血，积聚在内颗粒层至外颗粒层之间的圆形出血。
• 内界膜下出血（浆果状出血）：血液积聚在内界膜与神经纤维层之间，呈边界光滑的穹顶状。

视网膜前出血（玻璃体下出血）

• 血液积聚在视网膜与玻璃体之间（玻璃体下腔）。
• 由于重力作用，红细胞沉降形成液面（水平面），特征性表现为“舟状出血”。
• 大量出血时可覆盖黄斑部，严重影响视力。

视网膜下出血

• 血液积聚在感光细胞层和RPE之间。
• 表现为边界不清的暗红色病变。
• 发生在黄斑部时会对视力产生重大影响。

贫血性视网膜病变的主要出血形态

视网膜整体，主要是后极部，双眼出现大小不等的斑点状、圆形或椭圆形出血，散在分布。出血深度也各不相同，多数为视网膜内出血，但也可见视网膜下或视网膜前出血。

Roth斑是中心白色的出血斑，被认为是视网膜内层出血中心形成白细胞聚集或纤维素块所致。

8. 病理生理学·详细发病机制（内部机制）

低氧血症引起的血管损伤

贫血导致视网膜组织供氧减少，引起血管壁破裂。红细胞负责运输氧气，贫血时其能力下降。

1. 低氧状态的形成：Hb降低 → 血液携氧能力下降 → 组织供氧不足
2. 血管内皮损伤：慢性缺氧 → 视网膜毛细血管壁内皮细胞损伤和脆弱化
3. 血管通透性增加：血管壁破裂 → 出血和水肿
4. 代偿性血管扩张：作为对缺氧的代偿，视网膜血管扩张 → 静脉扩张和迂曲

血小板减少导致出血倾向加重

在白血病和再生障碍性贫血中，除了贫血外，血小板减少会显著加重出血倾向。由于正常的止血机制无法发挥作用，即使是轻微的血管壁损伤也容易发生出血。

贫血严重程度与眼底变化的关系

贫血的严重程度与眼底变化的发生存在一定关系。Venkatesh等人的分析显示，Hb < 8.95 g/dL 是预测贫血性视网膜病变的阈值，敏感性为85.8%，特异性为68.9% ³。Carraro等人的研究也报告，当Hb < 8 g/dL时，眼底变化的频率显著增加，而在贫血合并血小板减少（< 50×10⁹/L）的重症病例中，几乎所有患者都观察到视网膜出血 ¹。也就是说，轻度贫血时眼底变化不易出现，但在重度贫血或伴有血小板减少的病例中，出血的发生率很高。

Roth斑的病理生理

近年来的组织学研究揭示，Roth斑的白色中心由纤维蛋白-血小板凝集块和炎症细胞聚集而成 ⁴⁵。过去曾被认为是细菌栓子或白细胞聚集，但现在认为它并非感染性心内膜炎的特异性表现，而是出现在贫血、白血病、糖尿病、SLE等多种微血管疾病中的非特异性发现 ⁴。在贫血和白血病中，血小板和纤维蛋白在毛细血管内皮破裂处聚集，形成白色中心。

9. 贫血性视网膜病变相关全身疾病的眼科管理

再生障碍性贫血的眼科管理

再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能严重低下的血液疾病。眼底出血由血小板减少和贫血共同引起。

眼底管理要点：

• 血小板计数低于2万/μL时，容易发生大量眼底出血。
• 造血干细胞移植后，由于免疫抑制剂的影响，可能发生感染性眼内炎和移植物抗宿主病（GVHD）引起的眼表损伤。
• GVHD相关的干眼是移植后的重要并发症。

白血病和恶性淋巴瘤的眼科管理

在血液恶性肿瘤中，除眼底出血外，还可能发生肿瘤细胞的眼内浸润。

白血病视网膜病变的特征：

• 白血病细胞可能浸润视网膜血管周围，形成白色病变。
• 贫血和血小板减少引起的出血与白血病细胞浸润引起的出血混合存在。
• 化疗开始后，眼底出血可能暂时加重（由于治疗开始后细胞快速崩解导致血小板消耗）。

眼内浸润的鉴别诊断：

• 急性白血病（尤其是ALL）眼内浸润相对常见。
• 当白血病细胞浸润玻璃体时，可能出现类似玻璃体炎的表现。
• 如果通过腰椎穿刺或骨髓检查确认中枢神经系统浸润，眼内浸润的风险也很高。

血液高黏滞综合征的眼科管理

在多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症（Waldenström病）中，异常蛋白（M蛋白）引起的血液高黏滞是主要病理状态。

高黏滞性视网膜病变的特征：

• 视网膜静脉显著扩张和迂曲是特征性表现。
• 可能出现称为“香肠征”的不均匀静脉扩张。
• 有时需要与视网膜中央静脉阻塞进行鉴别。
• 通过改善血液粘度（血浆置换或原发病治疗），眼底表现可得到改善。

10. 眼科诊疗中的注意事项

与血液科/内科的协作

必须始终牢记贫血性视网膜病变是全身性血液疾病的眼部表现。与血液科和内科的密切协作至关重要。

• 初诊时的信息共享：将眼底出血程度、Roth斑有无及对视力的影响告知血液科。
• 治疗优先顺序的确认：向患者及家属说明血液疾病的治疗是首要任务。
• 化疗期间的眼底管理：白血病或淋巴瘤化疗期间，免疫抑制导致感染性眼内炎的风险增加，因此可能需要进行眼科监测。
• 输血/血小板输注的效果评估：在严重血小板减少症（血小板计数低于2万/μL）伴有大量视网膜出血时，评估输血或血小板输注后的眼底变化可能有用。

向患者说明的要点

• 耐心解释“即使有眼底出血，眼科也无法进行积极治疗”。
• 传达“贫血（原发病）治愈后，眼底出血也会自然消失”的前景，减轻患者的不安。
• 提前告知“完全消失可能需要数月时间”。
• 如果存在黄斑部出血，说明“视力恢复可能需要时间”。
• 告知“如果出现视力下降或新的视觉变化，请及时就诊”。

11. 病程与预后

影响预后的因素

• 原发疾病的成功治疗：最重要的因素。贫血改善后，视网膜出血逐渐消退。
• 出血部位：黄斑部出血可能导致视力下降持续存在。
• 出血程度：视网膜前出血（玻璃体下出血）可能需要较长时间消退。

眼底出血的消退

贫血改善后，视网膜出血逐渐消退。消退过程需要数月时间。

• 小的点状或片状出血：相对较早（数周至数月）消退。
• 大的视网膜前出血或玻璃体出血：可能需要数月或更长时间消退。
• 黄斑部出血后的视力：即使出血消退，如果RPE损伤持续存在，视力可能无法完全恢复。

Q 眼底出血多久能消退？

A

前提是贫血得到改善，之后视网膜出血在数月内逐渐消退。小的出血通常较早消失，但大的出血或视网膜前出血消退较慢。如果黄斑部出血累及中心凹，出血消退后视力也可能无法完全恢复。定期进行眼底检查以确认出血消退过程非常重要。

12. 参考文献

1. Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x

   • 226例の貧血・血小板減少患者を解析した横断研究。網膜症は全体の28.3%に認められ、Hb＜8 g/dLまたは血小板＜50×10⁹/Lで頻度が顕著に増加した。両者を合併する重症例ではほぼ全例に網膜出血を認めたとし、貧血患者全例に眼底検査を推奨している。

2. Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658

   • 貧血網膜症（AR）の発症因子を解析した研究。Hb＜8.95 g/dLが感度85.8%・特異度68.9%でARを予測する閾値であることを示した。Hb・Ht値の低下が独立した発症リスクであり、貧血患者の眼底スクリーニングの根拠となる。

3. Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.

   • Roth斑の最新総説。白色中心はフィブリン・血小板凝集塊と炎症細胞の集積であり、感染性心内膜炎に特異的ではなく、白血病・貧血・糖尿病・SLEなど多様な微小血管障害でも出現する非特異的所見であることを明確にしている。

4. Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581

   • Roth斑の組織学・病態を整理した総説。白色中心は細菌膿瘍ではなく非特異的所見であり、貧血・白血病を含む多様な疾患で生じうることを示し、Roth斑発見時の全身精査の重要性を提起している。

5. Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089

   • 再生不良性貧血の小児例で、貧血と血小板減少が重なって多層性の重症網膜出血と漿液性網膜剥離を来した症例報告。網膜萎縮・浮腫まで進展しうる重篤な合併症であることを示し、血液疾患患者の眼科的フォローの必要性を強調している。

Footnotes

1. Carraro MC, et al. Eur J Haematol. 2001. PMID: 11860445 ↩ ↩²

2. Jiang X, et al. Front Med. 2023. PMID: 36744127 ↩

3. Venkatesh R, et al. Beyoglu Eye J. 2023. PMID: 37521879 ↩

4. Gurnani B, Tivakaran VS. StatPearls. 2025. PMID: 29494053 ↩ ↩²

5. Ling R, James B. Postgrad Med J. 1998. PMID: 10211348 ↩