Perdarahan fundus terkait anemia (retinopati anemia) adalah kondisi di mana terjadi perdarahan bilateral pada retina akibat anemia sistemik.
Pada retinopati anemia, ditemukan anemia pada pemeriksaan darah. Menurut definisi WHO, anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hb) ≤13 g/dL pada pria dewasa dan ≤12 g/dL pada wanita dewasa, serta nilai hematokrit (Ht) ≤39% pada pria dewasa dan ≤36% pada wanita dewasa.
Mengenai prevalensi retinopati anemia, sebuah studi potong lintang oleh Carraro dkk. melaporkan bahwa sekitar 28,3% pasien dengan anemia atau trombositopenia mengalami retinopati1. Seringkali ditemukan saat pemeriksaan mata diminta selama pengobatan anemia sistemik. Gejala subjektif seringkali minimal, dan sebagian besar merupakan temuan insidental.
Penyebab utama meliputi:
Pada penyakit-penyakit ini, selain anemia sering disertai trombositopenia dan gangguan koagulasi, yang semakin memperburuk kecenderungan perdarahan.
Pada anemia ringan, perdarahan fundus jarang terjadi. Pada anemia berat (terutama jika Hb sangat menurun) atau pada penyakit darah dengan trombositopenia dan gangguan koagulasi (seperti leukemia, anemia aplastik), perdarahan fundus lebih sering muncul. Untuk memastikan derajat anemia dan ada tidaknya perubahan fundus, kombinasi pemeriksaan fundus rutin dan tes darah sangat penting.
Retinopati anemia seringkali asimtomatik. Sering ditemukan saat menjalani pengobatan penyakit sistemik dan diminta menjalani pemeriksaan mata.
Namun, pada kondisi berikut gejala subjektif muncul:
Gejala subjektif
Asimtomatik (sebagian besar): Temuan insidental. Ditemukan saat menjalani pengobatan penyakit sistemik dan disarankan pemeriksaan mata.
Kelainan lapang pandang: Jika terjadi perdarahan di makula, pasien merasakan kelainan lapang pandang.
Penurunan visus: Muncul jika perdarahan meluas ke fovea atau terjadi edema retina.
Temuan fundus
Perdarahan retina bilateral dominan di kutub posterior: Perdarahan berbentuk bercak, bulat, atau oval dengan berbagai ukuran yang tersebar.
Bintik Roth: Bintik perdarahan dengan pusat putih. Khas terlihat pada anemia berat.
Pucat pada diskus optikus dan retina: Diamati pada kasus anemia berat.
Diketahui melalui pemeriksaan fundus atau fotografi fundus. Perdarahan berbentuk bercak, bulat atau oval, dengan berbagai ukuran, tersebar di seluruh retina, terutama di kutub posterior, dan bilateral. Kedalaman perdarahan juga bervariasi, paling sering di dalam retina, tetapi perdarahan subretina atau preretina juga dapat terjadi.
Pada kasus tipikal, terlihat pucatnya warna retina dan diskus optikus, perdarahan retina, bintik Roth, bintik keras, bintik lunak, penyempitan arteri retina, serta dilatasi dan tortuositas vena. Dibandingkan dengan retinopati diabetik, lesi lebih banyak terlihat di kutub posterior.
Bintik Roth adalah bintik perdarahan dengan pusat putih, muncul tidak hanya pada anemia berat tetapi juga pada endokarditis infektif dan leukemia. Pusat putih dianggap sebagai agregasi leukosit atau massa fibrin.
Bintik Roth (Roth spot) adalah bintik perdarahan retina dengan pusat putih. Khas terlihat pada tiga penyakit: endokarditis infektif, anemia berat, dan leukemia. Pusat putih dianggap sebagai agregasi leukosit atau massa fibrin. Pada endokarditis infektif, mekanismenya adalah emboli septik, sedangkan pada anemia dan leukemia, mekanismenya adalah ruptur dinding pembuluh darah atau trombositopenia. Adanya bintik Roth menunjukkan adanya penyakit sistemik yang berat, sehingga jika ditemukan, diperlukan pemeriksaan sistemik menyeluruh.
Penyebab retinopati anemia sangat beragam.
Gangguan Produksi Sumsum Tulang
Tumor Darah
Anemia hemolitik
Peningkatan viskositas darah
Anemia defisiensi
Penurunan suplai oksigen ke jaringan retina akibat anemia dianggap sebagai penyebab kerusakan dinding pembuluh darah.
Untuk mendiagnosis retinopati anemia, diperlukan konfirmasi anemia melalui tes darah dan konfirmasi perdarahan retina melalui pemeriksaan fundus.
1. Tes Darah (Penilaian Sistemik)
2. Pemeriksaan Fundus dan Foto Fundus (Pilihan Pertama)
3. Pemeriksaan Lainnya
Penting untuk membedakan dari penyakit bilateral yang menyebabkan perdarahan retina.
| Penyakit | Temuan utama | Poin diferensiasi |
|---|---|---|
| Retinopati anemia | Perdarahan berbintik atau bulat, dominan di kutub posterior, bercak Roth | Penurunan Hb pada tes darah |
| Retinopati diabetik | Perdarahan disertai bercak kapas dan eksudat keras | Banyak temuan selain perdarahan (bercak putih) |
| Retinopati hipertensi | Perdarahan linier dominan | Perdarahan linier lebih dominan daripada perdarahan berbintik |
| Endokarditis infektif | Bercak Roth | Gejala sistemik seperti demam dan bising jantung |
| Retinopati leukemia | Diagnosis pasti leukemia membedakannya | Tes darah dan pemeriksaan sumsum tulang |
Retinopati diabetik sering menunjukkan temuan selain perdarahan seperti bercak kapas dan eksudat keras. Retinopati hipertensi dapat dibedakan karena perdarahan lebih bersifat linear daripada perdarahan berbintik.
Pemeriksaan fundus adalah dasar, tetapi jika perdarahan meluas ke makula dan mempengaruhi penglihatan, OCT berguna. OCT dapat mengevaluasi kedalaman perdarahan retina (intraretina, subretina, preretina) dan derajat edema makula. Dalam praktik klinis, digunakan ketika ada penurunan visus.
Tidak ada terapi oftalmologi yang efektif untuk perdarahan fundus akibat anemia. Pengobatan medis internal untuk anemia penyebab sangat penting.
Anemia defisiensi besi
Anemia aplastik
Leukemia
Multiple myeloma
Penyakit sel sabit
Efek terapi medis dilacak dengan pemeriksaan fundus. Ketika anemia membaik, perdarahan retina berangsur-angsur menghilang. Hilangnya perdarahan membutuhkan waktu beberapa bulan. Jika terdapat perdarahan makula, periksa secara teratur perkembangan hilangnya perdarahan dan pemulihan penglihatan.
Dokter mata memiliki peran sebagai berikut.
Tidak ada terapi oftalmologi yang efektif (tetes mata, suntikan, laser, dll.) untuk retinopati anemia. Karena tidak ada cara untuk mengobati perdarahan retina secara langsung, terapi medis untuk anemia sebagai penyakit penyebab adalah satu-satunya penanganan. Dokter mata mengamati perkembangan perdarahan melalui pemeriksaan fundus rutin, dan mengevaluasi derajat penurunan penglihatan akibat perdarahan makula.
Pada anemia aplastik, anemia akibat penurunan sel darah merah dan kecenderungan perdarahan akibat penurunan trombosit terjadi bersamaan. Jiang dkk. melaporkan kasus pada anak dengan perdarahan retina multilaminar berat dan ablasi retina serosa, menunjukkan bahwa ini adalah komplikasi serius yang dapat berkembang menjadi atrofi dan edema retina2. Pada fundus, ditemukan temuan berikut.
Pada leukemia, hematopoiesis normal di sumsum tulang terganggu, sehingga kecenderungan perdarahan meningkat secara signifikan akibat anemia, trombositopenia, dan kelainan koagulasi.
Pada penyakit sel sabit (SCD), sel darah merah yang berbentuk sabit menyebabkan obstruksi di dalam pembuluh darah retina.
Pada penyakit ini, peningkatan viskositas darah akibat protein abnormal (sindrom hiperviskositas) merupakan penyebab utama perubahan retina.
Pada retinopati anemia, perdarahan terjadi di beberapa lapisan retina. Bentuk perdarahan mencerminkan kedalaman lapisan retina yang terkena, dan juga berguna untuk menilai prognosis.
Perdarahan intraretina (multilayer)
Perdarahan preretina (perdarahan subvitreus)
Perdarahan subretina
Perdarahan berbentuk bercak, bulat, atau oval dengan berbagai ukuran tersebar di seluruh retina, terutama di kutub posterior, dan terjadi secara bilateral. Kedalaman perdarahan bervariasi, paling sering di dalam retina, tetapi juga dapat terjadi di bawah retina atau di depan retina.
Bercak Roth adalah bercak perdarahan dengan pusat putih, yang diyakini terbentuk dari agregasi leukosit atau massa fibrin di pusat perdarahan yang terjadi di lapisan dalam retina.
Penurunan suplai oksigen ke jaringan retina akibat anemia menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Sel darah merah bertanggung jawab mengangkut oksigen, dan pada anemia kemampuannya menurun.
Pada leukemia dan anemia aplastik, selain anemia, trombositopenia memperburuk kecenderungan perdarahan secara signifikan. Karena mekanisme hemostasis normal tidak berfungsi, perdarahan mudah terjadi bahkan dengan cedera ringan pada dinding pembuluh darah.
Terdapat hubungan tertentu antara tingkat keparahan anemia dan munculnya perubahan fundus. Dalam analisis Venkatesh dkk., Hb <8,95 g/dL ditetapkan sebagai nilai ambang untuk memprediksi retinopati anemia dengan sensitivitas 85,8% dan spesifisitas 68,9% 3. Dalam penelitian Carraro dkk., frekuensi perubahan fundus meningkat secara signifikan pada Hb <8 g/dL, dan dilaporkan bahwa hampir semua kasus berat dengan kombinasi anemia dan trombositopenia (<50×10⁹/L) menunjukkan perdarahan retina 1. Artinya, perubahan fundus jarang muncul pada anemia ringan, tetapi sering muncul pada anemia berat atau kasus dengan trombositopenia.
Pusat putih bercak Roth, menurut studi histologis terbaru, terbukti merupakan agregat fibrin, agregat trombosit, dan akumulasi sel inflamasi 45. Dahulu dianggap sebagai emboli bakteri atau agregasi leukosit, tetapi saat ini tidak dianggap spesifik untuk endokarditis infektif, melainkan sebagai temuan non-spesifik yang muncul pada berbagai gangguan mikrovaskular seperti anemia, leukemia, diabetes, dan SLE 4. Pada anemia dan leukemia, pusat putih diyakini terbentuk karena akumulasi trombosit dan fibrin di lokasi kerusakan endotel kapiler.
Anemia aplastik adalah penyakit darah berat dengan penurunan fungsi hematopoietik sumsum tulang. Perdarahan fundus terjadi karena keterlibatan trombositopenia dan anemia.
Poin Manajemen Fundus:
Pada keganasan hematologis, selain perdarahan fundus, dapat terjadi infiltrasi sel tumor intraokular.
Karakteristik retinopati leukemia:
Diagnosis banding infiltrasi intraokular:
Pada multiple myeloma dan makroglobulinemia (penyakit Waldenström), hiperviskositas darah akibat protein abnormal (protein M) merupakan patologi utama.
Karakteristik retinopati hiperviskositas darah:
Perlu selalu diingat bahwa retinopati anemia merupakan manifestasi okular dari penyakit darah sistemik. Kolaborasi erat dengan bagian hematologi dan penyakit dalam sangat penting.
Ketika anemia membaik, perdarahan retina juga berangsur-angsur menghilang. Resolusi membutuhkan waktu beberapa bulan hingga hilang.
Dengan syarat anemia membaik, perdarahan retina berangsur-angsur menghilang dalam beberapa bulan setelah perbaikan. Perdarahan kecil sering hilang relatif awal, tetapi perdarahan besar atau perdarahan preretina membutuhkan waktu lebih lama. Jika perdarahan makula melibatkan fovea, ketajaman penglihatan mungkin tidak pulih sepenuhnya bahkan setelah perdarahan hilang. Penting untuk melakukan pemeriksaan fundus secara teratur untuk memantau resolusi perdarahan.
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x
Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089
