Pemeriksaan Oftalmoskopi Binokular Tidak Langsung (Binocular Indirect Ophthalmoscopy)

Poin-poin penting sekilas

Pemeriksaan oftalmoskop binokular tidak langsung (BIO) adalah pemeriksaan fundus stereoskopis sudut lebar yang dilakukan dengan midriasis, dan merupakan teknik dasar yang tak tergantikan dalam pencarian robekan retina dan ablasi retina.
Dengan memegang lensa kondensor (20D, 25D, 28D) dengan kedua tangan dan melakukan pemeriksaan pada pasien dalam posisi terlentang, seluruh retina perifer dapat diamati secara sistematis.
Sementara oftalmoskop langsung memberikan perbesaran sekitar 15 kali dan bidang pandang sekitar 10°, oftalmoskop tidak langsung memberikan bidang pandang lebar 30-60° dengan perbesaran 2-4 kali, dan memungkinkan penglihatan stereoskopis.
Dengan menggabungkan batang penekan sklera, area paling perifer di dekat ora serrata dapat diamati, memungkinkan diferensiasi antara robekan sejati dan robekan palsu, serta konfirmasi ada tidaknya cairan subretina.
Setelah pemberian tetes midriatik (tropikamid 0,5% + fenilefrin 0,5%), pemeriksaan dimulai sekitar 20-30 menit kemudian ketika midriasis telah lengkap.
Temuan fundus dicatat menggunakan arah jam (1-12) dan jarak (kutub posterior, ekuator, ora serrata), dan didokumentasikan bersama sketsa dalam rekam medis.
Jika ada riwayat glaukoma sudut tertutup, terdapat risiko memicu serangan glaukoma akut akibat midriasis, sehingga perlu pemeriksaan kedalaman bilik mata depan sebelumnya.

1. Apa itu Pemeriksaan Funduskopi Tidak Langsung (Pemeriksaan Oftalmoskopi Binokular Tidak Langsung)?

Pemeriksaan oftalmoskopi binokular tidak langsung (Binocular Indirect Ophthalmoscopy: BIO) adalah teknik dasar pemeriksaan fundus dengan menggunakan headset berkamera dan lampu yang dipasang di kepala untuk melihat fundus secara stereoskopis binokular di bawah dilatasi pupil. Lensa kondensor (biasanya 20D atau 25D) dipegang di depan mata pasien, membentuk bayangan nyata terbalik dari fundus di depan mata pemeriksa. Perbesaran 2-4 kali tergantung lensa yang digunakan, bidang pandang lebar 30-60°, memungkinkan pemeriksaan seluruh keliling retina perifer.

Dibandingkan dengan oftalmoskopi langsung, perbesarannya lebih rendah, tetapi bidang pandang yang lebih luas, stereopsis, dan kombinasi dengan penekanan sklera memungkinkan deteksi robekan retina, ablasi retina, dan degenerasi lattice di perifer dengan sensitivitas tinggi. Pemeriksaan ini sangat penting dalam diagnosis penyakit vitreoretina, dan evaluasi fundus perifer secara detail sebelum operasi ablasi retina tidak dapat dilakukan tanpa BIO. Preferred Practice Pattern 2025 dari American Academy of Ophthalmology (AAO) merekomendasikan BIO dengan dilatasi pupil dan penekanan sklera untuk evaluasi ablasi vitreus posterior akut, robekan retina, dan degenerasi lattice ^[2].

Keunggulan terbesar oftalmoskopi binokular tidak langsung adalah kemampuan memegang lensa kondensor dan penekan sklera masing-masing di kedua tangan. Dengan menekan sklera sambil mengamati retina secara stereoskopis, pengamatan dinamis (pergerakan retina, derajat ablasi) dan pengamatan dari arah tangensial (tepi robekan) menjadi mungkin. Temuan ini tidak dapat diperoleh dengan oftalmoskopi tidak langsung monokular atau metode lensa depan.

Penguasaan BIO memerlukan pelatihan yang memadai, dan dikatakan bahwa “Pemeriksaan fundus dengan oftalmoskopi binokular tidak langsung sering dihindari karena merepotkan dan membutuhkan waktu lama untuk dikuasai, tetapi dapat mengamati banyak temuan yang tidak dapat diperoleh dengan metode lain. Pemeriksaan ini sangat diperlukan untuk meningkatkan akurasi diagnosis dan memilih terapi yang tepat.” Faktanya, kesulitan orientasi spasial akibat bayangan terbalik merupakan penyebab utama yang menghambat penguasaan residen, dan baru-baru ini efektivitas metode pendidikan menggunakan simulator augmented reality telah dilaporkan ^[8].

Selain itu, Charles L. Schepens mengembangkan oftalmoskopi binokular tidak langsung pada tahun 1945, yang merevolusi penanganan ablasi retina, dan ia dijuluki “Bapak Ablasi Retina” ^[1].

Q Pada pemeriksaan oftalmoskopi tidak langsung, bayangan terlihat terbalik, apakah dapat diamati dengan benar?

Pada oftalmoskopi tidak langsung, bayangan nyata terbalik dari fundus (terbalik atas-bawah dan kiri-kanan) terbentuk di depan mata pemeriksa. Artinya, retina superior terlihat di bagian bawah lapang pandang, retina kanan terlihat di kiri. Ini adalah fenomena optik yang akurat, dan pemeriksa melalui pelatihan akan secara otomatis membaca bayangan terbalik sambil mengamati. Sampai terbiasa, mungkin sulit memahami orientasi spasial, tetapi prosedur umum adalah belajar sambil membuat sketsa fundus.

2. Perbandingan dengan Oftalmoskopi Langsung dan Metode Lensa Depan

Perbandingan pengamatan fundus dengan oftalmoskopi langsung, PanOptic, lensa 20D tidak langsung, dan foto retina (diagram skematik dan foto klinis)

Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.

Diagram skematik di baris atas dan foto klinis di baris bawah menunjukkan perbedaan bidang pandang dan perbesaran antara oftalmoskop langsung konvensional (A & B), oftalmoskop PanOptic (C & D), oftalmoskop tidak langsung menggunakan lensa kondensor 20 dioptri (E & F), dan foto retina (G & H). Ini sesuai dengan karakteristik bidang pandang dan perbesaran dari setiap metode pemeriksaan yang dibahas di bagian “Perbandingan dengan oftalmoskop langsung dan metode lensa depan”.

Oftalmoskop tidak langsung digunakan secara bergantian dengan oftalmoskop langsung dan metode lensa depan (slit lamp + lensa cembung) tergantung pada tujuannya.

Item	Oftalmoskop langsung	Oftalmoskop tidak langsung binokular (BIO)	Metode lensa depan (78D/90D)
Perbesaran	Sekitar 15 kali	Sekitar 2–4 kali	Sekitar 6–8 kali
Bidang pandang	Sekitar 10°	Sekitar 30–60°	Sekitar 20–30°
Arah gambar	Gambar tegak	Gambar terbalik dan terbalik kiri-kanan	Gambar terbalik (non-kontak)
Penglihatan stereoskopis	Tidak	Ya	Ya
Perlunya dilatasi pupil	Tidak diperlukan (dapat dengan pupil kecil)	Diperlukan	Diperlukan (disarankan)
Pengamatan retina perifer	Sulit	Sangat baik	Baik hingga ekuator
Penekanan sklera	Tidak dapat dilakukan	Dapat dilakukan	Tidak dapat dilakukan
Penggunaan utama	Skrining dan observasi papil	Retina perifer, ablasi, robekan	Papil, makula, badan vitreus

Sebagai prinsip pemilihan, oftalmoskop indirect (BIO) paling optimal untuk mencari robekan, ablasi, dan degenerasi di retina perifer, sedangkan metode lensa depan (precorneal lens) cocok untuk evaluasi detail papil saraf optik dan makula. Untuk observasi sederhana tujuan skrining, oftalmoskop direct kadang digunakan.

3. Prinsip optik pemeriksaan

Mekanisme pembentukan bayangan terbalik

BIO membentuk bayangan nyata terbalik melalui jalur optik berikut:

Sumber cahaya (halogen/LED) di dalam headset memancarkan cahaya iluminasi
Cahaya difokuskan melalui lensa kondensor menuju pupil pasien
Cahaya mencapai fundus (retina), dan cahaya pantul serta hamburan keluar dari pupil
Lensa cembung yang dipegang pemeriksa membiaskan cahaya yang keluar, membentuk bayangan nyata terbalik di antara mata dan lensa (di sisi pemeriksa)
Kedua mata pemeriksa melihat bayangan nyata ini dari sudut yang berbeda, menghasilkan sensasi kedalaman melalui disparitas binokular

Jenis dan karakteristik lensa kondensor

Semakin besar daya refraksi lensa kondensor (nilai D), semakin pendek jarak fokus, perbesaran menurun tetapi lapang pandang melebar. Perbesaran diperkirakan dengan membagi daya refraksi mata (sekitar 60 D) dengan nilai D lensa kondensor.

Lensa	Jarak fokus	Perbesaran (perkiraan)	Lapang pandang	Penggunaan utama
14D	Sekitar 71 mm	Sekitar 4,3×	Sekitar 37°	Pengamatan detail papil dan makula
20D	Sekitar 50 mm	Sekitar 3×	Sekitar 45°	Pemeriksaan fundus standar dewasa
25D	Sekitar 40 mm	Sekitar 2,4 kali	Sekitar 50°	Bayi prematur dan anak-anak
28D	Sekitar 36 mm	Sekitar 2,3 kali	Sekitar 53°	Pengamatan sudut lebar retina perifer
30D	Sekitar 33 mm	Sekitar 2 kali	Sekitar 60°	Area paling perifer / pupil kecil

Jarak antara lensa dan mata pasien setara dengan panjang fokus, sekitar 5-8 cm sebagai panduan. Semakin cukup midriasis (semakin besar diameter pupil), semakin baik kualitas penglihatan stereoskopis.

Perlunya Midriasis

Karena oftalmoskop indirek memiliki struktur di mana baik cahaya iluminasi maupun cahaya observasi melewati pupil, semakin besar diameter pupil, semakin terang dan luas gambaran fundus yang diperoleh. Pada pupil kecil (kurang dari 4 mm), lapang pandang yang dapat diamati terbatas, dan penekanan sklera di daerah perifer menjadi sulit dilakukan.

4. Metode dan Prosedur Pemeriksaan

Persiapan (Midriasis)

Teteskan obat midriatik, dan mulailah pemeriksaan setelah midriasis sempurna.

Obat midriatik standar: Larutan tetes mata kombinasi tropikamid 0,5% (Midrin M®) dan fenilefrin HCl 0,5% (Midrin P®)

Setelah tetes, midriasis tercapai dalam waktu sekitar 20-30 menit
Efek midriasis biasanya berlangsung 4-6 jam, dan selama itu terjadi fotofobia (silau) dan kesulitan melihat dekat
Pada pasien dengan riwayat sudut tertutup atau bilik mata depan dangkal, terdapat risiko serangan glaukoma akut, sehingga kedalaman bilik mata depan harus diperiksa terlebih dahulu dengan slit lamp atau pengukuran panjang aksial
Pada anak-anak, pertimbangkan penggunaan sikloplegin (siklopentolat 1%)

Q Apa efek samping dan perhatian obat midriatik?

Efek samping utama obat midriatik (tropikamid 0,5% + fenilefrin 0,5%) adalah fotofobia (berlangsung 4-6 jam) dan kesulitan melihat dekat akibat paralisis akomodasi. Jelaskan kepada pasien untuk menghindari mengemudi mobil atau sepeda pada hari pemeriksaan. Komplikasi yang paling penting adalah serangan glaukoma sudut tertutup akut, di mana pada pasien dengan bilik mata depan dangkal (misalnya rabun jauh, lanjut usia, mikroftalmus), midriasis dapat menutup sudut dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang tajam. Sebelum midriasis, periksa kedalaman bilik mata depan dengan slit lamp, dan jika dicurigai bilik mata depan dangkal, lakukan gonioskopi sebelum memutuskan midriasis.

Pelaksanaan Pemeriksaan

Prosedur Dasar (Posisi Berbaring)

Posisi dasar adalah telentang. Lakukan langkah-langkah berikut secara berurutan.

Pasien diposisikan telentang di atas brankar atau sejenisnya.
Pasang headset BIO dan atur kecerahan pencahayaan secara tepat (terlalu terang dapat menyebabkan pupil menyempit).
Letakkan papan sketsa di dada pasien.
Pegang lensa 20D sekitar 6-8 cm di depan mata pasien.
Gunakan cahaya pantulan untuk menangkap gambar fundus di dalam lensa.
Periksa fundus secara sistematis dengan urutan: superior → inferior → temporal → nasal → makula → diskus optikus.
Selama pemeriksaan, catat temuan pada sketsa.

Prosedur Penekanan Sklera (Pemeriksaan Retina Perifer)

Untuk area di luar ekuator, tambahkan penekanan sklera.

Gunakan batang penekan (penekan sklera) bersamaan dengan pemeriksaan oftalmoskop.
Tempatkan ujung batang penekan pada sklera melalui kelopak mata dan tekan perlahan.
Terjadi penonjolan retina di fundus, sehingga area perifer paling ujung (dekat ora serrata) masuk ke dalam bidang pandang.
Sambil menekan, gerakkan batang penekan untuk memeriksa area perifer paling ujung di seluruh keliling secara berurutan.
Jika ditemukan robekan, robekan palsu, atau area degeneratif, periksa temuan sebelum dan sesudah penekanan, dan catat perubahan dinamis (distorsi, perubahan luas ablasi).

BIO dengan penekanan sklera merupakan standar emas untuk deteksi robekan retina perifer ^[3], dan dilaporkan bahwa pemeriksaan dengan slit-lamp non-kontak dapat melewatkan robekan tapal kuda akut ^[5]. Di sisi lain, dalam studi terbaru yang membandingkan dengan fotografi fundus sudut lebar (UWF), sekitar setengah dari robekan tapal kuda tidak terdeteksi hanya dengan UWF, sehingga UWF saja tidak dapat sepenuhnya menggantikan BIO dengan penekanan sklera ^[4]. Tekanan intraokular selama penekanan sklera dapat meningkat hingga rata-rata 65 mmHg dan maksimal 88 mmHg pada pemeriksaan rawat jalan, yang dapat mempengaruhi perfusi okular, sehingga kekuatan dan durasi penekanan harus dipertimbangkan pada kasus hipertensi okular dan glaukoma ^[6].

Metode Pencatatan Temuan

Temuan fundus dicatat dalam format berikut:

Arah jam: 1–12 jam (catat posisi 12 jam sebagai atas. Contoh: ‘arah jam 5’)
Jarak dari ekuator: Dibedakan menjadi posterior (post), ekuator (equator), dan ora serrata
Diameter diskus optikus (DD): Gunakan diameter diskus optikus sebagai patokan jarak, catat seperti ‘1 DD dari ekuator’
Sketsa: Catat lokasi, bentuk, dan luas ablasi retina serta robekan pada kertas sketsa fundus (dengan lingkaran konsentris) menggunakan pensil warna. Dikatakan bahwa ‘operasi ablasi retina tanpa sketsa sama gegabahnya dengan berlayar tanpa peta’

Pemeriksaan dapat dilakukan dalam posisi duduk, tetapi akan menyulitkan stereopsis temporal dan nasal serta membatasi area pemeriksaan penekanan. Posisi terlentang direkomendasikan untuk pemeriksaan perifer menyeluruh.

5. Temuan Pemeriksaan Khas dan Penanganan

Gambar SD-OCT dari retina perifer menunjukkan tuft retina kistik dan robekan ketebalan penuh, serta white without pressure

Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.

Foto fundus (a) menunjukkan robekan retina (panah) yang terkait dengan tuft retina kistik di mata kiri dan white without pressure (kepala panah), serta perubahan 1 bulan setelah fotokoagulasi laser (b), sebelum operasi SD-OCT (c), dan 1 minggu setelah operasi (d). Ini sesuai dengan diferensiasi robekan, pseudorobekan, dan white without pressure yang dibahas di bagian ‘Temuan Pemeriksaan Khas dan Penanganan’.

Temuan	Penyakit/Kondisi yang Dicurigai	Tingkat Kegawatan	Penanganan
Tonjolan bergelombang keabu-abuan (retina bergelombang)	Ablasio retina regmatogenosa	Darurat	Operasi segera (buckling / vitrektomi)
Robekan tapal kuda / lubang bundar / robekan bertutup	Robekan retina (sebelum ablasi)	Semi-darurat	Fotokoagulasi laser profilaksis dalam 1-2 hari
Degenerasi perifer seperti kisi atau siput	Degenerasi kisi (situs rentan robekan)	Observasi	Instruksi kunjungan ulang jika gejala memburuk
Fundus sulit terlihat (kemerahan)	Perdarahan vitreus	Semi-darurat hingga observasi	Penyelidikan penyebab (diabetes / oklusi vena / robekan dll)
Neovaskularisasi, perdarahan, bercak putih, edema	Retinopati diabetik proliferatif	Semi-darurat hingga observasi	Evaluasi stadium dengan klasifikasi Fukuda dll. Laser/vitrektomi
Kemerahan dan penonjolan papil	Papil kongestif, edema papil	Semi-darurat	Curigai peningkatan tekanan intrakranial, rujuk ke neurologi
Papil pucat dengan batas tegas	Atrofi saraf optik	Observasi hingga pemeriksaan lanjutan	Cari penyebab (glaukoma, iskemia, neuritis optik)
Lesi cincin putih di perifer	Klasifikasi stadium retinopati prematuritas (ROP)	Darurat hingga semi-darurat	Gunakan lensa 25D/30D. Evaluasi dengan klasifikasi ICROP3

Diferensiasi robekan dan robekan palsu

Tekanan sklera juga berguna untuk membedakan robekan dan robekan palsu (white with pressure: WWP).

Robekan sejati: Tepi robekan terangkat jelas saat ditekan. Jika ditemukan cairan subretina di sekitarnya, ini menunjukkan ablasi yang progresif.
WWP: Tampak putih saat ditekan, tetapi batasnya tidak jelas dengan area sekitarnya dan menghilang setelah tekanan dilepaskan.

Diferensiasi ini sangat penting dalam menentukan apakah diperlukan fotokoagulasi laser profilaksis atau cukup observasi.

6. Patofisiologi: Optik oftalmoskop tidak langsung dan prinsip stereopsis

Fisika pembentukan bayangan terbalik

Pembentukan bayangan nyata terbalik yang diamati dengan oftalmoskop tidak langsung didasarkan pada optik geometris. Perbesaran (M) diperkirakan dari rasio daya refraksi lensa kondensor (D) terhadap daya refraksi ekuivalen mata (sekitar 60 D).

Rumus perkiraan perbesaran: M ≒ 60D ÷ nilai D lensa
- Contoh: Saat menggunakan lensa 20D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3 kali
- Contoh: Saat menggunakan lensa 28D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2,1 kali

Perbesaran sebenarnya sedikit lebih tinggi dari di atas karena desain lensa (koreksi asferis dan cermin datar).

Di era modern, desain asferis menjadi standar untuk lensa kondensor, mengoreksi aberasi sferis dan kromatik di perifer. Dengan demikian, lensa 20D/28D memberikan gambar yang jelas hingga tepi lapang pandang praktis.

Prinsip stereopsis

Stereopsis pada oftalmoskop tidak langsung terjadi ketika kedua mata pemeriksa mengamati fundus secara simultan dari sudut yang berbeda melalui pupil.

Mata kiri dan kanan masing-masing menerima cahaya pantulan dari fundus dengan sudut datang yang berbeda
Perbedaan penglihatan binokular ini dikenali sebagai informasi kedalaman retina (tinggi tonjolan, kedalaman cekungan)
Jika dilatasi pupil tidak memadai (diameter pupil kecil), perbedaan sudut datang antara kedua mata berkurang, dan sensasi stereoskopis menjadi buruk

Semakin besar diameter pupil, semakin baik sensasi stereoskopis, sehingga dilatasi yang memadai (idealnya 6 mm atau lebih) menjadi faktor yang mempengaruhi akurasi pemeriksaan.

Keunggulan observasi posisi terlentang

Dengan memposisikan pasien terlentang, diperoleh keuntungan berikut:

Mudah mengamati seluruh area perifer tanpa pengaruh gravitasi
Penekanan sklera dapat dilakukan secara merata melalui kelopak mata
Pemeriksa dapat melanjutkan observasi sambil membuat sketsa dengan mudah
Juga dapat memeriksa perubahan distribusi cairan subretina (tes perubahan posisi)

Pada posisi duduk, stereoskopis sisi temporal dan nasal menjadi sulit, dan rentang pemeriksaan penekanan terbatas.

7. Pengetahuan terkini dan prospek masa depan

Perbedaan penggunaan dengan perangkat pencitraan fundus sudut lebar ultra

Optos® (200° oftalmoskop laser pemindaian sudut ultra lebar) dan CLARUS® (kamera fundus sudut ultra lebar 45–133°) dapat memperoleh gambar fundus sudut lebar tanpa midriasis dan non-kontak. Keduanya sangat berguna dalam skrining, pencatatan, penjelasan kepada pasien, dan interpretasi jarak jauh.

Namun, pencitraan fundus sudut ultra lebar adalah gambar planar, dan tidak dapat menggantikan penglihatan stereoskopis, observasi dinamis (perubahan temuan akibat penekanan sklera), dan evaluasi area perifer paling dekat dengan ora serrata yang disediakan oleh BIO. BIO sangat penting untuk konfirmasi akhir “lesi yang tampak seperti robekan” pada gambar dua dimensi, dan keduanya saling melengkapi.

Oftalmoskop binokular tidak langsung digital

Headset dengan sensor digital terintegrasi dan fungsi perekaman (Digital BIO) telah dipraktikkan. Video real-time dapat ditampilkan di monitor eksternal dan direkam sebagai video atau gambar diam, sehingga memungkinkan aplikasi dalam penjelasan praoperasi, pendidikan, dan konsultasi jarak jauh.

Interpretasi jarak jauh dan skrining retinopati prematuritas

Di negara berkembang, pulau terpencil, dan fasilitas NICU, mungkin sulit untuk memiliki dokter spesialis mata yang menetap, dan sistem sedang dikembangkan untuk mentransmisikan gambar pemeriksaan BIO secara real-time ke spesialis jarak jauh untuk interpretasi. Skrining retinopati prematuritas (ROP) adalah area aplikasi yang sangat menjanjikan, dan kombinasi BIO digital dengan interpretasi jarak jauh berpotensi mengurangi kesenjangan akses layanan kesehatan. Perlu dicatat bahwa dalam studi yang membandingkan skrining ROP menggunakan pencitraan digital bidang lebar dan BIO secara prospektif, ditemukan bahwa pencitraan digital harus tetap dalam posisi tambahan daripada menggantikan BIO saja ^[7].

Hubungan dengan kamera fundus sudut lebar bertenaga AI

Skrining retinopati diabetik, ROP, dan glaukoma menggunakan kamera fundus sudut lebar bertenaga AI sedang dikomersialkan. Sistem ini berguna sebagai skrining awal, tetapi dalam perawatan presisi (penentuan indikasi operasi, pemantauan terapi), BIO diyakini masih berfungsi sebagai prosedur pemeriksaan utama.

8. Referensi

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.