A hemorragia de fundo de olho associada à anemia (retinopatia anêmica) é uma condição na qual ocorre hemorragia retiniana bilateral devido à anemia sistêmica.
Na retinopatia anêmica, a anemia é detectada no exame de sangue. Segundo a definição da OMS, anemia é definida como concentração de hemoglobina (Hb) ≤13 g/dL em homens adultos e ≤12 g/dL em mulheres adultas, e valor de hematócrito (Ht) ≤39% em homens adultos e ≤36% em mulheres adultas.
Em relação à prevalência da retinopatia anêmica, um estudo transversal de Carraro et al. relatou que cerca de 28,3% dos pacientes com anemia ou trombocitopenia apresentavam retinopatia1. Frequentemente, é descoberta quando um exame oftalmológico é solicitado durante o tratamento da anemia sistêmica. Os sintomas subjetivos são frequentemente escassos, sendo a descoberta principalmente incidental.
As principais causas incluem:
Nessas doenças, além da anemia, frequentemente há trombocitopenia e distúrbios de coagulação, o que agrava ainda mais a tendência a sangramentos.
Na anemia leve, a hemorragia de fundo de olho é rara. Na anemia grave (especialmente quando a Hb está muito baixa) ou em doenças hematológicas com trombocitopenia e distúrbios de coagulação (como leucemia, anemia aplástica), a hemorragia de fundo de olho é mais frequente. Para confirmar o grau de anemia e a presença de alterações no fundo de olho, a combinação de exame de fundo de olho regular e exames de sangue é importante.
A retinopatia anêmica é frequentemente assintomática. Muitas vezes é descoberta durante o tratamento de uma doença sistêmica, quando é solicitado um exame oftalmológico.
No entanto, nas seguintes situações, os sintomas subjetivos aparecem:
Sintomas subjetivos
Assintomático (na maioria dos casos): Descoberta incidental. Descoberto durante o tratamento de doença sistêmica quando é recomendado exame oftalmológico.
Alteração no campo visual: Quando ocorre hemorragia na mácula, o paciente percebe alteração no campo visual.
Diminuição da acuidade visual: Aparece quando a hemorragia atinge a fóvea ou ocorre edema retiniano.
Achados de fundo de olho
Hemorragia retiniana bilateral predominante no polo posterior: Hemorragias em forma de mancha, redondas ou ovais, de vários tamanhos, dispersas.
Mancha de Roth: Mancha hemorrágica com centro branco. Caracteristicamente observada na anemia grave.
Palidez do disco óptico e da retina: Observada em casos de anemia grave.
É identificada através do exame de fundo de olho ou fotografia de fundo. Hemorragias em forma de manchas, redondas ou ovais, de vários tamanhos, estão espalhadas por toda a retina, principalmente no polo posterior, e são bilaterais. A profundidade da hemorragia também varia, sendo mais frequente na retina, mas hemorragias sub-retinianas ou pré-retinianas também podem ocorrer.
Em casos típicos, observa-se palidez da cor da retina e do disco óptico, hemorragias retinianas, manchas de Roth, exsudatos duros, exsudatos moles, estreitamento das artérias retinianas, dilatação e tortuosidade das veias. Comparado à retinopatia diabética, as lesões são mais proeminentes no polo posterior.
Mancha de Roth é uma mancha hemorrágica com centro branco, que aparece não apenas na anemia grave, mas também na endocardite infecciosa e na leucemia. Acredita-se que o centro branco seja um agregado de leucócitos ou uma massa de fibrina.
A mancha de Roth (Roth spot) é uma mancha hemorrágica na retina com centro branco. É caracteristicamente observada em três doenças: endocardite infecciosa, anemia grave e leucemia. Acredita-se que o centro branco seja um agregado de leucócitos ou uma massa de fibrina. Na endocardite infecciosa, o mecanismo é a embolia séptica, enquanto na anemia e leucemia, o mecanismo é a ruptura da parede vascular ou trombocitopenia. A presença de manchas de Roth sugere uma doença sistêmica grave; portanto, se encontrada, é necessária uma investigação sistêmica completa.
As doenças causadoras da retinopatia anêmica são diversas.
Distúrbios da Produção da Medula Óssea
Neoplasias Hematológicas
Anemia hemolítica
Aumento da viscosidade sanguínea
Anemia carencial
Acredita-se que a redução do fornecimento de oxigênio ao tecido retiniano devido à anemia seja a causa da ruptura da parede vascular.
Para diagnosticar a retinopatia anêmica, são necessários a confirmação da anemia por exame de sangue e a confirmação da hemorragia retiniana por exame de fundo de olho.
1. Exame de sangue (avaliação sistêmica)
2. Exame de fundo de olho e fotografia de fundo (primeira escolha)
3. Outros exames
É importante diferenciar de doenças bilaterais que causam hemorragia retiniana.
| Doença | Principais achados | Pontos de diferenciação |
|---|---|---|
| Retinopatia anêmica | Hemorragias em manchas ou redondas, predominância no polo posterior, manchas de Roth | Hb baixa no exame de sangue |
| Retinopatia diabética | Hemorragia acompanhada de manchas algodonosas e exsudatos duros | Muitos achados além da hemorragia (manchas brancas) |
| Retinopatia hipertensiva | Hemorragias lineares predominantes | Hemorragia linear mais predominante que a em manchas |
| Endocardite infecciosa | Manchas de Roth | Sintomas sistêmicos como febre e sopro cardíaco |
| Retinopatia leucêmica | O diagnóstico confirmado de leucemia diferencia | Exame de sangue e medula óssea |
A retinopatia diabética frequentemente apresenta outros achados além de hemorragias, como manchas algodonosas e exsudatos duros. A retinopatia hipertensiva pode ser diferenciada porque as hemorragias são predominantemente lineares em vez de puntiformes.
O exame de fundo de olho é básico, mas se a hemorragia se estender à mácula e afetar a visão, a OCT é útil. A OCT pode avaliar a profundidade da hemorragia retiniana (intrarretiniana, subrretiniana, pré-retiniana) e o grau de edema macular. Na prática clínica, é utilizada quando há diminuição da acuidade visual.
Não há tratamento oftalmológico eficaz para hemorragia de fundo de olho associada à anemia. O tratamento médico interno para a anemia causadora é importante.
Anemia ferropriva
Anemia aplástica
Leucemia
Mieloma múltiplo
Doença falciforme
O efeito do tratamento médico é monitorado por exame de fundo de olho. Quando a anemia melhora, a hemorragia retiniana desaparece gradualmente. O desaparecimento pode levar vários meses. Se houver hemorragia macular, verifique regularmente a evolução do desaparecimento da hemorragia e a recuperação da visão.
O oftalmologista desempenha os seguintes papéis.
Não há tratamento oftalmológico eficaz (colírios, injeções, laser, etc.) para a retinopatia anêmica. Como não há meio de tratar diretamente a hemorragia retiniana, o tratamento médico da anemia, que é a doença causadora, é a única abordagem. O oftalmologista observa a evolução da hemorragia por meio de exames de fundo de olho regulares e avalia o grau de diminuição da visão devido à hemorragia macular.
Na anemia aplástica, a anemia por diminuição dos glóbulos vermelhos e a tendência a sangramento por diminuição das plaquetas se sobrepõem. Jiang et al. relataram um caso em uma criança com hemorragia retiniana multilaminar grave e descolamento seroso da retina, indicando que é uma complicação grave que pode evoluir para atrofia e edema retiniano2. No fundo de olho, são observados os seguintes achados.
Na leucemia, a hematopoiese normal na medula óssea é prejudicada, resultando em aumento acentuado da tendência a sangramento devido à anemia, trombocitopenia e anormalidades da coagulação.
Na doença falciforme (DF), as hemácias falciformes causam obstrução dentro dos vasos retinianos.
Nessas doenças, o aumento da viscosidade sanguínea devido a proteínas anormais (síndrome de hiperviscosidade) é a principal causa das alterações retinianas.
Na retinopatia anêmica, as hemorragias ocorrem em múltiplas camadas da retina. A forma da hemorragia reflete a profundidade da camada retiniana afetada e também auxilia na avaliação prognóstica.
Hemorragia intra-retiniana (multicamadas)
Hemorragia pré-retiniana (hemorragia subvitrea)
Hemorragia sub-retiniana
Hemorragias em forma de manchas, redondas ou ovais, de vários tamanhos, espalham-se por toda a retina, principalmente no polo posterior, e são bilaterais. A profundidade da hemorragia varia, sendo mais frequente intra-retiniana, mas também pode ocorrer sub-retiniana ou pré-retiniana.
As manchas de Roth são manchas hemorrágicas com centro branco, acreditando-se que sejam formadas por agregados de leucócitos ou massas de fibrina no centro da hemorragia que ocorre nas camadas internas da retina.
A redução do fornecimento de oxigênio ao tecido retiniano devido à anemia causa ruptura das paredes dos vasos sanguíneos. Os glóbulos vermelhos são responsáveis pelo transporte de oxigênio e, na anemia, essa capacidade é reduzida.
Na leucemia e anemia aplástica, além da anemia, a trombocitopenia agrava significativamente a tendência hemorrágica. Como os mecanismos hemostáticos normais não funcionam, o sangramento ocorre facilmente mesmo com lesão leve na parede vascular.
Existe uma relação definida entre a gravidade da anemia e o aparecimento de alterações do fundo de olho. Na análise de Venkatesh et al., Hb <8,95 g/dL foi estabelecido como valor limiar para predizer retinopatia anêmica com sensibilidade de 85,8% e especificidade de 68,9% 3. No estudo de Carraro et al., a frequência de alterações do fundo de olho aumentou significativamente com Hb <8 g/dL, e foi relatado que quase todos os casos graves com anemia e trombocitopenia (<50×10⁹/L) apresentaram hemorragia retiniana 1. Ou seja, alterações do fundo de olho raramente aparecem na anemia leve, mas ocorrem em alta frequência na anemia grave ou em casos com trombocitopenia.
O centro branco da mancha de Roth, de acordo com estudos histológicos recentes, é composto por agregados de fibrina e plaquetas e acúmulo de células inflamatórias 45. Anteriormente considerado como êmbolo bacteriano ou agregação de leucócitos, atualmente não é específico para endocardite infecciosa, sendo classificado como um achado inespecífico que aparece em várias desordens microvasculares como anemia, leucemia, diabetes e LES 4. Na anemia e leucemia, acredita-se que o centro branco se forme devido ao acúmulo de plaquetas e fibrina no local da ruptura do endotélio capilar.
A anemia aplástica é uma doença hematológica grave com diminuição da função hematopoiética da medula óssea. A hemorragia do fundo de olho ocorre devido ao envolvimento tanto da trombocitopenia quanto da anemia.
Pontos de Manejo do Fundo de Olho:
Nas neoplasias hematológicas, além da hemorragia do fundo do olho, pode ocorrer infiltração intraocular de células tumorais.
Características da retinopatia leucêmica:
Diagnóstico diferencial de infiltração intraocular:
No mieloma múltiplo e na macroglobulinemia (doença de Waldenström), a hiperviscosidade sanguínea devido à proteína anormal (proteína M) é a principal patologia.
Características da retinopatia por hiperviscosidade sanguínea:
É necessário ter sempre em mente que a retinopatia anêmica é uma manifestação ocular de uma doença hematológica sistêmica. A colaboração estreita com a hematologia e a clínica médica é importante.
Quando a anemia melhora, as hemorragias retinianas também regridem gradualmente. A regressão leva vários meses até desaparecer.
Desde que a anemia melhore, as hemorragias retinianas regridem gradualmente ao longo de vários meses após a melhora. Pequenas hemorragias geralmente desaparecem relativamente cedo, mas hemorragias grandes ou pré-retinianas levam mais tempo. Se a hemorragia macular envolver a fóvea, a acuidade visual pode não se recuperar completamente mesmo após o desaparecimento da hemorragia. É importante realizar exames de fundo de olho regulares para monitorar a regressão da hemorragia.
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Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089
