La hemorragia de fondo de ojo asociada a anemia (retinopatía anémica) es una condición en la que la anemia sistémica causa hemorragias retinianas bilaterales.
En la retinopatía anémica, se confirma anemia en los análisis de sangre. Según la definición de la OMS, la anemia se define como concentración de hemoglobina (Hb) ≤ 13 g/dL en hombres adultos y ≤ 12 g/dL en mujeres adultas, y hematocrito (Ht) ≤ 39% en hombres adultos y ≤ 36% en mujeres adultas.
En cuanto a la prevalencia de la retinopatía anémica, un estudio transversal de Carraro et al. informó que se observó retinopatía en aproximadamente el 28.3% de los pacientes con anemia o trombocitopenia1. En muchos casos, se descubre cuando se solicita un examen oftalmológico durante el tratamiento de la anemia sistémica. A menudo carece de síntomas subjetivos y se encuentra principalmente de forma incidental.
Las principales enfermedades causantes incluyen las siguientes:
En estas enfermedades, además de la anemia, a menudo se presentan trombocitopenia y anomalías de la coagulación, lo que agrava aún más la tendencia al sangrado.
La anemia leve rara vez causa hemorragia retiniana. La anemia grave (especialmente cuando la hemoglobina está marcadamente disminuida) o las enfermedades sanguíneas acompañadas de trombocitopenia y anomalías de la coagulación (como leucemia y anemia aplásica) tienen más probabilidades de causar hemorragia retiniana. Para evaluar la gravedad de la anemia y la presencia de cambios retinianos, es importante combinar exámenes oculares regulares con análisis de sangre.
La retinopatía anémica suele ser asintomática. Con frecuencia se descubre cuando se solicita un examen oftalmológico durante el tratamiento de una enfermedad sistémica.
Sin embargo, pueden aparecer síntomas subjetivos en las siguientes situaciones:
Síntomas subjetivos
Asintomático (en la mayoría de los casos): Principalmente hallazgos incidentales. Se descubre cuando se recomienda un examen ocular durante el tratamiento de una enfermedad sistémica.
Anomalías del campo visual: Cuando se produce sangrado en la mácula, se notan anomalías del campo visual.
Disminución de la agudeza visual: Ocurre cuando el sangrado se extiende a la fóvea o cuando se desarrolla edema retiniano.
Hallazgos del fondo de ojo
Hemorragias retinianas bilaterales predominantes en el polo posterior: Hemorragias puntiformes, redondas u ovaladas de diversos tamaños dispersas.
Manchas de Roth: Hemorragias con un centro blanco. Se observan característicamente en la anemia grave.
Palidez del disco óptico y la retina: Se observa en casos de anemia grave.
Se detecta mediante examen de fondo de ojo o fotografía de fondo de ojo. Se observan hemorragias bilaterales en forma de mancha, redondas u ovaladas, de diversos tamaños, dispersas en toda la retina, principalmente en el polo posterior. La profundidad de la hemorragia también varía; la mayoría son intraretinianas, pero también pueden ocurrir hemorragias subretinianas y prerretinianas.
En casos típicos se observan palidez de la retina y el disco óptico, hemorragias retinianas, manchas de Roth, exudados duros, exudados blandos, estrechamiento de las arterias retinianas, y dilatación y tortuosidad venosa. En comparación con la retinopatía diabética, las lesiones se concentran más en el polo posterior.
Las manchas de Roth son hemorragias con un centro blanco, que aparecen no solo en la anemia grave sino también en la endocarditis infecciosa y la leucemia. Se cree que el centro blanco es un agregado de leucocitos o un coágulo de fibrina.
Las manchas de Roth son hemorragias retinianas con un centro blanco. Se observan característicamente en tres enfermedades: endocarditis infecciosa, anemia grave y leucemia. Se cree que el centro blanco es un agregado de leucocitos o un coágulo de fibrina. En la endocarditis infecciosa, el mecanismo son émbolos sépticos; en la anemia y la leucemia, intervienen la ruptura de la pared vascular o la trombocitopenia. La presencia de manchas de Roth sugiere una enfermedad sistémica grave, por lo que se requiere una evaluación sistémica cuando se encuentran.
Las enfermedades causantes de la retinopatía anémica son diversas.
Trastornos de la producción de la médula ósea
Neoplasias hematológicas
Anemia hemolítica
Aumento de la viscosidad sanguínea
Anemia por deficiencia
Se cree que la reducción del suministro de oxígeno al tejido retiniano debido a la anemia causa la ruptura de la pared vascular.
El diagnóstico de la retinopatía anémica requiere tanto la confirmación de la anemia mediante análisis de sangre como la confirmación de la hemorragia retiniana mediante examen del fondo de ojo.
1. Análisis de sangre (evaluación sistémica)
2. Examen de fondo de ojo y fotografía de fondo de ojo (primera elección)
3. Otras pruebas
Es importante diferenciar de enfermedades bilaterales que causan hemorragia retiniana.
| Enfermedad | Hallazgos principales | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|---|
| Retinopatía anémica | Hemorragias en mancha/redondas, predominio polo posterior, manchas de Roth | Disminución de Hb en análisis de sangre |
| Retinopatía diabética | Hemorragias con manchas algodonosas y exudados duros | Muchos hallazgos distintos a la hemorragia (manchas) |
| Retinopatía hipertensiva | Principalmente hemorragias lineales | Hemorragias lineales predominan sobre las en mancha |
| Endocarditis infecciosa | Manchas de Roth | Síntomas sistémicos como fiebre y soplo cardíaco |
| Retinopatía leucémica | Diferenciada por diagnóstico definitivo de leucemia | Análisis de sangre, examen de médula ósea |
La retinopatía diabética a menudo muestra hallazgos distintos a la hemorragia, como manchas algodonosas y exudados duros. La retinopatía hipertensiva se puede diferenciar porque presenta principalmente hemorragias lineales en lugar de hemorragias en mancha.
El examen de fondo de ojo es básico, pero la OCT es útil cuando la hemorragia afecta la mácula y afecta la agudeza visual. La OCT puede evaluar la profundidad de la hemorragia retiniana (intrarretiniana, subretiniana, prerretiniana) y el grado de edema macular. En la práctica clínica, se utiliza cuando hay disminución de la visión.
No existe un tratamiento oftalmológico eficaz para la hemorragia del fondo de ojo asociada a anemia. El tratamiento médico de la anemia subyacente es importante.
Anemia ferropénica
Anemia aplásica
Leucemia
Mieloma múltiple
Enfermedad de células falciformes
El efecto del tratamiento médico se monitorea mediante examen de fondo de ojo. A medida que la anemia mejora, las hemorragias retinianas se resuelven gradualmente. La resolución puede tardar varios meses. Si hay hemorragia macular, se verifica periódicamente la evolución de la resolución de la hemorragia y la recuperación visual.
El oftalmólogo tiene los siguientes roles:
No existe un tratamiento oftalmológico eficaz (gotas, inyecciones, láser, etc.) para la retinopatía anémica. Dado que no hay un tratamiento directo para la hemorragia de fondo de ojo, el tratamiento médico de la anemia subyacente es el único enfoque de manejo. La oftalmología desempeña un papel en la observación de la evolución de la hemorragia mediante exámenes regulares de fondo de ojo y en la evaluación del grado de deterioro visual debido a la hemorragia macular.
En la anemia aplásica, la anemia debida a la disminución de glóbulos rojos y la tendencia al sangrado por trombocitopenia se superponen. Jiang et al. reportaron un caso pediátrico con hemorragia retiniana grave multicapa y desprendimiento seroso de retina, lo que indica que puede progresar a atrofia y edema retiniano, una complicación grave2. En el fondo de ojo se observan los siguientes hallazgos:
En la leucemia, la hematopoyesis normal en la médula ósea se ve afectada, y la combinación de anemia, trombocitopenia y anomalías de la coagulación aumenta notablemente la tendencia al sangrado.
En la enfermedad de células falciformes (ECF), los glóbulos rojos falciformes causan oclusión dentro de los vasos retinianos.
En estas enfermedades, el aumento de la viscosidad sanguínea debido a proteínas anormales (síndrome de hiperviscosidad) es la causa principal de los cambios retinianos.
En la retinopatía anémica, las hemorragias ocurren en múltiples capas de la retina. La morfología de la hemorragia refleja la profundidad de la capa retiniana afectada y también es útil para el pronóstico.
Hemorragia intraretiniana (multicapa)
Hemorragia prerretiniana (hemorragia subhialoidea)
Hemorragia subretiniana
En toda la retina, principalmente en el polo posterior, bilateralmente, se diseminan hemorragias en forma de mancha, redondas u ovaladas de diversos tamaños. La profundidad de la hemorragia también varía; la mayoría son intraretinianas, pero también pueden observarse hemorragias subretinianas o prerretinianas.
Las manchas de Roth son manchas hemorrágicas con un centro blanco, que se cree que se forman por agregación de leucocitos o un coágulo de fibrina en el centro de una hemorragia intraretiniana.
La reducción del suministro de oxígeno al tejido retiniano debido a la anemia provoca la ruptura de la pared vascular. Los glóbulos rojos son responsables del transporte de oxígeno, y esta capacidad se reduce en la anemia.
En la leucemia y la anemia aplásica, además de la anemia, la trombocitopenia exacerba significativamente la tendencia al sangrado. Dado que los mecanismos hemostáticos normales no funcionan, el sangrado ocurre fácilmente incluso con daño menor en la pared vascular.
Existe una cierta relación entre la gravedad de la anemia y la aparición de cambios en el fondo de ojo. En el análisis de Venkatesh et al., se identificó que Hb < 8.95 g/dL es un umbral para predecir retinopatía anémica con una sensibilidad del 85.8% y una especificidad del 68.9% 3. En el estudio de Carraro et al., la frecuencia de cambios en el fondo de ojo aumentó notablemente cuando Hb < 8 g/dL, y en casos graves con anemia y trombocitopenia (< 50 × 10⁹/L), se observó hemorragia retiniana en casi todos los pacientes 1. Es decir, los cambios en el fondo de ojo son poco probables en anemia leve, pero la hemorragia ocurre con alta frecuencia en anemia grave o en casos con trombocitopenia.
Estudios histológicos recientes han revelado que el centro blanco de las manchas de Roth consiste en agregados de fibrina y plaquetas y acumulación de células inflamatorias 45. Anteriormente se pensaba que eran émbolos bacterianos o agregados de leucocitos, pero ahora se considera un hallazgo inespecífico que aparece en diversos trastornos microvasculares como anemia, leucemia, diabetes y LES, y no es específico de endocarditis infecciosa 4. En la anemia y la leucemia, se cree que las plaquetas y la fibrina se acumulan en el sitio de ruptura endotelial capilar, formando un centro blanco.
La anemia aplásica es una enfermedad hematológica grave en la que la función hematopoyética de la médula ósea está reducida. La hemorragia del fondo de ojo ocurre debido tanto a la trombocitopenia como a la anemia.
Puntos clave para el manejo del fondo de ojo:
En las neoplasias hematológicas, además de las hemorragias retinianas, puede ocurrir infiltración intraocular de células tumorales.
Características de la retinopatía leucémica:
Diagnóstico diferencial de la infiltración intraocular:
En el mieloma múltiple y la macroglobulinemia (enfermedad de Waldenström), la hiperviscosidad sanguínea debida a proteínas anormales (proteínas M) es la principal patología.
Características de la retinopatía por hiperviscosidad:
Es esencial tener siempre presente que la retinopatía anémica es una manifestación ocular de enfermedades sanguíneas sistémicas. La estrecha colaboración con hematología y medicina interna es importante.
Cuando la anemia mejora, las hemorragias retinianas se resuelven gradualmente. La resolución tarda varios meses en desaparecer.
Suponiendo que la anemia mejore, las hemorragias retinianas se resuelven gradualmente durante varios meses. Las hemorragias pequeñas a menudo desaparecen relativamente temprano, pero las hemorragias grandes o prerretinianas tardan más. Si la hemorragia macular afecta la fóvea, la visión puede no recuperarse por completo incluso después de que la hemorragia se resuelva. Los exámenes regulares del fondo de ojo son importantes para monitorear la resolución de la hemorragia.
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