Anämie-assoziierte Fundusblutung (Anemia-Associated Fundus Hemorrhage)

Wichtige Punkte dieser Erkrankung

• Die anämiebedingte Netzhautblutung (anämische Retinopathie) ist ein Zustand, bei dem eine systemische Anämie zu einer bilateralen Blutung in der Netzhaut führt.
• Nach WHO-Definition liegt eine Anämie bei Hb ≤ 13 g/dL (erwachsene Männer) oder Hb ≤ 12 g/dL (erwachsene Frauen) vor.
• In vielen Fällen ist sie asymptomatisch und wird bei einer augenärztlichen Untersuchung im Rahmen der Behandlung einer systemischen Erkrankung entdeckt.
• Der Fundusbefund ist gekennzeichnet durch bilaterale fleckige und runde Blutungen, die am hinteren Pol überwiegen, und es können Roth-Flecken auftreten.
• Eine augenärztliche Behandlung ist nicht erforderlich; die Behandlung konzentriert sich auf die interne Therapie der Grunderkrankung (aplastische Anämie, Leukämie, Eisenmangelanämie usw.).
• Wenn sich die Anämie bessert, bildet sich die Netzhautblutung über mehrere Monate allmählich zurück.

1. Was ist eine anämiebedingte Netzhautblutung?

Die anämiebedingte Netzhautblutung (anämische Retinopathie, anemic retinopathy) ist ein Zustand, bei dem eine systemische Anämie zu einer bilateralen Blutung in der Netzhaut führt.

Bei der anämischen Retinopathie wird im Bluttest eine Anämie festgestellt. Nach WHO-Definition wird eine Anämie als Hämoglobin (Hb)-Konzentration ≤ 13 g/dL bei erwachsenen Männern und ≤ 12 g/dL bei erwachsenen Frauen sowie Hämatokrit (Ht)-Wert ≤ 39 % bei erwachsenen Männern und ≤ 36 % bei erwachsenen Frauen definiert.

WHO-Diagnosekriterien für Anämie

Hämoglobin (Hb)-Konzentration

Erwachsener Mann: ≤ 13 g/dL

Erwachsene Frau: ≤ 12 g/dL

Hämatokrit (Ht)-Wert

Erwachsener Mann: ≤ 39 %

Erwachsene Frau: ≤ 36 %

Epidemiologie und Prävalenz

Bezüglich der Prävalenz der anämischen Retinopathie berichtete eine Querschnittsstudie von Carraro et al., dass etwa 28,3 % der Patienten mit Anämie oder Thrombozytopenie eine Retinopathie aufwiesen¹. In vielen Fällen wird sie bei einer augenärztlichen Untersuchung entdeckt, die während der Behandlung einer systemischen Anämie angefordert wird. Subjektive Symptome sind oft gering, und die Entdeckung erfolgt hauptsächlich zufällig.

Zu den Hauptursachen gehören:

• Aplastische Anämie
• Sichelzellkrankheit
• Leukämie (akut oder chronisch)
• Multiples Myelom
• Makroglobulinämie (auch durch erhöhte Blutviskosität bedingt)
• Eisenmangelanämie (schwere Fälle)

Bei diesen Erkrankungen geht die Anämie häufig mit Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen einher, was die Blutungsneigung weiter verstärkt.

Q Führt eine Anämie immer zu einer Netzhautblutung?

A

Bei leichter Anämie treten Netzhautblutungen selten auf. Bei schwerer Anämie (insbesondere bei stark erniedrigtem Hb) oder bei Bluterkrankungen mit Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen (Leukämie, aplastische Anämie) treten Netzhautblutungen häufiger auf. Um den Schweregrad der Anämie und das Vorhandensein von Netzhautveränderungen zu beurteilen, ist eine Kombination aus regelmäßigen Augenuntersuchungen und Bluttests wichtig.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Die anämische Retinopathie ist oft asymptomatisch. Sie wird häufig bei einer augenärztlichen Untersuchung entdeckt, die während der Behandlung einer systemischen Erkrankung angefordert wird.

Allerdings treten in folgenden Situationen subjektive Symptome auf:

• Gesichtsfeldausfälle: treten bei Blutungen in der Makula auf.
• Sehverschlechterung: tritt auf, wenn die Blutung die Fovea erreicht oder ein Netzhautödem vorliegt.

Subjektive Symptome

Asymptomatisch (in den meisten Fällen): meist Zufallsbefund. Entdeckung bei einer augenärztlichen Untersuchung, die während der Behandlung einer systemischen Erkrankung empfohlen wird.

Gesichtsfeldausfälle: Blutungen in der Makula führen zu Gesichtsfeldausfällen.

Sehverschlechterung: tritt auf, wenn die Blutung die Fovea erreicht oder ein Netzhautödem vorliegt.

Fundusbefunde

Beidseitige Netzhautblutungen mit Betonung des hinteren Pols: fleckförmige, runde oder ovale Blutungen unterschiedlicher Größe, verstreut.

Roth-Flecken: Blutungsherde mit weißem Zentrum. Charakteristisch bei schwerer Anämie.

Blässe der Papille und der Netzhaut: Bei schwerer Anämie zu beobachten.

Einzelheiten zu den klinischen Befunden

Festgestellt durch Funduskopie oder Fundusfotografie. In der gesamten Netzhaut, hauptsächlich im hinteren Pol, beidseitig, sind fleckförmige, runde oder ovale Blutungen unterschiedlicher Größe verstreut. Auch die Tiefe der Blutungen variiert, die meisten sind intraretinal, aber es können auch subretinale oder präretinale Blutungen auftreten.

Typische Fälle zeigen eine Blässe der Netzhaut und der Papille, Netzhautblutungen, Roth-Flecken, harte Exsudate, weiche Exsudate, Verengung der Netzhautarterien, Venenerweiterung und -schlängelung. Im Vergleich zur diabetischen Retinopathie sind die Läsionen eher am hinteren Pol lokalisiert.

Roth-Flecken sind Blutungsherde mit weißem Zentrum, die nicht nur bei schwerer Anämie, sondern auch bei infektiöser Endokarditis und Leukämie auftreten. Das weiße Zentrum wird als Leukozytenaggregat oder Fibrinmasse angesehen.

Q Was sind Roth-Flecken?

A

Roth-Flecken (Roth spots) sind Netzhautblutungen mit weißem Zentrum. Sie sind charakteristisch für drei Erkrankungen: infektiöse Endokarditis, schwere Anämie und Leukämie. Das weiße Zentrum wird als Leukozytenaggregat oder Fibrinmasse angesehen. Bei infektiöser Endokarditis ist der Mechanismus eine septische Embolie; bei Anämie und Leukämie sind es Gefäßwandruptur oder Thrombozytopenie. Das Vorhandensein von Roth-Flecken deutet auf eine schwere systemische Erkrankung hin, daher ist eine vollständige Untersuchung erforderlich.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Wichtigste ursächliche Erkrankungen

Die Ursachen der anämischen Retinopathie sind vielfältig.

Störungen der Knochenmarkproduktion

• Aplastische Anämie: aufgrund verminderter hämatopoetischer Funktion des Knochenmarks. Häufig mit Thrombozytopenie verbunden, die die Blutungsneigung verstärkt.

Hämatologische Tumoren

• Leukämie (akute myeloische, akute lymphatische, chronische myeloische, chronische lymphatische): Die Produktion abnormaler Zellen geht mit Thrombozytopenie einher, was das Blutungsrisiko erhöht.
• Multiples Myelom: Sowohl Anämie als auch erhöhte Blutviskosität verursachen Fundusveränderungen.

Hämolytische Anämie

• Sichelzellkrankheit: Auch der Verschluss von Mikrogefäßen durch deformierte rote Blutkörperchen verursacht Fundusveränderungen.

Erhöhte Blutviskosität

• Makroglobulinämie (Morbus Waldenström): Die durch abnorme Proteine erhöhte Blutviskosität schädigt die Netzhautgefäße.

Mangelanämie

• Schwere Eisenmangelanämie: Leichte Fälle verursachen selten Fundusblutungen, aber bei ausgeprägter Anämie können sie auftreten.

Pathomechanismen

Es wird angenommen, dass die verminderte Sauerstoffversorgung des Netzhautgewebes durch Anämie zum Versagen der Gefäßwand führt.

• Hypoxämie → Schwächung der Netzhautkapillarwand → Blutung
• Thrombozytopenie (Leukämie usw.) → verminderte Hämostasefunktion → verstärkte Blutungsneigung
• Erhöhte Blutviskosität (Multiples Myelom, Makroglobulinämie) → Perfusionsstörung der Netzhautgefäße

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose einer anämischen Retinopathie erfordert sowohl den Nachweis einer Anämie durch Blutuntersuchungen als auch den Nachweis von Netzhautblutungen durch eine Fundusuntersuchung.

Diagnostischer Ablauf

1. Blutuntersuchungen (systemische Beurteilung)

• Hb-Wert: Erwachsene Männer <13 g/dL, erwachsene Frauen <12 g/dL (WHO-Kriterien)
• Ht-Wert: Erwachsene Männer <39%, erwachsene Frauen <36% (WHO-Kriterien)
• CBC (großes Blutbild): Beurteilung von Schweregrad, Art der Anämie und Thrombozytenzahl
• Retikulozytenzahl und peripheres Blutausstrich: Differenzialdiagnose der Anämieursachen

2. Fundusuntersuchung und Fundusfotografie (erste Wahl)

• Bestätigung bilateraler, hinterpolbetonter Netzhautblutungen
• Bestätigung von fleckförmigen, runden oder ovalen Blutungsmustern
• Vorhandensein von Roth-Flecken
• Blässe der Netzhaut und des Sehnervenkopfes
• Veränderungen der Netzhautarterien und -venen (Arterienverengung, Venenerweiterung)

3. Weitere Untersuchungen

• OCT: nützlich zur schichtweisen Beurteilung von Makulaödem und Netzhautblutungen (insbesondere bei Sehbeeinträchtigung)
• Knochenmarkuntersuchung und hämatologische Abklärung: Bestätigung der Grunderkrankung

Differenzialdiagnose

Die Abgrenzung zu beidseitigen Erkrankungen, die Netzhautblutungen verursachen, ist wichtig.

Erkrankung	Hauptbefunde	Differenzialdiagnostische Punkte
Anämische Retinopathie	Fleckige oder runde Blutungen, Betonung des hinteren Pols, Roth-Flecken	Hb-Abfall im Blutbild
Diabetische Retinopathie	Blutungen mit Cotton-Wool-Flecken und harten Exsudaten	Viele Befunde außer Blutungen (Flecken)
Hypertensive Retinopathie	Hauptsächlich lineare Blutungen	Lineare Blutungen überwiegen gegenüber fleckigen
Infektiöse Endokarditis	Roth-Flecken	Allgemeinsymptome wie Fieber und Herzgeräusch
Leukämie-Retinopathie	Differenzierung durch gesicherte Leukämiediagnose	Blutuntersuchung und Knochenmarkuntersuchung

Die diabetische Retinopathie zeigt häufig neben Blutungen weitere Befunde wie Cotton-Wool-Flecken und harte Exsudate. Die hypertensive Retinopathie ist eher durch lineare Blutungen als durch fleckförmige Blutungen gekennzeichnet, was eine Unterscheidung ermöglicht.

Q Ist eine OCT-Untersuchung erforderlich?

A

Die Fundusuntersuchung ist die Grundlage, aber die OCT ist nützlich, wenn die Blutung die Makula erreicht und die Sehkraft beeinträchtigt. Mit der OCT können die Tiefe der Netzhautblutung (intraretinal, subretinal, präretinal) und das Ausmaß des Makulaödems beurteilt werden. In der klinischen Praxis wird sie bei Sehverschlechterung eingesetzt.

5. Standardbehandlung

Behandlungsstrategie

Für Fundusblutungen im Zusammenhang mit Anämie gibt es keine wirksame augenärztliche Behandlung. Die medizinische Behandlung der zugrunde liegenden Anämie ist entscheidend.

Behandlungsschwerpunkte

Die Behandlung von Fundusblutungen im Zusammenhang mit Anämie erfolgt hauptsächlich durch die Innere Medizin, nicht durch die Augenheilkunde.

• Die Identifizierung der Ursache der Anämie und der Beginn einer entsprechenden Behandlung sind von größter Bedeutung.
• Wenn die Anämie behoben ist, bilden sich die Netzhautblutungen allmählich zurück.
• Dem Patienten erklären, dass die Rückbildung mehrere Monate dauern kann.

Medizinische Behandlung je nach Grunderkrankung

Eisenmangelanämie

• Orale Eisenpräparate (Eisen(II)-sulfat, Natrium-Eisen(III)-citrat usw.)
• Behandlung der Anämieursache (gastrointestinale Blutung, Menorrhagie usw.)

Aplastische Anämie

• Immunsuppressive Therapie (Antithymozytenglobulin + Ciclosporin)
• Hämatopoetische Stammzelltransplantation (schwere/junge Fälle)
• Bluttransfusion (Symptomkontrolle)

Leukämie

• Chemotherapie (unterschiedlich je nach akut/chronisch)
• Zielgerichtete Therapie (Imatinib bei CML usw.)
• Hämatopoetische Stammzelltransplantation

Multiples Myelom

• Chemotherapie mit Proteasominhibitor (Bortezomib usw.)

Sichelzellkrankheit

• Bluttransfusion / Hydroxyharnstoff-Therapie
• Hämatopoetische Stammzelltransplantation (in einigen Fällen)

Beobachtung

Die Wirkung der medizinischen Behandlung wird durch Fundusuntersuchung verfolgt. Wenn sich die Anämie bessert, bilden sich die Netzhautblutungen allmählich zurück. Die Rückbildung kann mehrere Monate dauern. Bei Makulablutung wird der Verlauf der Rückbildung und der Seherholung regelmäßig überprüft.

Rolle der Augenheilkunde

Der Augenarzt übernimmt die folgenden Rollen.

• Fundusbeurteilung bei Erstvorstellung : Ort, Ausdehnung und Tiefe der Blutung dokumentieren. Vorhandensein von Roth-Flecken, harten Exsudaten und Cotton-Wool-Flecken prüfen.
• Sehschärfe- und Gesichtsfelduntersuchung : Auswirkung von Makulaläsionen auf die Sehfunktion beurteilen.
• Regelmäßige Nachbeobachtung : Wirkung der Anämiebehandlung anhand von Fundusbefunden bestätigen und Rückbildung der Blutung verfolgen.
• Zusammenarbeit mit Innerer Medizin und Hämatologie : Bei schwerer Fundusblutung (insbesondere mit präretinaler Blutung oder Glaskörperblutung) ist die Informationsweitergabe und Zusammenarbeit mit der Hämatologie wichtig.
• Indikationen für notfallmäßigen augenärztlichen Eingriff : Es gibt keine augenärztliche Behandlung für die anämische Retinopathie selbst, aber bei massiver präretinaler Blutung, die die Makula bedeckt, usw. mit erheblichen Auswirkungen auf die Sehfunktion wird individuell über das Vorgehen entschieden.

Q Sind Augentropfen oder Injektionsbehandlungen am Auge erforderlich?

A

Es gibt keine wirksame augenärztliche Behandlung (Augentropfen, Injektionen, Laser usw.) für die anämische Retinopathie. Da es keine Möglichkeit gibt, die Fundusblutung direkt zu behandeln, ist die medizinische Behandlung der Anämie als Grunderkrankung die einzige Option. Die Augenheilkunde hat die Aufgabe, den Verlauf der Blutung durch regelmäßige Fundusuntersuchungen zu beobachten und das Ausmaß der Sehverschlechterung durch Makulablutung zu beurteilen.

6. Merkmale der Fundusbefunde nach Blutkrankheit

Aplastische Anämie

Bei aplastischer Anämie überlappen sich die Anämie durch Verminderung der roten Blutkörperchen und die Blutungsneigung durch Thrombozytopenie. Jiang et al. berichteten über einen pädiatrischen Fall mit mehrschichtiger schwerer Netzhautblutung und seröser Netzhautablösung, was zeigt, dass es sich um eine schwerwiegende Komplikation handelt, die zu Netzhautatrophie und -ödem fortschreiten kann². Im Fundus werden folgende Befunde beobachtet.

• Vielfältige Blutungsformen: Neben fleckigen und runden Blutungen können aufgrund der Thrombozytopenie große flammenförmige Blutungen und präretinale Blutungen auftreten.
• Roth-Flecken: In schweren Fällen können multiple Blutungsflecken mit weißem Zentrum auftreten.
• Beidseitigkeit: Typischerweise sind beide Augen in ähnlichem Ausmaß von Blutungen betroffen.

Leukämie

Bei Leukämie ist die normale Blutbildung im Knochenmark gestört, und die Kombination aus Anämie, Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen erhöht die Blutungsneigung erheblich.

• Leukämische Retinopathie: Neben hypoxischen Veränderungen durch Anämie kann die Infiltration abnormaler Blutzellen (Blasten) die Gefäße verschließen.
• Netzhautinfiltration: Abnormale Zellen infiltrieren die Umgebung der Netzhautgefäße und können weiße Läsionen bilden.
• Verschlimmerung von Netzhautblutungen: Bei schwerer Thrombozytopenie (z. B. Thrombozytenzahl unter 20.000/μL) treten Blutungen häufiger und massiver auf.

Sichelzellkrankheit

Bei der Sichelzellkrankheit (SCD) verursachen sichelförmige rote Blutkörperchen Verschlüsse in den Netzhautgefäßen.

• Präproliferative und proliferative Sichelzell-Retinopathie: Ischämie kann zu retinaler Neovaskularisation führen, die zu Glaskörperblutung und traktiver Netzhautablösung fortschreiten kann.
• Einfache Befunde: Es gibt charakteristische Befunde wie „Lachsblutung (Salmon-Patch)“ und „refraktile Ablagerungen“.
• Überlappung mit anämischer Retinopathie: Allgemeine Blutungsbefunde durch Anämie können mit ischämischen Befunden durch Gefäßverschluss überlappen.

Multiples Myelom und Makroglobulinämie

Bei diesen Erkrankungen ist die durch abnorme Proteine verursachte erhöhte Blutviskosität (Hyperviskositätssyndrom) die Hauptursache für Netzhautveränderungen.

• Venenerweiterung und -schlängelung: Venöse Stauung durch hochvisköses Blut.
• Blutungen und weiche Exsudate: Ischämische Veränderungen durch Durchblutungsstörungen.
• Zentralvenenverschluss-ähnliches Bild: In schweren Fällen können Befunde auftreten, die einem Zentralvenenverschluss ähneln.

7. Klassifikation von Netzhautblutungen nach Form und Tiefe

Bei der anämischen Retinopathie treten Blutungen in mehreren Schichten der Netzhaut auf. Die Form der Blutung spiegelt die Tiefe der betroffenen Netzhautschicht wider und kann auch zur Prognosebeurteilung herangezogen werden.

Klassifikation nach Blutungs tiefe

Intraretinale Blutung (mehrschichtig)

• Nervenfaserschichtblutung (flammenförmige Blutung): Flammen- oder fächerförmige Blutung entlang des Verlaufs der Nervenfasern. Sie tritt in der oberflächlichsten Schicht der Netzhaut auf.
• Blutung der inneren Netzhautschichten (punktförmige/runde Blutung): Blutung aus Kapillaren, die sich zwischen der inneren und äußeren Körnerschicht ansammelt und eine runde Form aufweist.
• Subhyaloide Blutung (beerenförmige Blutung): Blutansammlung zwischen der Membrana limitans interna und der Nervenfaserschicht, die eine glatt begrenzte, kuppelförmige Form zeigt.

Präretinale Blutung (subvitreale Blutung)

• Blutansammlung zwischen Netzhaut und Glaskörper (subvitrealer Raum).
• Durch die Schwerkraft sedimentieren die Erythrozyten und bilden einen Flüssigkeitsspiegel (horizontale Ebene), was als „bootförmige Blutung“ (boat-shaped hemorrhage) charakteristisch ist.
• Bei großen Mengen kann sie die Makula bedecken und das Sehvermögen erheblich beeinträchtigen.

Subretinale Blutung

• Blutansammlung zwischen der Photorezeptorschicht und dem RPE.
• Zeigt unscharfe Grenzen und ein dunkelrotes Erscheinungsbild.
• Wenn sie in der Makula auftritt, beeinträchtigt sie das Sehvermögen erheblich.

Hauptblutungsformen bei anämischer Retinopathie

In der gesamten Netzhaut, hauptsächlich am hinteren Pol, beidseitig, sind fleckige, runde oder ovale Blutungen in verschiedenen Größen verstreut. Auch die Tiefe der Blutungen variiert, die meisten sind intraretinal, aber subretinale oder präretinale Blutungen können ebenfalls auftreten.

Roth-Flecken sind hämorrhagische Flecken mit weißem Zentrum, die vermutlich durch die Bildung von Leukozytenaggregaten oder Fibrinablagerungen im Zentrum einer Blutung in den inneren Netzhautschichten entstehen.

8. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen (interne Mechanismen)

Gefäßschäden durch Hypoxämie

Die verminderte Sauerstoffversorgung des Netzhautgewebes aufgrund von Anämie führt zum Bruch der Gefäßwand. Rote Blutkörperchen sind für den Sauerstofftransport verantwortlich, und bei Anämie ist diese Fähigkeit reduziert.

1. Bildung eines hypoxischen Zustands : Hb-Abfall → verminderte Sauerstofftransportkapazität des Blutes → unzureichende Sauerstoffversorgung des Gewebes
2. Endothelschädigung : Chronische Hypoxie → Schädigung und Schwächung der Endothelzellen der Netzhautkapillarwand
3. Erhöhte Gefäßpermeabilität : Bruch der Gefäßwand → Blutung und Ödem
4. Kompensatorische Vasodilatation : Als Kompensation für Hypoxie erweitern sich die Netzhautgefäße → venöse Erweiterung und Schlängelung

Verschlechterung der Blutungsneigung durch Thrombozytopenie

Bei Leukämie und aplastischer Anämie verschlimmert die Thrombozytopenie zusätzlich zur Anämie die Blutungsneigung erheblich. Da die normalen hämostatischen Mechanismen nicht funktionieren, kann bereits eine geringfügige Schädigung der Gefäßwand zu Blutungen führen.

Beziehung zwischen Schweregrad der Anämie und Fundusveränderungen

Es besteht ein bestimmter Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Anämie und dem Auftreten von Fundusveränderungen. In der Analyse von Venkatesh et al. wurde ein Hb < 8,95 g/dL als Schwellenwert für die Vorhersage einer anämischen Retinopathie mit einer Sensitivität von 85,8 % und einer Spezifität von 68,9 % angegeben ³. Auch in der Studie von Carraro et al. nahm die Häufigkeit von Fundusveränderungen bei Hb < 8 g/dL deutlich zu, und bei schweren Fällen mit Anämie und Thrombozytopenie (< 50 × 10⁹/L) wurde bei fast allen Patienten eine Netzhautblutung festgestellt ¹. Das heißt, bei leichter Anämie treten Fundusveränderungen selten auf, bei schwerer Anämie oder Thrombozytopenie treten Blutungen jedoch häufig auf.

Pathologie der Roth-Flecken

Neuere histologische Studien haben gezeigt, dass das weiße Zentrum der Roth-Flecken aus Fibrin-Thrombozyten-Aggregaten und Ansammlungen von Entzündungszellen besteht ⁴⁵. Früher wurden sie als bakterielle Emboli oder Leukozytenaggregate angesehen, heute gelten sie als unspezifischer Befund, der nicht für eine infektiöse Endokarditis spezifisch ist, sondern bei verschiedenen Mikroangiopathien wie Anämie, Leukämie, Diabetes und SLE auftritt ⁴. Bei Anämie und Leukämie wird angenommen, dass sich das weiße Zentrum durch die Ansammlung von Thrombozyten und Fibrin an den Bruchstellen des Kapillarendothels bildet.

9. Ophthalmologische Behandlung systemischer Erkrankungen im Zusammenhang mit anämischer Retinopathie

Ophthalmologische Behandlung der aplastischen Anämie

Die aplastische Anämie ist eine schwere Bluterkrankung, bei der die hämatopoetische Funktion des Knochenmarks vermindert ist. Fundusblutungen werden sowohl durch Thrombozytopenie als auch durch Anämie verursacht.

Wichtige Punkte des Fundusmanagements:

• Bei einer Thrombozytenzahl unter 20.000/μL kann es leicht zu massiven Fundusblutungen kommen.
• Nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation können Immunsuppressiva eine infektiöse Endophthalmitis und durch die Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) verursachte Augenoberflächenstörungen hervorrufen.
• Die GVHD-bedingte Trockenheit der Augen (trockenes Auge) ist eine wichtige Komplikation nach der Transplantation.

Ophthalmologische Behandlung von Leukämie und malignem Lymphom

Bei hämatologischen Malignomen kann es zusätzlich zu Netzhautblutungen zu einer intraokularen Infiltration von Tumorzellen kommen.

Merkmale der Leukämie-Retinopathie:

• Leukämiezellen können die perivaskulären Bereiche der Netzhaut infiltrieren und weiße Läsionen bilden.
• Blutungen aufgrund von Anämie und Thrombozytopenie vermischen sich mit Blutungen durch leukämische Infiltration.
• Netzhautblutungen können sich nach Beginn der Chemotherapie vorübergehend verschlechtern (Thrombozytenverbrauch durch schnellen Zellzerfall nach Therapiebeginn).

Differenzialdiagnose der intraokularen Infiltration:

• Bei akuter Leukämie (insbesondere ALL) ist die intraokulare Infiltration relativ häufig.
• Wenn Leukämiezellen in den Glaskörper infiltrieren, können sie ähnliche Befunde wie eine Vitritis zeigen.
• Wenn eine Infiltration des zentralen Nervensystems durch Lumbalpunktion oder Knochenmarkuntersuchung bestätigt wird, ist auch das Risiko einer intraokularen Infiltration hoch.

Augenärztliches Management des Hyperviskositätssyndroms

Bei multiplem Myelom und Makroglobulinämie (Morbus Waldenström) ist die durch abnorme Proteine (M-Protein) verursachte Blutviskosität der Hauptpathomechanismus.

Merkmale der Hyperviskosität-Retinopathie:

• Eine deutliche Erweiterung und Schlängelung der Netzhautvenen ist charakteristisch.
• Eine ungleichmäßige Venenerweiterung, das sogenannte „Wurstzeichen“, kann beobachtet werden.
• Eine Abgrenzung zum Zentralvenenverschluss der Netzhaut kann erforderlich sein.
• Eine Verbesserung der Blutviskosität (durch Plasmaaustausch oder Behandlung der Grunderkrankung) führt zu einer Verbesserung der Fundusbefunde.

10. Vorsichtsmaßnahmen in der augenärztlichen Praxis

Zusammenarbeit mit der Hämatologie und Inneren Medizin

Es ist stets zu bedenken, dass die anämische Retinopathie ein Augensymptom einer systemischen Bluterkrankung ist. Eine enge Zusammenarbeit mit der Hämatologie und Inneren Medizin ist wichtig.

• Informationsaustausch beim Erstbesuch: Teilen Sie der Hämatologie das Ausmaß der Netzhautblutung, das Vorhandensein von Roth-Flecken und die Auswirkung auf die Sehschärfe mit.
• Bestätigung der Behandlungspriorität: Erklären Sie dem Patienten und der Familie, dass die Behandlung der Bluterkrankung oberste Priorität hat.
• Fundusmanagement während der Chemotherapie: Während der Chemotherapie bei Leukämie oder Lymphom ist das Risiko einer infektiösen Endophthalmitis aufgrund der Immunsuppression erhöht, sodass eine augenärztliche Überwachung erforderlich sein kann.
• Überprüfung der Wirksamkeit von Blut- und Thrombozytentransfusionen: Bei schwerer Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl <20.000/μL) mit massiver Netzhautblutung kann die Beurteilung von Fundusveränderungen nach Blut- oder Thrombozytentransfusion hilfreich sein.

Wichtige Punkte für die Aufklärung des Patienten

• Erklären Sie sorgfältig, dass „auch bei Netzhautblutungen keine aktive augenärztliche Behandlung möglich ist“.
• Vermitteln Sie die Aussicht, dass „die Netzhautblutung von selbst verschwindet, wenn die Anämie (Grunderkrankung) geheilt ist“, um die Angst des Patienten zu lindern.
• Teilen Sie vorab mit, dass „das vollständige Verschwinden mehrere Monate dauern kann“.
• Bei Makulablutungen erklären Sie, dass „die Wiederherstellung des Sehvermögens Zeit in Anspruch nehmen kann“.
• Sagen Sie dem Patienten, dass er „bei Sehverschlechterung oder neuen Sehveränderungen umgehend einen Arzt aufsuchen soll“.

11. Verlauf und Prognose

Faktoren, die die Prognose beeinflussen

• Erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung: Wichtigster Faktor. Wenn die Anämie behoben ist, bilden sich die Netzhautblutungen allmählich zurück.
• Blutungsort: Bei Makulablutungen kann eine bleibende Sehverschlechterung zurückbleiben.
• Ausmaß der Blutung: Eine präretinale Blutung (subhyaloide Blutung) kann lange zur Rückbildung benötigen.

Rückbildung von Fundusblutungen

Wenn die Anämie behoben ist, bilden sich die Netzhautblutungen allmählich zurück. Die Rückbildung kann mehrere Monate dauern.

• Kleine punktförmige oder fleckförmige Blutungen: bilden sich relativ früh (einige Wochen bis Monate) zurück.
• Große präretinale Blutungen oder Glaskörperblutungen: können mehrere Monate oder länger zur Rückbildung benötigen.
• Sehschärfe nach Makulablutung: Auch nach Rückbildung der Blutung kann das Sehvermögen bei verbleibender RPE-Schädigung nicht vollständig wiederhergestellt werden.

Q Wie lange dauert es, bis eine Fundusblutung verschwindet?

A

Voraussetzung ist die Besserung der Anämie. Danach bilden sich die Netzhautblutungen über mehrere Monate allmählich zurück. Kleine Blutungen verschwinden oft relativ früh, große Blutungen oder präretinale Blutungen benötigen länger. Wenn die Makulablutung die Fovea erreicht hat, kann die Sehschärfe auch nach Verschwinden der Blutung nicht vollständig wiederhergestellt werden. Regelmäßige Funduskontrollen zur Überwachung des Rückbildungsverlaufs sind wichtig.

12. Literatur

1. Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x

   • 226例の貧血・血小板減少患者を解析した横断研究。網膜症は全体の28.3%に認められ、Hb＜8 g/dLまたは血小板＜50×10⁹/Lで頻度が顕著に増加した。両者を合併する重症例ではほぼ全例に網膜出血を認めたとし、貧血患者全例に眼底検査を推奨している。

2. Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658

   • 貧血網膜症（AR）の発症因子を解析した研究。Hb＜8.95 g/dLが感度85.8%・特異度68.9%でARを予測する閾値であることを示した。Hb・Ht値の低下が独立した発症リスクであり、貧血患者の眼底スクリーニングの根拠となる。

3. Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.

   • Roth斑の最新総説。白色中心はフィブリン・血小板凝集塊と炎症細胞の集積であり、感染性心内膜炎に特異的ではなく、白血病・貧血・糖尿病・SLEなど多様な微小血管障害でも出現する非特異的所見であることを明確にしている。

4. Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581

   • Roth斑の組織学・病態を整理した総説。白色中心は細菌膿瘍ではなく非特異的所見であり、貧血・白血病を含む多様な疾患で生じうることを示し、Roth斑発見時の全身精査の重要性を提起している。

5. Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089

   • 再生不良性貧血の小児例で、貧血と血小板減少が重なって多層性の重症網膜出血と漿液性網膜剥離を来した症例報告。網膜萎縮・浮腫まで進展しうる重篤な合併症であることを示し、血液疾患患者の眼科的フォローの必要性を強調している。

Footnotes

1. Carraro MC, et al. Eur J Haematol. 2001. PMID: 11860445 ↩ ↩²

2. Jiang X, et al. Front Med. 2023. PMID: 36744127 ↩

3. Venkatesh R, et al. Beyoglu Eye J. 2023. PMID: 37521879 ↩

4. Gurnani B, Tivakaran VS. StatPearls. 2025. PMID: 29494053 ↩ ↩²

5. Ling R, James B. Postgrad Med J. 1998. PMID: 10211348 ↩