خونریزی شبکیه همراه با کمخونی (رتینوپاتی کمخونی) وضعیتی است که در آن کمخونی سیستمیک باعث خونریزی دوطرفه در شبکیه میشود.
در رتینوپاتی کمخونی، در آزمایش خون کمخونی مشاهده میشود. طبق تعریف WHO، کمخونی به صورت غلظت هموگلوبین (Hb) ≤13 g/dL در مردان بالغ و ≤12 g/dL در زنان بالغ و هماتوکریت (Ht) ≤39% در مردان بالغ و ≤36% در زنان بالغ تعریف میشود.
در مورد شیوع رتینوپاتی کمخونی، در مطالعه مقطعی کارارو و همکاران گزارش شده است که حدود 28.3٪ از بیماران مبتلا به کمخونی یا ترومبوسیتوپنی دچار رتینوپاتی هستند1. در بسیاری از موارد، در حین درمان کمخونی سیستمیک و با درخواست معاینه چشمپزشکی کشف میشود. اغلب علائم ذهنی کمی دارد و عمدتاً به صورت تصادفی یافت میشود.
علل اصلی عبارتند از:
در این بیماریها، علاوه بر کمخونی، اغلب کاهش پلاکت و اختلال انعقادی نیز وجود دارد که تمایل به خونریزی را بیشتر تشدید میکند.
در کمخونی خفیف، خونریزی شبکیه به ندرت رخ میدهد. در کمخونی شدید (بهویژه زمانی که هموگلوبین به طور قابل توجهی کاهش یافته باشد) یا در بیماریهای خونی همراه با کاهش پلاکت و اختلال انعقادی (مانند لوسمی و آنمی آپلاستیک)، خونریزی شبکیه شایعتر است. برای بررسی ارتباط بین شدت کمخونی و وجود تغییرات شبکیه، ترکیب معاینات دورهای چشم و آزمایش خون ضروری است.
رتینوپاتی کمخونی در بسیاری از موارد بدون علامت است. اغلب در حین درمان بیماری سیستمیک و با درخواست معاینه چشم پزشکی کشف میشود.
با این حال، در شرایط زیر علائم ذهنی ظاهر میشوند:
علائم ذهنی
بدون علامت (در بسیاری از موارد): عمدتاً به صورت اتفاقی کشف میشود. در حین درمان بیماری سیستمیک و با توصیه به معاینه چشم پزشکی تشخیص داده میشود.
اختلال میدان بینایی: زمانی که خونریزی در ماکولا رخ دهد، بیمار اختلال میدان بینایی را احساس میکند.
کاهش بینایی: زمانی که خونریزی به فووئا گسترش یابد یا ادم شبکیه رخ دهد، ظاهر میشود.
یافتههای فوندوسکوپی
خونریزی شبکیه دوطرفه و غالب در قطب خلفی: خونریزیهای لکهای، گرد یا بیضی شکل با اندازههای مختلف به صورت پراکنده دیده میشوند.
لکه روت: لکه خونریزیدهنده با مرکز سفید. در کمخونی شدید به طور مشخص دیده میشود.
رنگ پریدگی دیسک بینایی و شبکیه: در موارد کمخونی شدید مشاهده میشود.
با معاینه فوندوسکوپی یا عکسبرداری از فوندوس مشخص میشود. در سراسر شبکیه، عمدتاً در قطب خلفی، به صورت دوطرفه، خونریزیهای لکهای، گرد، بیضی با اندازههای مختلف پراکنده است. عمق خونریزی نیز متفاوت است، بیشتر در داخل شبکیه، اما گاهی خونریزی زیر شبکیه یا پیششبکیه نیز دیده میشود.
در موارد معمول، رنگ پریدگی شبکیه و دیسک بینایی، خونریزی شبکیه، لکه روت، اگزودای سخت، اگزودای نرم، تنگی شریان شبکیه، گشاد شدن و پیچ خوردگی ورید و غیره مشاهده میشود. در مقایسه با رتینوپاتی دیابتی، ضایعات بیشتر در قطب خلفی دیده میشود.
لکه روت یک لکه خونریزیدهنده با مرکز سفید است که نه تنها در کمخونی شدید، بلکه در اندوکاردیت عفونی و لوسمی نیز ظاهر میشود. مرکز سفید به عنوان تجمع گلبولهای سفید یا توده فیبرین در نظر گرفته میشود.
لکه روت (Roth spot) یک لکه خونریزیدهنده شبکیه با مرکز سفید است. در سه بیماری اندوکاردیت عفونی، کمخونی شدید و لوسمی به طور مشخص دیده میشود. ماهیت مرکز سفید تجمع گلبولهای سفید یا توده فیبرین در نظر گرفته میشود. در اندوکاردیت عفونی، آمبولی سپتیک و در کمخونی و لوسمی، پارگی دیواره عروق یا ترومبوسیتوپنی مکانیسم ایجاد آن است. وجود لکه روت نشاندهنده وجود یک بیماری سیستمیک شدید است، بنابراین در صورت تشخیص، بررسی کامل سیستمیک ضروری است.
بیماریهای ایجادکننده رتینوپاتی کمخونی متنوع هستند.
اختلال تولید مغز استخوان
تومورهای خونی
کمخونی همولیتیک
افزایش ویسکوزیته خون
کمخونی ناشی از کمبود
کاهش اکسیژنرسانی به بافت شبکیه به دلیل کمخونی، علت شکست دیواره عروق در نظر گرفته میشود.
برای تشخیص رتینوپاتی کمخونی، هم تأیید کمخونی با آزمایش خون و هم تأیید خونریزی شبکیه با معاینه فوندوس ضروری است.
1. آزمایش خون (ارزیابی سیستمیک)
2. معاینه فوندوس و عکسبرداری از فوندوس (خط اول)
3. سایر آزمایشها
تشخیص افتراقی از بیماریهای دوطرفه که باعث خونریزی شبکیه میشوند، مهم است.
| بیماری | یافتههای اصلی | نکات افتراقی |
|---|---|---|
| رتینوپاتی کمخونی | خونریزی لکهای/گرد، غالب در قطب خلفی، لکههای روت | کاهش هموگلوبین در آزمایش خون |
| رتینوپاتی دیابتی | خونریزی همراه با لکههای پنبهای و اگزودای سخت | یافتههای غیرخونریزیدهنده (لکهها) فراوان |
| رتینوپاتی فشارخون بالا | خونریزی خطی غالب | خونریزی خطی بیشتر از لکهای |
| اندوکاردیت عفونی | لکههای روت | علائم سیستمیک مانند تب و سوفل قلبی |
| رتینوپاتی لوسمی | تشخیص قطعی لوسمی برای افتراق | آزمایش خون و مغز استخوان |
رتینوپاتی دیابتی اغلب با یافتههایی غیر از خونریزی مانند لکههای پنبهای و اگزوداهای سخت همراه است. رتینوپاتی فشار خون بالا عمدتاً با خونریزیهای خطی به جای خونریزیهای لکهای قابل تشخیص است.
معاینه فوندوسکوپی پایه است، اما در صورت گسترش خونریزی به ماکولا و تأثیر بر بینایی، OCT مفید است. OCT میتواند عمق خونریزی شبکیه (داخل شبکیه، زیر شبکیه، پیش شبکیه) و میزان ادم ماکولا را ارزیابی کند. در عمل بالینی، زمانی که کاهش بینایی وجود دارد، استفاده میشود.
برای خونریزی فوندوس ناشی از کمخونی، هیچ درمان چشمی مؤثری وجود ندارد. درمان داخلی برای کمخونی به عنوان علت زمینهای مهم است.
کمخونی فقر آهن
کمخونی آپلاستیک
لوسمی
مولتیپل میلوما
کمخونی داسی شکل
اثر درمان داخلی با معاینه فوندوس پیگیری میشود. با بهبود کمخونی، خونریزی شبکیه به تدریج برطرف میشود. رفع شدن ممکن است چند ماه طول بکشد. در صورت وجود خونریزی ماکولا، روند رفع خونریزی و بهبود بینایی به طور منظم بررسی میشود.
چشمپزشک نقشهای زیر را بر عهده دارد:
هیچ درمان چشمپزشکی مؤثری (قطره، تزریق، لیزر و غیره) برای رتینوپاتی آنمیک وجود ندارد. از آنجا که راهی برای درمان مستقیم خونریزی شبکیه وجود ندارد، درمان داخلی کمخونی به عنوان بیماری زمینهای تنها راه مقابله است. چشمپزشکی با معاینات منظم فوندوس روند خونریزی را مشاهده کرده و میزان کاهش بینایی ناشی از خونریزی ماکولا را ارزیابی میکند.
در کمخونی آپلاستیک، کمخونی ناشی از کاهش گلبولهای قرمز و تمایل به خونریزی ناشی از کاهش پلاکت با هم همراه میشوند. Jiang و همکاران موردی از خونریزی شدید شبکیه چندلایه و جداشدگی سروز شبکیه را در یک کودک گزارش کردهاند که نشاندهنده عارضه شدیدی است که میتواند به آتروفی و ادم شبکیه پیشرفت کند2. در فوندوس یافتههای زیر مشاهده میشود.
در لوسمی، خونسازی طبیعی در مغز استخوان مختل میشود و کمخونی، کاهش پلاکت و اختلال انعقاد با هم ترکیب شده و تمایل به خونریزی را به طور قابل توجهی افزایش میدهند.
در کمخونی داسی شکل (SCD)، گلبولهای قرمز داسی شده باعث انسداد در عروق شبکیه میشوند.
در این بیماریها، افزایش ویسکوزیته خون ناشی از پروتئینهای غیرطبیعی (سندرم افزایش ویسکوزیته خون) علت اصلی تغییرات شبکیه است.
در رتینوپاتی آنمیک، خونریزی در چندین لایه شبکیه رخ میدهد. شکل خونریزی نشاندهنده عمق لایه شبکیهای است که خونریزی در آن رخ داده و برای ارزیابی پیشآگهی نیز مفید است.
خونریزی داخل شبکیه (چندلایه)
خونریزی پیششبکیهای (خونریزی زیر زجاجیهای)
خونریزی زیر شبکیه
در سراسر شبکیه، عمدتاً در قطب خلفی، به صورت دوطرفه، خونریزیهای لکهای، گرد یا بیضی شکل با اندازههای مختلف پراکنده میشوند. عمق خونریزی نیز متفاوت است؛ بیشتر در داخل شبکیه، اما گاهی خونریزی زیر شبکیه یا پیششبکیه نیز دیده میشود.
لکه راث (Roth spot) یک لکه خونریزی با مرکز سفید است که تصور میشود در مرکز خونریزی در لایه داخلی شبکیه، تجمع گلبولهای سفید یا توده فیبرین تشکیل شده باشد.
کاهش اکسیژنرسانی به بافت شبکیه به دلیل کمخونی باعث تخریب دیواره عروق میشود. گلبولهای قرمز مسئول حمل اکسیژن هستند و در کمخونی این توانایی کاهش مییابد.
در بیماریهایی مانند لوسمی و آنمی آپلاستیک، علاوه بر کمخونی، کاهش پلاکت نیز تمایل به خونریزی را به طور قابل توجهی تشدید میکند. از آنجا که مکانیسم هموستاز طبیعی عمل نمیکند، حتی آسیب جزئی به دیواره عروق نیز میتواند منجر به خونریزی شود.
رابطه مشخصی بین شدت کمخونی و بروز تغییرات فوندوس وجود دارد. در تحلیل Venkatesh و همکاران، Hb < 8.95 g/dL به عنوان آستانه پیشبینی رتینوپاتی کمخونی با حساسیت 85.8% و ویژگی 68.9% تعیین شده است 3. همچنین در مطالعه Carraro و همکاران، با Hb < 8 g/dL فراوانی تغییرات فوندوس به طور قابل توجهی افزایش یافت و در موارد شدید با کمخونی و ترومبوسیتوپنی همزمان (پلاکت < 50×10⁹/L)، تقریباً در همه موارد خونریزی شبکیه مشاهده شد 1. به عبارت دیگر، در کمخونی خفیف، تغییرات فوندوس به ندرت ظاهر میشود، اما در کمخونی شدید یا موارد همراه با ترومبوسیتوپنی، خونریزی با فراوانی بالا رخ میدهد.
مرکز سفید لکه Roth، بر اساس مطالعات بافتشناسی اخیر، تجمع فیبرین، پلاکتها و سلولهای التهابی است 45. اگرچه در گذشته تصور میشد که ناشی از آمبولی باکتریایی یا تجمع لکوسیتها است، اما اکنون مشخص شده که این یافته اختصاصی اندوکاردیت عفونی نیست و در انواع اختلالات میکروواسکولار مانند کمخونی، لوسمی، دیابت و لوپوس اریتماتوز سیستمیک به عنوان یک یافته غیراختصاصی دیده میشود 4. در کمخونی و لوسمی، تصور میشود که در محل پارگی اندوتلیوم مویرگی، تجمع پلاکتها و فیبرین منجر به تشکیل مرکز سفید میشود.
آنمی آپلاستیک یک بیماری خونی شدید است که در آن عملکرد خونسازی مغز استخوان کاهش مییابد. خونریزی شبکیه در این بیماری به دلیل ترکیبی از ترومبوسیتوپنی و کمخونی رخ میدهد.
نکات مدیریت فوندوس:
در بدخیمیهای خونی، علاوه بر خونریزی شبکیه، ممکن است نفوذ سلولهای توموری به داخل چشم نیز رخ دهد.
ویژگیهای رتینوپاتی لوسمی:
تشخیص افتراقی نفوذ داخل چشمی:
در مولتیپل میلوما و ماکروگلوبولینمی (بیماری والدنشتروم)، هیپرویسکوزیته خونی ناشی از پروتئین غیرطبیعی (پروتئین M) پاتوژنز اصلی است.
ویژگیهای رتینوپاتی هیپرویسکوزیته خونی:
همیشه باید در نظر داشت که رتینوپاتی آنمیک تظاهر چشمی یک بیماری خونی سیستمیک است. هماهنگی نزدیک با هماتولوژی و داخلی ضروری است.
با بهبود کمخونی، خونریزی شبکیه نیز به تدریج برطرف میشود. برطرف شدن ممکن است چند ماه طول بکشد.
پیشفرض بهبود کمخونی است، اما پس از بهبود، خونریزی شبکیه طی چند ماه به تدریج برطرف میشود. خونریزیهای کوچک اغلب زودتر برطرف میشوند، اما خونریزیهای بزرگ و پیششبکیهای زمان بیشتری نیاز دارند. اگر خونریزی ماکولا به ناحیه فووئال گسترش یافته باشد، حتی پس از برطرف شدن خونریزی، ممکن است بینایی به طور کامل بهبود نیابد. بررسی منظم فوندوس برای پیگیری روند برطرف شدن خونریزی مهم است.
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x
Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089
